5八綱辯證

1、辨 證山東中醫(yī)藥大學(xué)王明三 2006 .11.22,中醫(yī)診斷學(xué)－中篇,第五章　八 綱 辨 證,表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八綱，是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，并且較為突出地反映了中醫(yī)學(xué)的辯證法思想。因此，學(xué)習(xí)和掌握八綱辨證，對整個辨證體系的學(xué)習(xí)和運用具有指導(dǎo)性意義。,【教學(xué)要求】,1．掌握八綱證候的概念、一般證候表現(xiàn)及臨床類型。2．熟悉八綱之間的相兼、錯雜、真假、轉(zhuǎn)化關(guān)系。熟悉八綱辨證的意義。3．了解八綱辨證的發(fā)展情況。

2、4．初步學(xué)會對臨床病例進行八綱辨證。,第五章　八 綱 辨 證,第一節(jié)　八綱辨證的概念與源流,一、八綱辨證概念八綱，是表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)。醫(yī)生通過對四診所獲得的各種病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病變位置的淺深，病情性質(zhì)的寒熱，邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽，稱為八綱辨證。,第五章　八 綱 辨 證,二、八綱辨證源流（一）,《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“察色按脈，先別陰陽。” 張仲景：三陽病

3、多屬于熱證、實證，概括為陽證；三陰病多屬于寒證、虛證，概括為陰證。明清王執(zhí)中《東垣先生傷寒正脈·卷一》說：“治病八字，虛、實、陰、陽、表、里、寒、熱。”,第五章　八 綱 辨 證,二、八綱辨證源流（二）,近人祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中說：“所謂‘八綱’者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也?！边@是“八綱”名稱的正式提出?！吨嗅t(yī)學(xué)概論》一書將八綱的內(nèi)容編寫入內(nèi)，使八綱的內(nèi)容更加普及和推廣。第二版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中，正式將八綱列為專

4、章進行討論，于是八綱辨證的內(nèi)容得以在全國普及。,第五章　八 綱 辨 證,第二節(jié)　八綱辨證的基本內(nèi)容,表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證，是四對既互相對立而又互有聯(lián)系的八個方面證候。其實八綱并不是完整而具體的證，只是對病情的大體分類而已。,第五章　八 綱 辨 證,一、表里辨證,表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)。 一般而論，身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)相對為外，臟腑、骨髓相對為內(nèi)。 任何疾病的辨證，都應(yīng)分辨病位的表里，而對于外感病

5、來說，其意義則尤為重要。表里辨證辨識病情的輕重淺深及病機變化的趨勢，從而掌握疾病的演變規(guī)律，取得診療的主動權(quán)。,第五章　八 綱 辨 證,（一）表證,基本概念：指外感六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體，正氣（衛(wèi)氣）抗邪所表現(xiàn)的證候。表證主要見于外感疾病初期階段。表證一般具有起病急，病情較輕，病程較短，有感受外邪的因素可查等特點。,第五章　八 綱 辨 證,臨床表現(xiàn),發(fā)熱惡寒(或惡風(fēng))、頭身痛、舌苔薄白，脈浮。兼見鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽

6、，有汗或無汗等癥,第五章　八 綱 辨 證,證候分析,六淫邪氣客于皮毛肌表，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)，郁而發(fā)熱。衛(wèi)氣受遏，肌表不能得到正常的溫煦，故出現(xiàn)惡風(fēng)寒的癥狀。邪氣郁滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢，以致頭身疼痛。外邪襲表，正氣奮起抗邪，脈氣鼓動于外，故脈浮。舌象無明顯變化，是邪未入里。肺主皮毛，鼻為肺竅，肺失宣肅，出現(xiàn)鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛，咳嗽等癥狀 。,,第五章　八 綱 辨 證,證候類型,表寒證以感受寒邪為主，故又稱傷寒證。特點是惡寒重，

7、微發(fā)熱，無汗，頭身痛，苔薄白而潤，脈浮緊。其機理是寒邪襲表，衛(wèi)陽被遏，因其無汗故稱傷寒表實證。,證候類型,傷風(fēng)表證以感受風(fēng)邪為主，又稱太陽中風(fēng)證。其特點是惡風(fēng)，微發(fā)熱，汗出，脈浮緩。機理是風(fēng)邪襲表，衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守，營衛(wèi)失和故汗出；這與傷寒證的無汗表實相對而言，故又稱中風(fēng)表虛證。此外，肺氣不足，衛(wèi)表不固，致自汗、畏風(fēng)、易患感冒，也稱“表虛”，屬內(nèi)傷病范疇，與表證無關(guān)。,證候類型,表熱證是感受溫?zé)幔L(fēng)熱）之邪，又稱外感風(fēng)熱證，在

8、溫病學(xué)中屬衛(wèi)分證。特點是發(fā)熱重，微惡寒，口渴，咽痛，舌質(zhì)正?；蚣膺吷约t，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數(shù)。其機理是風(fēng)熱侵襲，營衛(wèi)失和；熱為陽邪，耗津傷液。,（二）里證,概念：泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。里證與表證相對而言，其概念非?；\統(tǒng)，范圍非常廣泛，可以說凡不是表證（及半表半里證）的特定證候，一般都可屬于里證的范疇，即所謂“非表即里”。,里證的成因,大致有三種情況：一是由外邪不解，內(nèi)傳入里侵犯臟腑所致；

9、二是外邪直接侵犯臟腑而成；三是情志內(nèi)傷，飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑，使臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂而出現(xiàn)的種種病證。,臨床表現(xiàn),里證的臨床表現(xiàn)多種多樣，一般很難說哪幾個癥狀就是里證的代表癥狀。本章的寒熱虛實辨證以及后面的氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等辨證部分均屬里證的范疇。,附：半表半里證,概念：半表半里證在六經(jīng)辨證中稱為少陽病證。外邪由表內(nèi)傳，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之間，稱為半表半里證。,臨床表現(xiàn),寒熱往來，胸脅苦

10、滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦。機理：病在半表半里，正邪交爭，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，寒熱交替而作。膽經(jīng)脈循行兩脅，經(jīng)氣不暢，故見胸脅苦滿。胃氣失和，故神情默默，不欲飲食。熱郁則心煩，胃氣上逆則喜嘔。膽熱傷津上灼，故口苦咽干，頭目昏眩。肝膽氣郁，失于柔和，故脈弦。,（三）表里證鑒別要點,辨別表證和里證，主要是審察寒熱癥狀、內(nèi)臟證候是否突出、舌象、脈象等變化。此外，辨表里證尚應(yīng)參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長短等

11、。,二、寒熱辨證,寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。寒證與熱證反映機體陰陽的偏盛與偏衰，陰盛或陽虛的表現(xiàn)為寒證；陽盛或陰虛的表現(xiàn)為熱證。 寒熱辨證，不能孤立地根據(jù)個別癥狀作判斷，而是對各種癥狀、體征的概括。具體的說，熱證是指一組有熱象的癥狀和體征；寒證是指一組有寒象的癥狀和體征。,（一）寒證,基本概念:指感受寒邪，或陰盛陽虛，導(dǎo)致機體機能活動衰退所表現(xiàn)的具有冷、涼特點的證候。病因：多因外感陰寒邪氣，或因內(nèi)傷久病，陽氣耗傷，或過服生冷寒涼

12、，陰寒內(nèi)盛所致。分類：寒證包括表寒、里寒、虛寒、實寒等。,（一）寒證,臨床表現(xiàn)：各類寒證證候表現(xiàn)不盡一致，但常見的有：惡寒喜暖，面色晃白，肢冷踡臥，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊等。,證候分析,陽氣不足或外邪所傷，不能發(fā)揮其溫煦形體的作用，故見形寒肢冷，踡臥，面色晃白陰寒內(nèi)盛，津液不傷，故口淡不渴陽虛不能溫化水液，以致痰、涎、涕、尿等分泌物，排泄物皆為澄澈清冷寒邪傷脾，或脾陽久虛，則運化失

13、司而見大便稀溏陽虛不化，寒濕內(nèi)生，則舌淡苔白而潤滑陽氣虛弱，鼓動血脈運行之力不足，故脈遲寒主收引，受寒則脈道收縮而拘急，故緊脈,（二）熱證,基本概念：指感受熱邪，或陽盛陰虛，導(dǎo)致機體機能活動亢進所表現(xiàn)的具有溫、熱特點的證候。病因：多因外感火熱之邪，或寒邪化熱入里；或因七情過激，郁而化熱；或飲食不節(jié)，積蓄為熱；或房室勞傷，劫奪陰精，陰虛陽亢所致。分類：熱證包括表熱、里熱、虛熱、實熱等。,（二）熱證,臨床表現(xiàn)：各類熱證的證候表現(xiàn)不

14、盡一致，但常見的有：惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩燥不寧，痰、涕黃稠，吐血衄血，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。,證候分析,陽熱偏盛，則惡熱喜冷大熱傷陰，津液被耗，故小便短赤；津傷則須引水自救，所以口渴冷飲火性上炎，面紅目赤。熱擾心神，煩躁不寧津液被陽熱煎熬，則痰、涕等分泌物黃稠火熱灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則吐血衄血腸熱津虧，傳導(dǎo)失司，勢必大便燥結(jié)。舌紅苔黃為熱征，舌干少津為傷陰陽熱亢盛，加速血行，故見數(shù)脈,（三

15、）寒熱證鑒別要點,寒證與熱證，是機體陰陽盛衰的反映，是疾病性質(zhì)的主要體現(xiàn)，故應(yīng)對疾病的全部表現(xiàn)進行綜合觀察，尤其是惡寒發(fā)熱及對寒熱的喜惡，口渴與否，面色的赤白，四肢的溫涼，二便、舌象、脈象等是辨別寒證與熱證的重要依據(jù)。,寒證與熱證鑒別表,三、虛實辨證,虛實是辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)，即虛與實主要是反映病變過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。實主要指邪氣盛實，虛主要指正氣不足。,基本概念：人體正氣虛弱、不足所產(chǎn)生的證候。虛證反映人體正氣虛弱

16、、不足而邪氣并不明顯。病因：由先天稟賦不足所導(dǎo)致，或是由后天失調(diào)和疾病耗損所產(chǎn)生。,（一）虛證,臨床表現(xiàn),以陽虛證和陰虛證為例加以說明。陽虛證：畏寒，四肢不溫，口淡不渴，或渴喜熱飲，可有自汗，小便清長，大便溏薄，面色淡白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。陰虛證：潮熱盜汗，形體消瘦，口燥咽干，顴紅，五心煩熱，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少津少苔，脈細數(shù)。,證候分析,病機主要表現(xiàn)在傷陰及傷陽兩個方面。傷陽者，由于陽失溫運與固攝的功能，所以見面色

17、淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸氣短，大便溏薄，小便清長等表現(xiàn)，陽虛則陰寒盛，故舌胖嫩，脈虛沉遲。傷陰者，由于陰不制陽，失于滋養(yǎng)，故見潮熱盜汗，手足心熱，心煩，顴紅等癥，陰虛則陽偏亢，故舌干紅少苔，脈細數(shù)。,（二）實證,基本概念：人體感受外邪，或陰陽氣血失調(diào)，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積所形成的證候。其病因病機主要可概括為兩個方面：一是風(fēng)寒暑濕燥火、疫癘等邪氣侵犯人體，正氣奮起抗邪，故病勢較為亢奮、急迫。二是內(nèi)臟失調(diào)，氣機阻滯，以及形成痰飲

18、、水濕、瘀血、宿食等，有形病理產(chǎn)物停積于體內(nèi)。,臨床表現(xiàn),因為病情復(fù)雜，難以全面概括，舉例： 身發(fā)高熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩，脈實有力。,證候分析,邪氣過盛，正氣與之抗爭，陽熱亢盛，故發(fā)熱。實邪擾心，或蒙蔽心神，故煩躁甚至神昏譫語。肺失宣降則喘息氣粗，痰盛者見痰聲漉漉。邪積腸胃，腑氣不通，大便秘結(jié)，腹脹滿痛拒按邪正相爭，搏擊于血脈，故脈實有力。濕濁

19、蒸騰，故舌苔多見厚膩。,（三）虛實證鑒別要點,鑒別虛實，必須四診合參。 一般說來，虛證多身體虛弱，實證多身體壯實。虛證者聲息低微，實證者聲高息粗。久病多虛，暴病多實。脈象無力為虛；脈象有力為實。,虛證與實證鑒別表,（一）陰陽是類證的綱領(lǐng),由于陰、陽分別代表事物相互對立的兩個方面，故從臨床表現(xiàn)到臨床證候，都可用陰陽來劃分。根據(jù)陰陽學(xué)說，臨床上凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實證，多為陽證。凡見抑制、沉

20、靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證，多為陰證。,四、陰陽辨證,（二）陰陽有具體的辨證內(nèi)容,陰陽不僅是抽象的哲學(xué)概念，而且已經(jīng)有了許多具體的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，如陽氣、陰液、心陰、脾陽等，都是有實際內(nèi)容的概念，所以陰陽辨證又包含有具體的辨證內(nèi)容，主要有陽虛證、陰虛證、陰盛證、陽盛證，以及亡陽證、亡陰證等。陰盛證實際是指實寒證，陽盛證實際是指實熱證。陽虛證即虛寒證，陰虛證即虛熱證。,1．陰盛證（實寒證）,基本概念：指寒邪（陰邪）侵襲人體而致的證

21、候。臨床表現(xiàn)：惡寒肢冷，面色蒼白，腹痛拒按，腸鳴腹瀉，或痰鳴喘促，口淡不渴，小便清長，舌苔白厚膩，脈遲或緊而有力。,1．陰盛證（實寒證）,證候分析： 寒邪客于體內(nèi)，阻遏陽氣，則惡寒肢冷；陰寒凝滯，經(jīng)脈不通，不通則痛，故見腹痛拒按；寒凝血脈，則面色蒼白；寒邪困擾中陽，運化失職，故腸鳴腹瀉。若寒邪客肺，則痰鳴喘促。口淡不渴，小便清長，舌苔白厚膩，皆為陰寒之征。脈遲或緊，是寒凝血行遲滯的現(xiàn)象。,2．陽盛證（實熱證）,基本概念：指陽熱之邪侵襲

22、人體，或氣郁化火所致的證候。臨床表現(xiàn)：壯熱喜冷，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁或神昏譫語，腹脹滿痛拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅黃苔而干，脈洪滑數(shù)實。,2．陽盛證（實熱證）,證候分析：熱邪內(nèi)盛，故壯熱喜涼；火熱上炎，則面紅目赤；熱擾心神，輕則煩躁，重則神昏譫語；熱結(jié)腸胃則腹脹滿痛拒按，大便秘結(jié)；熱傷津液，則小便短赤，口渴飲冷，引水自救；舌紅苔黃熱邪之征，舌干為津液受傷；熱為陽邪，鼓動血脈，所以脈象洪滑數(shù)實。,3．亡陽證,概念：陽氣極度衰微而

23、表現(xiàn)出陽氣欲脫的危重證候。臨床表現(xiàn)：突然冷汗淋漓、汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕。證候分析：亡陽可因陽氣由虛而衰進一步發(fā)展，或因陰寒之邪極盛而致陽氣暴傷，還可因大汗、失血等陰血消亡而陽隨陰脫，或劇毒、嚴重外傷、瘀阻心脈等所致。由于陽氣極度衰微而欲脫散，失卻溫煦、固攝、推動之能，故見冷汗、肢厥、面色蒼白、神情淡漠、息弱、脈微等垂危病狀。由于陰陽互根，故陽氣衰微欲脫，亦可使陰液消亡。,4

24、．亡陰證,基本概念：指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而欲竭所表現(xiàn)出的危重證候。臨床表現(xiàn)：以汗熱如油、味咸而粘，身灼肢溫，虛煩躁擾，惡熱，口渴欲飲，小便極少，面色赤，唇舌干燥，脈細數(shù)疾等為證候特點。證候分析：亡陰可以是在病久而陰液虧虛基礎(chǔ)上的進一步發(fā)展，也可因壯熱不退、大吐大瀉、大汗不止、嚴重?zé)齻玛幰罕┦Ф?。由于陰液欲絕，或仍有火熱陽邪內(nèi)熾，故見汗出如油，脈細數(shù)疾，身灼煩渴，面赤唇焦等一派陰竭而陽熱亢盛的證候。亡陰若救治不及，勢必陽

25、氣亦隨之而衰亡。,亡陽證與亡陰證鑒別表,第三節(jié)　八綱證候間的關(guān)系,八綱證候間的相互關(guān)系，主要可歸納為證候相兼、證候轉(zhuǎn)化、證候真假三個方面。,一、證候相兼,證候相兼是疾病某一階段的證候，不僅表現(xiàn)為病變部位既有表又有里，而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實相互交錯，表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，臨床辨證應(yīng)對其進行綜合考察。,(一) 表里同病,表證和里證在同一時期出現(xiàn)，稱表里同病。出現(xiàn)的原因有兩類：一類是外感病，由表證發(fā)展至兼見里證；或外感病未愈，

26、復(fù)傷于飲食勞倦等。一類是內(nèi)傷病未愈而又感外邪。表里同病時，往往出現(xiàn)虛、實、寒、熱等各種情況。,（二）寒熱錯雜,寒熱錯雜可分為表里與上下兩部分。表里的寒熱錯雜表現(xiàn)為表寒里熱及表熱里寒，詳見表里同病。上下的寒熱錯雜表現(xiàn)為上熱下寒及上寒下熱。,（三）虛實夾雜,由虛證中夾有實證，或?qū)嵶C中夾有虛證，以及虛實并見的，都是虛實夾雜證。例如表虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等。,實證夾虛，虛證夾實，虛實并重,實證夾虛：常發(fā)生于實證過程中正氣受

27、損的患者，亦可見于原來體虛而新感外邪病人。它的特點是以實邪為主，正虛為次。虛證夾實：多見于實證深重，拖延日久，正氣大傷，余邪未盡；亦可見于素體大虛，復(fù)感邪氣的患者。特點是以正虛為主，實邪為次。虛實并重：多見于：一是原為嚴重的實證，遷延時日，正氣大傷，而實邪未減者。二是原來正氣甚弱，又感受較重邪氣的病人。其特點是正虛與邪實均十分明顯，病情比較沉重。,二、證候轉(zhuǎn)化,八綱中相互對立的證候之間，在一定條件下發(fā)生相互轉(zhuǎn)化。證候轉(zhuǎn)化，大多是指

28、一種證候轉(zhuǎn)化為對立的另一種證候，本質(zhì)與現(xiàn)象均已變換，因此它與證候的相兼錯雜、真假等概念皆不相同。但在證候轉(zhuǎn)化這種質(zhì)變之前，往往有一個量變的過程，因而在真正的轉(zhuǎn)化之先，又可以呈現(xiàn)出相兼夾雜的情況。,(一) 表里出入,疾病在發(fā)展過程中，由于正邪相爭表證不解，可以內(nèi)傳而變成里證，稱為表邪入里；某些里證，其病邪可以從里透達向外，稱為里邪出表。掌握病勢的表里出入變化，對于預(yù)測疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，及時改變治法，及時截斷、扭轉(zhuǎn)病勢，或因勢利導(dǎo)，均具有重

29、要意義。,表邪入里：,是指先有表證，而后出現(xiàn)里證，表證隨之消失，即表證轉(zhuǎn)化為里證，病機為外邪入里，例如外感風(fēng)熱之邪，形成表熱證，若表邪不解，向里深入形而成里熱證。表證入里一般見于外感病的初、中期階段。,里邪出表：,是指在里之病邪，有向外透達之勢，是邪有出路，病情好轉(zhuǎn)。如麻疹患兒，見發(fā)熱、喘咳、煩躁，若邪毒外透，則疹出而煩熱喘咳亦除；外感溫?zé)岵≈?，高熱煩渴之里熱證，隨汗出而熱退身涼；熱入營血者，隨斑疹的出現(xiàn)而身熱、譫語、煩躁等減輕。,(二

30、) 寒熱轉(zhuǎn)化,寒證與熱證，有著本質(zhì)的區(qū)別，但在一定的條件下，寒證可以化熱，熱證可以轉(zhuǎn)寒。,寒證化熱：,原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失。常見于外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛，從陽化熱，變成熱證；或是寒濕之邪內(nèi)郁，郁久化熱；或因使用溫燥之品太過，亦可使寒證轉(zhuǎn)化為熱證。如寒濕痹病，初為關(guān)節(jié)冷痛、重著、麻木，病程日久，或溫燥太過，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發(fā)，痰白稀薄，久之見舌紅苔黃、痰黃而稠等，均是寒證轉(zhuǎn)化為熱證的表現(xiàn)。,熱

31、證轉(zhuǎn)寒：,是指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失的病變。常見于邪熱毒氣嚴重的情況下，或因失治、誤治，以致邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機能衰敗，陽氣散失，故而轉(zhuǎn)化為虛寒證，甚至表現(xiàn)為亡陽的證候。,熱證轉(zhuǎn)寒：,寒證與熱證的相互轉(zhuǎn)化，是由邪正力量的對比所決定，其關(guān)鍵又在機體陽氣的盛衰。寒證轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚強，陽氣較為旺盛，邪氣才會從陽化熱，提示人體正氣尚能抗御邪氣；熱證轉(zhuǎn)化為寒證，是邪氣衰而正氣不支，提示正不勝邪，病情險惡。,(

32、三) 虛實轉(zhuǎn)化,在疾病發(fā)展過程中，由于正邪力量對比的變化，實證可以轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C，虛證亦可轉(zhuǎn)化為實證。實證轉(zhuǎn)虛臨床常見，基本上是病情轉(zhuǎn)變的一般規(guī)律；虛證轉(zhuǎn)實臨床少見，實際上常常是因虛而致實，形成虛實夾雜證。,實證轉(zhuǎn)虛：,病情原為實證，由于失治、誤治，或病程遷延，邪氣漸卻，而正氣已傷，漸由實證變成虛證。,虛證轉(zhuǎn)實：,病情本為虛證，由于積極的治療、休養(yǎng)、鍛煉等，正氣逐漸來復(fù)，與邪氣相爭，以祛邪外出，故表現(xiàn)為屬實的證候。如腹痛加劇，或出現(xiàn)發(fā)熱汗出

33、，或咳吐痰涎等，此時雖然癥狀反映較為明顯，但為正氣奮起欲驅(qū)邪外出，故脈象較前有力，于病情有利。,虛證轉(zhuǎn)實：,若本為虛證，由于正氣不足，氣化失常，以致病理產(chǎn)物停積體內(nèi)，而表現(xiàn)某些實的證候者，屬于因虛致實。另一種情況是，患者素有虛證，新感外邪，或傷食、外傷等，以致當前病情表現(xiàn)以實為主，虛證暫時不夠明顯，辨證診斷為實證。這雖然不是直接由虛證轉(zhuǎn)化為實證，但從虛實證候之間的關(guān)系來說，亦可視作是一種虛證轉(zhuǎn)實。,三、證候真假,某些疾病在病情危重階段

34、，可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的假象。必須認真辨別，才能去偽存真，抓住疾病的本質(zhì)，對病情作準確的判斷。,（一）寒熱真假,當疾病發(fā)展到寒極或熱極的時候，有時會出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的一些假象，如“寒極似熱”即為真寒假熱；“熱極似寒”即為“真熱假寒”。,1．真寒假熱,基本概念：指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。真寒假熱證實際是虛陽浮越證，亦有稱陰盛格陽證、戴陽證。陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮越于上或格越于外，即陰盛格陽、虛陽浮越的

35、“戴陽”、“格陽”。,1．真寒假熱,臨床表現(xiàn)：既有四肢厥冷，下利清谷、小便清長，舌淡苔白等寒象，又有面赤、身熱、口渴，脈大的熱象。面雖赤，僅顴紅如妝，時隱時現(xiàn)，與熱證之滿面通紅不同；身雖熱而反欲蓋衣被，或自感煩熱而胸腹必?zé)o灼熱，下肢必厥冷；口雖渴但不欲飲或不多飲或喜熱飲，與熱證之渴喜冷飲不同；脈雖浮大但按之必?zé)o力，與熱證之脈洪大有力不同。,2．真熱假寒,指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”證候。真熱假寒證常有熱深厥亦深的特點，故可稱

36、作熱極肢厥證，亦有稱陽盛格陰證。邪熱熾盛，陽氣郁閉于內(nèi)而不能外達，致四肢厥冷，且熱越盛肢厥越嚴重。,2．真熱假寒,臨床表現(xiàn)：高熱煩渴飲冷，口鼻氣熱，咽干口臭，甚則神昏譫語，小便短赤，大便燥結(jié)或熱痢下重，舌紅苔黃而干，脈數(shù)有力等一派熱象，但又會出現(xiàn)四肢厥冷、脈沉的寒象。雖肢冷而不惡寒、反惡熱，且胸腹必灼熱；脈雖沉但必數(shù)而有力，由此可以判斷肢冷、脈沉均為假寒。,3、真假寒熱辨別要點,（1）了解疾病發(fā)展全過程。（2）假象的出現(xiàn)，多在四肢，

37、皮膚和面色方面，而舌象、脈象等如實的反映了臟腑、氣血、津液等方面的情況，辨證時應(yīng)加注意。（3）假象經(jīng)不起分析，如假熱之面赤，是面色白而時有顴部淺紅，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身踡臥，欲得衣被。,（二）虛實真假,當病情發(fā)展到嚴重階段時，有時會出現(xiàn)假虛或假實的情況，即所謂“至虛有盛候”、“大實有羸狀”。,1．真虛假實,本質(zhì)為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象的證候，

38、即“至虛有盛候”。臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，以致阻閉不通，而見某些似實的假象。臨床表現(xiàn)：胸腹不堅硬而喜按、氣短、舌淡、脈象無力、病久體弱等為真虛的表現(xiàn)，而腹?jié)M、氣喘、二便閉澀等系因虛所致為假實。,1．真虛假實,例如，久病脾虛腹脹者，當虛到極點時，會出現(xiàn)脹滿拒食，胸悶氣逆，大便不暢等實證癥狀。腹脹時有減輕，或按之痛減，或按之軟，這與實脹之硬滿拒按不同。雖氣不舒必有氣短息弱；大便雖閉但腹部不硬，且脈必?zé)o力、舌體淡胖而苔不厚膩。是正氣虛

39、甚，氣機不運所致。,2．真實假虛,基本概念：指本質(zhì)多實證，反見某些虛羸現(xiàn)象的證候，即“大實有羸狀”。實邪內(nèi)阻，大積大聚，經(jīng)脈阻滯，氣血不暢，以致未得溫煦濡養(yǎng)，而見某些似虛的假象。臨床表現(xiàn)：聲高氣粗、胸腹硬滿拒按、脈搏按之有力等為真實的表現(xiàn)，神情默默、倦怠懶言、身體羸瘦、脈象沉細等并非真虛。,2．真實假虛,例如，雖默默不語，但語必聲高有力，不同于虛證之語聲低微、少氣懶言；雖靜臥少動，但動則有力，不似虛證之動而無力；雖泄瀉不實，但瀉后多感

40、腹部反舒，不似虛證之泄后更加神倦無力。機理是實邪壅盛，阻遏氣機、而外呈不足之象。,辨別虛實真假，應(yīng)注意下述幾點：,（1）脈象的有力無力，尤以沉取之象為真諦。（2）舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，舌苔的厚膩與否。（3）言語發(fā)聲的高亢與低怯。（4）病人體質(zhì)的強弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過如何。,第四節(jié)　八綱辨證的意義,八綱是對疾病過程中機體反應(yīng)狀態(tài)最一般的概括。八綱辨證有執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用，用于臨床各科、各種疾病的初步辨證，而其他

41、辨證分類方法則是八綱辨證的具體深化。八綱概念的確立，標志著中醫(yī)辯證邏輯思維的完善，它反映了邏輯思維的許多基本內(nèi)容，抓住了疾病中帶普遍性的主要矛盾。,病例一:,XXX,男，38歲，農(nóng)民 兩天前因食糖蘿卜過多，食后受寒，胃冷痛劇烈，不思飲食，胃脘脹痛拒按，喜熱敷，語聲低微，偶有呻嚀，舌苔白厚，根部略顯微黃，脈弦滑。進行八綱辨證。,病例二：,傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，多置不飲，異常大躁，門戶洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不泯，要求入井，醫(yī)

42、意治承氣急服。喻診其脈，洪大無倫，重按無力，乃曰：是謂陽虛內(nèi)脫，內(nèi)有真寒，外有假熱，觀其得水不遇咽，而不可與大黃、芒硝，天氣燥蒸，必有大雨，此證頃刻身大汗，不可救矣，以附子、干姜、、人參、甘草，煎成冷服，服后寒戰(zhàn)濈濈有聲，以重棉蓋被，縮手不敢應(yīng)診，陽微之狀如著，再與前劑，微汗熱退而安。,病案三：,傷寒九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，皆曰陰證。適材診之，六脈俱無，以手按腹，眉皺作楚，兩手護之，按其趺陽大而有力，乃知腹中燥