膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像診斷

1、1,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅(jiān),2,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像檢查技術(shù),X線攝片CT平掃、三維重建MR平掃,3,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷MRI檢查的優(yōu)點(diǎn),軟組織分辨率高。能做任意切面，有利于病變范圍的顯示能顯示關(guān)節(jié)軟骨、纖維軟骨等。顯示肌肉、肌腱、韌帶損傷、出血。顯示骨折、骨挫傷、軟組織、骨髓水腫。,4,正常膝關(guān)節(jié),,,,,,,肌腱,纖維軟骨,骨皮質(zhì),骨髓脂肪,關(guān)節(jié)軟骨,肌肉,5,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,半月板損傷

2、韌帶損傷肌腱、肌肉損傷關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)囊積血骨折與脫位,6,半月板,內(nèi)側(cè)半月板：位于股骨與脛骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面間，呈C形，前端窄后份寬，外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相連。,外側(cè)半月板：位于股骨與脛骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面之間，較小，呈O形，外緣亦與關(guān)節(jié)囊相連。前后角等寬。,7,,,8,,,9,,,10,半月板損傷的分級(jí),0級(jí)：正常半月板，均勻的低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則I級(jí)：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性信號(hào)增高影，病理表現(xiàn)為早期的半月板粘液樣變性I

3、I級(jí)：半月板內(nèi)線性信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣，是I級(jí)信號(hào)改變的繼續(xù)，范圍更廣III級(jí)：半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面，代表半月板的撕裂IV級(jí)：半月板破碎成多塊并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位,11,,1度半月板退行性變：屬非關(guān)節(jié)面損傷，退行性變局限于半月板實(shí)質(zhì)內(nèi)，在MR上呈局灶性高信號(hào)。為早期粘液變性，即透明樣變性，多見于無癥狀的兒童與青年患者。,12,,2度半月板退行性變，在MR上異常高信號(hào)從關(guān)節(jié)囊周圍向內(nèi)延

4、伸，但未達(dá)半月板尖端，沿水平方向走行，為廣泛粘液變性。,13,半月板損傷的分度,3度半月板退行性變，MR顯示半月板內(nèi)的異常高信號(hào)至少延伸至一端關(guān)節(jié)面上，半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔，5-8％可見明顯的撕裂。,14,內(nèi)側(cè)半月板撕裂,MRI能清晰顯示正常半月板或半月板損傷程度和范圍,15,半月板撕裂的分類,水平撕裂：比較少見，高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣垂直撕裂：其高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)垂直斜行撕裂：最常見類

5、型，高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)成一定的角度縱行撕裂：高信號(hào)的方向與半月板長軸方向平行放射狀撕裂：高信號(hào)的方向與半月板的長軸方向垂直，好發(fā)于外側(cè)半月板的內(nèi)1／3部,16,,,17,Meniscus Tears,18,,19,斜行撕裂,斜行撕裂：是最常見的類型，高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)成一定的角度。,20,垂直撕裂： 其高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)垂直,垂直撕裂,21,桶柄狀撕裂,為縱行撕裂的一個(gè)特殊類型。半月板縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位

6、類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為桶。多見于內(nèi)側(cè)半月板。半月板的寬度減小，同時(shí)可見半月板內(nèi)移矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截?cái)?，信?hào)有或無增高矢狀面上 “雙前交叉韌帶征”或“雙后交叉韌帶征”。冠狀面在髁間窩內(nèi)有低信號(hào)的半月板組織位于交叉韌帶旁。,22,23,,24,,,25,,26,,,27,,,28,盤狀半月板,是遺傳增大的半月板，外側(cè)盤狀半月板較常見，往往雙側(cè)，出現(xiàn)癥狀多為青少年。盤狀半月板易于撕裂。矢狀面：連續(xù)三個(gè)層

7、面均呈雙凹鏡樣表現(xiàn)冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。板/脛比率：51%-75%--小盤狀半月板 大于75%--大盤狀半月板,29,盤狀半月板,30,盤狀半月板并撕裂,,31,半月板囊腫,與半月板撕裂有關(guān)，多為退行性變；當(dāng)滑液壓入撕裂處，擠入半月板關(guān)節(jié)囊邊緣，形成囊腫。多見于外側(cè)半月板，為長T1長T2異常信號(hào)灶。單房或多房狀改變。半月板內(nèi)或囊緣囊性病變多

8、伴有半月板水平撕裂。與半月板之間偶可見線樣連接，囊腫尖端指向半月板。鄰近的半月板多呈水平撕裂。,32,,33,,,34,,,35,韌帶,關(guān)節(jié)軟骨,內(nèi)側(cè)副韌帶,后交叉韌帶,半月板,前交叉韌帶,外側(cè)副韌帶,36,正常前、后交叉韌帶MRI表現(xiàn),前交叉韌帶：呈中等信號(hào)，完整的前交叉韌帶具有平行的外緣，在股骨與脛骨固著處可見清晰的纖維條紋。后交叉韌帶：在矢狀面上呈環(huán)弓向后，軸面上呈環(huán)狀，無論在T1WI或T2WI上均呈低信號(hào)。顯示交叉韌帶的

9、最好角度是外旋15度。,37,膝關(guān)節(jié)的解剖,前交叉韌帶（ACL）起自脛骨髁間隆起的前方，斜向后上外方，附于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面。較后交叉韌帶略薄，由兩束固定纖維構(gòu)成。限制脛骨前移。,38,,39,,后交叉韌帶（PCL）起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上內(nèi)方，附于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面。限制脛骨后移。,40,41,膝關(guān)節(jié)的解剖,腓側(cè)副韌帶：從股骨外上髁延伸至腓骨小頭股二頭肌腱附著處。脛側(cè)副韌帶：從股骨內(nèi)上髁延伸至脛骨內(nèi)側(cè)髁。,42,,

10、膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷性撕裂常位于周邊部分退行性變性常位于中央部分,43,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,劇烈外翻和半外旋：可發(fā)生ACL和MCL同時(shí)損傷，外側(cè)半月板和脛股骨受擠壓導(dǎo)致骨挫傷和半月板撕裂；內(nèi)翻、內(nèi)旋和脛骨后移的作用：可發(fā)生PCL、LCL、囊韌帶撕裂，并可伴內(nèi)側(cè)半月板撕裂和脛股骨挫傷,44,前交叉韌帶完全撕裂－MRI,直接征象：連續(xù)性中斷韌帶增粗 信號(hào)增高,間接征象PCL曲度異常脛骨前移股骨髁和脛

11、骨平臺(tái)的骨挫傷半月板及側(cè)副韌帶撕裂等,45,前交叉韌帶損傷,46,前交叉韌帶損傷,冠狀面和矢位面MRI上見不到正常的交叉韌帶影，代之以交叉韌帶中斷、增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性T2WI高信號(hào)影。,韌帶損傷MRI能準(zhǔn)確顯示，是其它影像方法無法替代的,47,,48,前交叉韌帶撕裂,見短T1高信號(hào)，纖維帶缺損或平行的外緣斷裂，多位于股骨髁附著點(diǎn)外側(cè)。在T2加權(quán)像上韌帶撕裂處的水腫呈高信號(hào)，前交叉韌帶后彎、松弛。完全

12、斷裂者在矢狀與冠狀面上均看不到前交叉韌帶，廣泛性關(guān)節(jié)積液積血。,49,,脛骨外側(cè)平臺(tái)后緣有骨軟骨挫傷，高度懷疑ACL損傷,50,,,51,,,52,,,53,,,54,,,55,后交叉韌帶撕裂的MRI表現(xiàn),韌帶連續(xù)性部分或完全中斷部分撕裂：局部信號(hào)增高、韌帶邊緣毛糙、松弛完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀可伴隨半月板的變性或撕裂股骨髁和脛骨平臺(tái)的骨挫傷或骨折較常見,56,韌帶損傷MRI能準(zhǔn)確顯示，是其它影像方法無法替代

13、的,后交叉韌帶損傷,57,,,58,后交叉韌帶損傷,59,,后交叉韌帶撕裂,60,后交叉韌帶撕裂,正常解剖位置上見不到韌帶影、韌帶不規(guī)則呈波浪狀外形、韌帶內(nèi)高信號(hào)和正常韌帶輪廓分裂?？刹⒚劰呛缶夗g帶附著處骨質(zhì)撕脫。,61,內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂,膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下，外展力的作用通常位于股骨髁的附著處，其次位于中段，發(fā)生在脛骨附著處則很少見?？砂槟翼g帶、內(nèi)側(cè)半月板和ACL聯(lián)合撕裂MRI：冠狀面顯像佳，韌帶信號(hào)和形態(tài)改變,62,側(cè)副韌帶損傷或

14、斷裂,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多見，外側(cè)副韌帶損傷少見。,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,63,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,,64,內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷,65,髕韌帶損傷,,66,,67,關(guān)節(jié)軟骨,系透明軟骨，厚約2mm，為關(guān)節(jié)內(nèi)承重結(jié)構(gòu)，覆蓋在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其邊緣規(guī)則、光滑。覆蓋在髕骨的關(guān)節(jié)軟骨較厚，其厚度可達(dá)7mm。,68,關(guān)節(jié)軟骨,69,關(guān)節(jié)軟骨損傷,,70,,71,膝關(guān)節(jié)的正常解剖,膝關(guān)節(jié)外周肌肉結(jié)構(gòu)前方肌肉群：股四頭肌內(nèi)側(cè)群：半膜肌、內(nèi)側(cè)腓腸肌、股薄肌、縫匠

15、肌、半腱肌腱外側(cè)群：外側(cè)腓長肌、腘肌、跖肌、股二頭肌及肌腱、髂脛束。主要神經(jīng)血管：腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。,72,半膜肌,腘肌,股四頭肌腱,比目魚肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,半腱肌,73,股內(nèi)側(cè)肌,髂脛束,股外側(cè)肌,縫匠肌,74,股四頭肌肌腱損傷,75,腘肌腱損傷,76,腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭挫傷,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉挫傷,77,關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊：薄而松弛，附于各關(guān)節(jié)面的周緣。關(guān)節(jié)囊前壁不完整，由附著于股四頭肌腱的髕骨和髕韌帶填補(bǔ)，周圍被髕韌帶

16、、腓側(cè)副韌帶、脛側(cè)副韌帶和腘韌帶所加固。外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層?；ぃ宏P(guān)節(jié)囊的滑膜層寬闊，除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外，覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)。髕上囊：滑膜在髕骨上緣向上突出于股四頭肌腱的深面，達(dá)5CM左右，形成髕上囊。,78,關(guān)節(jié)囊積血,79,膝關(guān)節(jié)骨折、骨挫傷與脫位,構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的諸骨質(zhì)均可發(fā)生外傷性骨挫傷和骨折。MRI可以很好顯示這些病理改變，尤其對(duì)骨挫傷的發(fā)現(xiàn)較其它影像方法敏感。同時(shí)，可發(fā)現(xiàn)合并的半月板和韌帶撕裂。,80,,81,,