無網(wǎng)片腹壁重建

1、中華疝和腹壁外科雜志（電子版）!“#“年!月第$卷第#期%61#@AB綜述無網(wǎng)片腹壁重建李世寬BB手術(shù)后腹壁缺損是具有挑戰(zhàn)性的外科并發(fā)癥，常需要手術(shù)修復(fù)或重建來恢復(fù)腹壁的完整性。很多情況可造成腹壁缺損，包括外傷、手術(shù)、腹壁腫瘤切除、先天畸形和感染等。其中手術(shù)后腹壁切口疝是最常見的腹壁缺損，西方國家剖腹手術(shù)后的腹疝發(fā)生率接近#“C［#］。縫合修復(fù)曾是切口疝治療的唯一選擇，但手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)A“C［!］，因此，目前僅限于應(yīng)用于很小的（DA92

2、）缺損；而應(yīng)用網(wǎng)片無張力修補(bǔ)則通常被認(rèn)為是最佳選擇［E］。一項(xiàng)隨機(jī)對照的研究顯示，網(wǎng)片和縫合修補(bǔ)切口疝的復(fù)發(fā)率分別為!$C和$EC［$］；但經(jīng)過長期隨訪，兩種修補(bǔ)方式的#“年累計(jì)復(fù)發(fā)率分別升至E!C和FEC［A］；因此有作者甚至認(rèn)為，網(wǎng)片植入并非降低了切口疝的復(fù)發(fā)率，而是延長了復(fù)發(fā)的間隔時間［F］。目前，網(wǎng)片已廣泛應(yīng)用于腹疝（G(:3&(’）修補(bǔ)，對于切口疝，國內(nèi)很多外科醫(yī)師言必稱網(wǎng)片。實(shí)際上，并非所有腹疝、包括切口疝都必須應(yīng)用網(wǎng)片修補(bǔ)

3、。外科醫(yī)師需要清醒地認(rèn)識到網(wǎng)片修補(bǔ)的潛在風(fēng)險(xiǎn)、掌握不同材質(zhì)補(bǔ)片的特性和使用方法。盡管網(wǎng)片材質(zhì)不斷改善，但仍有造成感染、粘連和腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)［@，H］，因此，人們一直致力于研制最低異物反應(yīng)、最接近生理功能的生物相容性網(wǎng)片；不僅如此，大片的網(wǎng)片還可導(dǎo)致腹壁順應(yīng)性的下降［I］；網(wǎng)片還不宜永久地應(yīng)用于兒童和少年患者，因?yàn)榫W(wǎng)片只能攣縮而不能延伸，而這些患者軀體還要生長；另外，有生育希望的絕經(jīng)前婦女，也不適合網(wǎng)片修補(bǔ)［#“］；還有，多數(shù)網(wǎng)片不適用于腹部

4、污染性或感染性缺損，除非剖腹減壓后的臨時腹部關(guān)閉（J.%）。對于大多數(shù)腹壁切口疝的擇期手術(shù)，應(yīng)用網(wǎng)片修補(bǔ)是簡單易行、效果確切而無異議的。然而，有些小的切口疝，單純縫合修復(fù)后張力并不大；有些切口疝患者同時實(shí)施腹內(nèi)臟器的切除手術(shù)，由于腹腔內(nèi)容物的減少，單純縫合修復(fù)后張力也不大、甚至無張力；這時應(yīng)用網(wǎng)片增加風(fēng)險(xiǎn)是沒必要的；還有一種特殊情況，合并切口疝的孕婦，在剖腹產(chǎn)后可單純縫合修復(fù)或減少網(wǎng)片的用量，因?yàn)槿焉镒訉m起到了組織擴(kuò)張器的作用［##，#

5、!］。而復(fù)雜性腹壁缺損的處理卻是不簡單的。所謂復(fù)雜性腹壁缺損是指以前修復(fù)失敗的缺損，以及外傷、感染、放射性壞死或腫瘤切除后造成的缺損［#E］。毫無疑問，網(wǎng)片作為筋膜的替代物，在其修復(fù)中仍起著重要作用，然而，比起非復(fù)雜性腹壁缺損，網(wǎng)片修補(bǔ)后的感染、排異反應(yīng)的危險(xiǎn)性明顯增加；有些病例不僅肌肉和筋膜缺損，也存在皮膚缺損，單純網(wǎng)片修復(fù)仍無法解決問題。這些復(fù)雜性腹壁BB作者單位：!FF““EB青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診普外科通訊作者：李世寬，8K

6、2’3：L130L’0:&M1#@@A重建的理想目標(biāo)：應(yīng)用神經(jīng)支配和脈管供應(yīng)的組織，而不需要組織轉(zhuǎn)移。這種方法還重建了腹白線，腹壁整體上保持著滿意的強(qiáng)度。由于腹內(nèi)斜肌腱膜保持完整，支配腹直肌的神經(jīng)保持完整，一般不會發(fā)生半月線疝。這種技術(shù)的適應(yīng)證是顯而易見的，即中線切口且肌肉筋膜完整；這也提示外科醫(yī)師在損傷控制性剖腹手術(shù)和處理腹腔間室綜合征的病例時，應(yīng)采取中線切口，一旦需要腹腔開放和臨時關(guān)閉，減少內(nèi)臟脫出，也利于之后對這些“計(jì)劃性”腹疝實(shí)

7、施腹壁重建［!B］。近年來，腹壁層次分離方法被普遍認(rèn)可，特別在創(chuàng)面污染、人工材料禁忌、取出感染或暴露腹疝網(wǎng)片后的大型腹壁缺損的重建中得到廣泛應(yīng)用［!$，!C］。!““D年B月費(fèi)陽等［!E］在國內(nèi)首次報(bào)告了這種技術(shù)在嚴(yán)重污染條件下腹壁切口疝和缺損中的臨床應(yīng)用，經(jīng)過隨訪#FB年，#例因結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，其余E例患者無感染、疼痛等局部不適，也無復(fù)發(fā)。任何腹壁重建方式都并非完美，其并發(fā)癥包括由于廣泛游離皮瓣導(dǎo)致皮膚邊緣缺血壞死、積液G血腫、

8、以及感染和復(fù)發(fā)等；復(fù)發(fā)也是不可避免的，文獻(xiàn)中最低的疝復(fù)發(fā)率為“，最高B!H［!$］，除了隨訪時間因素之外，這可能與病例選擇和手術(shù)時機(jī)有關(guān)，I=’JK’3’(7&等［!$］報(bào)道的$B例患者，復(fù)發(fā)性切口疝#B例、腹膜炎##例、網(wǎng)片移除#D例，不僅復(fù)發(fā)率高達(dá)B!H，術(shù)后并發(fā)癥也高達(dá)B!EH，可見感染性創(chuàng)面是層次分離技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)的高危因素。此外，復(fù)發(fā)率也與手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，L(7等［!@］回顧分析了!C年超過$““例切口疝手術(shù)，得出醫(yī)師

9、的經(jīng)驗(yàn)是最重要的預(yù)后因素的結(jié)論。腔鏡時代的來臨使腹壁重建的微創(chuàng)化成為可能。#DDB年，LM3(9和M11:&［!N］首次報(bào)道了腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)；瘢痕小、創(chuàng)傷小使醫(yī)師和患者都易于接受腔鏡腹壁重建，而最常用的是腹腔鏡切口疝和造口旁疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)。目前，腔鏡輔助的層次分離技術(shù)業(yè)已應(yīng)用于臨床。由于傳統(tǒng)的腹壁層次分離要做廣泛游離，可因穿支血管受損而造成皮瓣壞死；而腔鏡層次分離提供了一種微侵襲途徑，由于切口小、皮下游離的空間小，而減少了皮瓣并發(fā)癥［

10、!D］。與開放手術(shù)相比，腔鏡輔助層次分離的復(fù)發(fā)率并無差別，而手術(shù)后短期和長期并發(fā)癥都低于后者［B“］。當(dāng)然，自體組織修復(fù)并不排斥合成網(wǎng)片，當(dāng)腹壁重建后無法達(dá)到無張力或低張力狀態(tài)時，可聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)片，以降低復(fù)發(fā)率［!“，B#］；較大中線腹壁缺損在實(shí)施層次分離之后，半月線區(qū)域形成新的薄弱區(qū)，可應(yīng)用網(wǎng)片恢復(fù)原有的連續(xù)性，防止?jié)撛诘男吗扌纬桑?!］。手術(shù)中腹壁張力測定有助于決定腹壁層次分離重建時是否需要聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)片［B!］。良好的術(shù)前準(zhǔn)備有助于取