中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)

1、生堡逝!堅(jiān)查筵!E疊苤盍!Q!!生!且筮!!鲞筮!趣墾塾墊!堡!曼絲堡!型；!!!絲蘭堅(jiān)垡：△!理墅!Q!!，!型：!!盟!：墨專家共識(shí)編者按手汗癥的微創(chuàng)交感神經(jīng)手術(shù)治療是目前國(guó)內(nèi)外胸外科臨床上開展比較廣泛的診療項(xiàng)目。但迄今關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證、圍術(shù)期處理、交感神經(jīng)切斷位置以及并發(fā)癥預(yù)防和處理等方面還存在一定異議；國(guó)內(nèi)部分單位在開展這種手術(shù)中還存在一些認(rèn)識(shí)卜的偏頗和小恰當(dāng)?shù)淖龇?，這些直接影響著病人的治療效果和滿意程度，不利于這一技術(shù)在我國(guó)的良

2、性發(fā)展。2009年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)胸腔鏡學(xué)組牽頭成市了“中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組”。這篇《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)》的初稿是南這一協(xié)作組的專家經(jīng)過充分討論后形成的?！肮沧R(shí)”的執(zhí)筆者涂遠(yuǎn)榮、楊劫、劉彥國(guó)是我國(guó)在手汗癥交感神經(jīng)鏈?zhǔn)中g(shù)方面有深入研究的專家。兩年多來，根據(jù)國(guó)內(nèi)外在這一技術(shù)方面的新進(jìn)展，“共識(shí)”幾易其稿，最終形成了目前這一終稿?！肮沧R(shí)”遵從了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，全面闡述了手汗癥的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、圍術(shù)期處理、

3、手術(shù)方法和技術(shù)細(xì)節(jié)、手術(shù)并發(fā)癥和副作用以及術(shù)后隨訪等方面的內(nèi)容，對(duì)日前國(guó)內(nèi)尚在嘗試開展這一技術(shù)的單位，或已經(jīng)開展但基本知識(shí)薄弱、技術(shù)欠規(guī)范的單位，都是一個(gè)很有價(jià)值的參考。(北京大學(xué)人民醫(yī)院王俊)中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)涂遠(yuǎn)榮楊劫劉彥國(guó)胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopictho—racicsympathicotomy，ETS)是治療手汗癥惟一有效的微創(chuàng)方法。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和年輕人對(duì)生活質(zhì)量的高要求，要求手術(shù)的患

4、者日益增多J。ETS手術(shù)效果良好，施行手術(shù)的單位也積累了較多經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)我們也注意到對(duì)于手汗癥微創(chuàng)治療中的許多問題仍然存在一些模糊的認(rèn)識(shí)，如手術(shù)適應(yīng)證、胸交感神經(jīng)干切斷水平及其術(shù)式、術(shù)后代償性多汗的防治以及術(shù)后隨訪等均亟待進(jìn)一步的研究、總結(jié)和提高。針對(duì)這些問題，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組的倡議，我們于2009年3月成立了“中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組”，并在福州召開首屆專題研討會(huì)，與會(huì)專家就規(guī)范手術(shù)方法、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步

5、提高療效以及減少手術(shù)并發(fā)癥等問題進(jìn)行了深人的探討，達(dá)成初步共識(shí)。兩年來這些共識(shí)幾經(jīng)完善，得到r越來越多的認(rèn)同，現(xiàn)公布供同道們參考。一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證已明確診斷的中度(出汗時(shí)濕透一條手帕)、重度(出汗時(shí)手掌呈滴珠狀)的手汗癥病例是手術(shù)適應(yīng)證，輕度病例則不必考慮手術(shù)。推薦12～50歲為ETS手術(shù)的最佳年齡。12歲以下兒童不建議接受此項(xiàng)手術(shù)，待到上中學(xué)年齡以后，病人及家屬確定嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活，要求治療者再行考慮。50歲以上病人可能因主動(dòng)脈

6、硬化擴(kuò)張甚至彎曲覆蓋交感神經(jīng)DOI：103760／cmajissn10014497201108001作者單位：350005福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科(涂遠(yuǎn)榮)；佛山市第一人民醫(yī)院胸外科(楊劫)；It京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科(劉彥國(guó))通信作者：涂遠(yuǎn)榮干導(dǎo)致術(shù)中尋找困難。術(shù)前必須認(rèn)真詢問病史，應(yīng)排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或結(jié)核等疾病；患者及家屬應(yīng)該具有強(qiáng)烈手術(shù)愿望；建議不同期施行兩種手術(shù)，如附加肺大皰或肺結(jié)節(jié)切除等；對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過緩、胸膜粘連、胸

7、膜肥厚和既往胸腔手術(shù)者視為手術(shù)禁忌；神經(jīng)質(zhì)者最好小施行手術(shù)。二、手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查包括抽血化驗(yàn)、心電圖、x線胸片或胸部CT平掃。化驗(yàn)檢查方面應(yīng)做血常規(guī)、肝腎功能檢查、電解質(zhì)分析、凝血分析和必要的傳染病篩查；如近期有感冒、發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不適等均應(yīng)推遲手術(shù)。三、麻醉與手術(shù)操作ETS的主要特點(diǎn)是在全身麻醉下采用胸部微創(chuàng)方法，即通過兩側(cè)腋下1—3個(gè)微小切口(即一孔法、孑L法和三孔法)施行。一孔法使用的是1

8、0mm單孔胸腔鏡、經(jīng)肋問縱隔鏡或“Y”形胸膜活檢鏡舊J8Ⅲ；三孔法一般是兇某種原因術(shù)中操作困難時(shí)施加的一個(gè)切口。麻醉和腔鏡術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備和條件選擇，沒有必要作硬性規(guī)定。但必須指出，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，切不可疏忽大意。以下是標(biāo)準(zhǔn)的二孔法手術(shù)操作。(1)麻醉：根據(jù)本單位實(shí)際情況和條件選擇雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣全身麻醉拉Jl旺122。不是雙腔氣管插管者，手術(shù)時(shí)需停止通氣3～5min，使肺尖部自然塌陷，顯露術(shù)野

9、，其間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至090以下，或停止通氣超過5min，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作，恢復(fù)通氣待血氧飽和度上升至095—100后，再承新停止通氣進(jìn)行手術(shù)操作。(2)體位：采用萬方數(shù)據(jù)主堡胞!墜查笪處登苤查墊!!至!旦筮!!鲞筮!魍曼塹!』!!!墮!￡璺型i!!!竺墨!垡：壘!罌塾墊!!：!叢：蘭!№：!effect)，是上胸段交感神經(jīng)切斷后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制不明。目前研究已證實(shí)，減少交感神經(jīng)切斷范圍或降低

10、切斷節(jié)段可以減少這一副作用。T4切斷術(shù)【7’81是迄今認(rèn)為最少出現(xiàn)代償性多汗的術(shù)式舊J。代償性多汗主要表現(xiàn)為術(shù)后沒有去交感神經(jīng)支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比術(shù)前明顯增加，頭面部和足部不會(huì)出現(xiàn)代償性多汗。其誘岡主要是高溫或活動(dòng)后，有時(shí)靜息狀態(tài)下也可能出現(xiàn)。發(fā)生率報(bào)道差異很大，町在10％～80％，大約3％～5％病人與情緒激動(dòng)或精神緊張有關(guān)。術(shù)后代償性多汗的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。輕度者一般不引起不適癥狀；中度病人經(jīng)過較長(zhǎng)

11、一段時(shí)間的適應(yīng)和心理調(diào)整后能夠耐受，不影響術(shù)后生活質(zhì)量；但仍有個(gè)別病人因此引起不適和生活困擾，這是此項(xiàng)手術(shù)術(shù)后患者不滿意的主要原因。重度代償性多汗在現(xiàn)有術(shù)式的術(shù)后病人中很少見，出現(xiàn)時(shí)可能會(huì)令患者后悔手術(shù)。代償性多汗的發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，一旦出現(xiàn)也無有效治療措施，對(duì)于這一點(diǎn)，一定要作為術(shù)前談話的主要內(nèi)容之一，要讓患者有充分的思想準(zhǔn)備。表1代償性多汗的分級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn)中度中等黽出汗，汗液可匯成滴并流淌，患者有明顯／fi適感，但可以忍受，一天之

12、內(nèi)不需兇m汗而更換衣服重廑些塹量壘：豎速煎堂!蘭重堂墮垂堂生適!王籃!星耋壁鱟遒絲：壁叢盟量：二玉出益二叢藍(lán)壘叢重迭壅叢八、術(shù)前淡話或告知由于ETS手術(shù)技術(shù)成熟，迷你美容切口，手術(shù)效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)問短和費(fèi)用比較經(jīng)濟(jì)等原因，故而要求手術(shù)治療的患者越來越多。但是，我們必須清醒認(rèn)識(shí)到，任何一種手術(shù)都有利和弊，盡管這種手術(shù)獲得98％以上術(shù)后患者的滿意，但是仍然有個(gè)別患者不滿意或后悔手術(shù)，甚至在網(wǎng)上惡意炒作造成不利影響。兇此

13、，醫(yī)師和患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話或告知尤為重要。(1)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)非常少見，最主要的原因可能是神經(jīng)走行變異所致，對(duì)這種情況可以通過再次施行交感神經(jīng)手術(shù)獲得治愈。(2)關(guān)于腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實(shí)有一部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加暈，這點(diǎn)也要加以說明。(3)關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治，這點(diǎn)也應(yīng)加以說明

14、。(4)關(guān)于頭汗癥：手術(shù)必須切斷T：才能有效，但是術(shù)后可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的代償性多汗，術(shù)者和患者必須慎之又慎。目前可嘗試L切斷術(shù)用于頭面多汗癥的治療。(5)關(guān)于面紅癥(社交恐怖癥)：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者兇為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國(guó)外有人采用ETS治療，收到一定療效，但這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，手汗癥是一種僅僅影響病人情緒和生活質(zhì)量的良性疾患，對(duì)人基本的健康狀態(tài)和

15、預(yù)期壽命等一般沒有任何影響。而交感神經(jīng)手術(shù)是一種有創(chuàng)的干預(yù)手段，對(duì)人體植物神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生一些不可逆的干擾，當(dāng)然，這種干擾或許很輕微，但是否會(huì)對(duì)人體的機(jī)能狀態(tài)產(chǎn)生細(xì)微的或很遠(yuǎn)期的影響，目前尚無清晰的認(rèn)識(shí)。故此，建議開展此項(xiàng)技術(shù)的同道們，一方面，術(shù)中操作要認(rèn)真、仔細(xì)、規(guī)范，盡可能減少對(duì)神經(jīng)干的無謂“破壞”；要意識(shí)到，這類病人是很難接受諸如術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后血?dú)庑氐冗@些看似平常的并發(fā)癥；另一方面，術(shù)后要與病人保持密切聯(lián)絡(luò)，長(zhǎng)期甚至終身隨

16、訪，以獲得更多、更細(xì)的第一手信息，為這一治療措施未來更加完善做出我們自己的貢獻(xiàn)。參與《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)》討論和起草的專家(按姓氏筆畫排序)：馬金山、王俊、王允、劉彥國(guó)、劉輝、劉文亮、李旭、李劍鋒、李玉華、楊劫、楊文東、周斌、涂遠(yuǎn)榮參考文獻(xiàn)[1]TuYR，“X，LinM，eta1Epidemiologicalsurveyofprimarypal—marhyperhidmsisinadolescentinFuzhouofPeopl

17、e龜RepublicofChinaEurJCardiothoracSurg。2007。3l：737—739[2]涂遠(yuǎn)榮手汗癥現(xiàn)代微創(chuàng)治療福州：福建科技出版社，2007：82—84102—122[3]林敏，涂遠(yuǎn)榮，李旭，等不同節(jié)段胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥的療效比較中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：2315—2317[4]楊劫，王俊，譚家駒，等胸交感神絳鏈切斷術(shù)治療手汗癥手術(shù)方法的改進(jìn)中華胸心血管外科雜志，2005，21：377—378[5

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