腦卒中的中醫(yī)證治與治療

1、華夏書(shū)院,中醫(yī)藥管理委員會(huì)認(rèn)可「提供進(jìn)修項(xiàng)目機(jī)構(gòu)」CME-PP0022,“現(xiàn)代中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)”,邱幸凡教授主講,,邱幸凡教授,邱幸凡教授為湖北中醫(yī)學(xué)院教授及博士導(dǎo)師，並為全國(guó)名老中醫(yī)委員會(huì)委員。,香港特別行政區(qū)政府 工商科技局 資助 「在此活動(dòng)內(nèi)表達(dá)的任何意見(jiàn)、研究成果、結(jié)論或建議，並

2、不代表香港特別行政區(qū)政府及專(zhuān)業(yè)服務(wù)發(fā)展資助計(jì)劃評(píng)審委員會(huì)的觀點(diǎn)。」,本工作坊獲,,歡迎光臨指導(dǎo)！,Welcome,,腦卒中的中醫(yī)證治研究,湖北中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所 邱幸凡教授,,The Bianzheng lunzhi,Apoplexy of the Brain,Of,腦卒中是多種致病因素，導(dǎo)致腦血管發(fā)生急性梗塞或出血等病變，而引起腦部疾病的總稱(chēng)。臨床以突然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)不利，偏身麻木為主要表現(xiàn)。以其發(fā)病具有起

3、病急，變化塊，有如風(fēng)邪“善行數(shù)變”的特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)故多以“中風(fēng)”命名。 本病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命與健康的主要疾病之一，當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)將其列為三大死亡率、復(fù)發(fā)率及致殘率最高的疾病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，在被調(diào)查的57個(gè)國(guó)家中，本病列為前三位的有40個(gè)國(guó)家，美國(guó)發(fā)病占2.6‰，65歲以上占21‰；日本40歲以上患者占7.9‰；我國(guó)與日本相近，每年約有300萬(wàn)人患病，100萬(wàn)人死亡，半數(shù)以上致殘。,,前言,Preface,,,,,

4、,前言,Preface,《黃帝內(nèi)經(jīng)》早在二千多年前，對(duì)此病便有十分精彩的論述. 如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有云。,,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”。,,（一）此段經(jīng)文包括三方面內(nèi)容：,血?dú)獠⒆哂谏稀獨(dú)馍夏?，瘀阻腦絡(luò) 大厥、暴死——突然昏倒，不省人事 氣復(fù)反則生——?dú)庋貜?fù)于下則可生還（復(fù)蘇）,,（二）經(jīng)文提示了治療本病的時(shí)機(jī)和原則：,①時(shí)機(jī),中醫(yī)—

5、—?dú)庋喜⒍炊ㄖ畷r(shí)西醫(yī)——稱(chēng)為“時(shí)間窗”,,②原則——化瘀通絡(luò)，清火降氣,,,,,,,前言,Preface,由此可見(jiàn)，古人對(duì)本病的病機(jī)、主證及治則已經(jīng)有了較深刻的認(rèn)識(shí)，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著驚人的相似和相通之處。下面擬從三個(gè)方面討論： 一、歷代論述回顧 二、辨證論治規(guī)律與進(jìn)展 三、幾個(gè)問(wèn)題的討論與體會(huì)。,,,歷代論述回顧,（一）病因病機(jī)方面,唐 宋 以 前,多以“外

6、風(fēng)”立論，其病機(jī)關(guān)鍵是“內(nèi)虛邪中”。,,《靈樞·九宮八風(fēng)》說(shuō)：“其有三虛而偏中于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯矣”。 《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)病半身不遂”。,,歷代論述回顧,唐 宋 以 后,多以“內(nèi)風(fēng)”立論，其病機(jī)關(guān)鍵是“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”。 圍繞導(dǎo)致肝風(fēng)的原因，金元四大家又各有獨(dú)自的認(rèn)識(shí)。,,歷代論述回顧,唐 宋 以 后,金元四大家,,劉河間主火——心火暴盛，擾動(dòng)肝風(fēng)。,李東

7、垣主氣、主痰——元?dú)馓澨摚錾L(fēng) 或痰濕化熱，痰熱生風(fēng)。,葉天士明確提出“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”——陰血虧虛， 陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。謂“精血衰耗，水不涵木，木少滋木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。,王清任主氣虛血瘀——元?dú)馓澨?，血瘀生風(fēng)。指出中風(fēng)之病機(jī)是“元?dú)饧忍?，必不能能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。,,歷代論述回顧,近 現(xiàn) 代,總結(jié)出了“虛、風(fēng)、火、氣、痰、瘀、毒”說(shuō)。,,虛——陰虛、氣虛,風(fēng)——肝氣、外風(fēng),火——肝火、心火、胃火

8、,氣——?dú)饽?、氣?痰——風(fēng)痰、濕痰、熱痰,瘀——血瘀,毒——風(fēng)、火、氣、痰、瘀，蘊(yùn)積化毒,,上述因素，相互影響沖逆于上，交結(jié)為病,,閉阻腦絡(luò) 或絡(luò)破血瘀,,絡(luò)脈痹阻,,,神機(jī)失靈 肢體失用,中 風(fēng),,歷代論述回顧,（二）辨證論治方面,《金匱要略》將中風(fēng)分為“在絡(luò)”、“在經(jīng)”、“入臟”、“入臟”四個(gè)證型。并沿用至今，形成了“中經(jīng)絡(luò)”、“中臟腑”的辨證方法。,源于張仲景,,歷代論述回顧,發(fā)展于后世,如王永炎院士等將100例急性缺血性中

9、風(fēng)患者，分為風(fēng)痰瘀血，風(fēng)痰上擾、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等證型進(jìn)行辨證論治。 張學(xué)文教授則將中風(fēng)分為肝熱血瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻竅、瘀熱腑實(shí)、顱腦水瘀、腎虛血瘀等六證施治。 無(wú)論如何分型，總以“正虛絡(luò)痹”為基本病機(jī)。個(gè)人認(rèn)為，這一病理既反映于急性發(fā)作期中，也突出表現(xiàn)在恢復(fù)期和后遺證期中。,,歷代論述回顧,中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病,,,二者在診斷和治療上各有所長(zhǎng)，一般而言，西醫(yī)診斷手段先進(jìn)，搶救快捷；中醫(yī)治療手段

10、豐富，康復(fù)快速。因此，我個(gè)人主張二者結(jié)合，先辨病，后辨證。,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,依據(jù)本病的病理過(guò)程，可分為急性期、恢復(fù)期和后遺證期辨證論治。,急性期,,劃分標(biāo)準(zhǔn),病理特點(diǎn)：瘀痰熱邪，閉阻腦絡(luò)，風(fēng)動(dòng)竅閉。,,發(fā)病2周以?xún)?nèi),以昏迷為突出表現(xiàn),恢復(fù)期,,劃分標(biāo)準(zhǔn),病理特點(diǎn)：,,發(fā)病2周到半年內(nèi),以半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)不利為主要表現(xiàn),氣血虛衰，瘀痰阻絡(luò)，體竅失用,后遺證期,,劃分標(biāo)準(zhǔn),病理特點(diǎn)：,發(fā)病半年以上,,以半身不遂，言語(yǔ)不利為主要

11、表現(xiàn),精氣空虛，氣血呆鈍，絡(luò)痹難通,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,急性期可分為8個(gè)證型，分述如下：,1.陽(yáng)閉證,主證,,閉證——昏倒不省，口噤握拳,熱證——面赤氣粗，躁擾不寧,治則 —— 涼開(kāi)促蘇,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,方法：,①辛涼開(kāi)竅，清肝熄風(fēng)——先用安宮牛黃丸繼用羚羊角湯 ②活血涼血開(kāi)竅——犀角地黃湯（留后討論）加減 ③針刺促蘇——十二井放血加針人中；或針十二井、人中

12、、百會(huì)、風(fēng)池、翳風(fēng)、勞宮、涌泉等。,,,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,2. 陰閉證,主證,,閉證——同前,寒證——面白、神靜、肢涼,痰證——痰涎壅盛，痰聲漉漉,治則 —— 溫開(kāi)促蘇,,,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,方法：,,,①辛溫開(kāi)竅，豁痰熄風(fēng) —— 先用蘇合香丸，繼用滌痰丸。痰多用三生飲加姜汁、竹瀝。,,③針刺——同前 。,②活血化痰開(kāi)竅——四物湯合菖蒲郁金湯,,,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急

13、 性 期,3. 陽(yáng)氣亡脫證,主證,,脫證——昏倒不省，口開(kāi)手撒,陽(yáng)虛證——面白肢冷，汗多便遺,治則——益氣回陽(yáng)，扶正固脫,,,G,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,方法：,①回陽(yáng)固脫——參附龍牡湯合生脈散 ②益氣固脫——獨(dú)參湯 ③針灸固脫——百會(huì)、關(guān)元、氣海、神闕等,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,4．痰熱腑實(shí)證,主證,,治則——通腑瀉熱，活血化痰,腑實(shí)證——腹脹便秘,痰熱證——神志時(shí)清時(shí)昧，

14、或昏 迷不醒頭昏頭痛，偏癱， 便秘痰多，舌紅苔黃,方法——《驗(yàn)方》星蔞承氣湯加菖蒲、 丹參、川芎,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,5．水瘀互結(jié)證,主證,,水結(jié)證——神情呆滯，頭脹惡嘔, 痰多流涎，肢體腫脹，

15、 苔膩脈滑,瘀阻證——神志不清或時(shí)清時(shí)昧， 頭痛偏癱 舌紫,治則——活血利水，化痰開(kāi)竅,方法——通竅活血湯加丹參、水蛭、半夏、南星、澤瀉、車(chē)前子、葶歷子,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,6. 氣虛血瘀證,主證,,血瘀證——半身不遂，肢體麻木,氣虛證——神疲氣短，肢軟乏力,治則——益氣活血，化瘀通絡(luò),方法——補(bǔ)陽(yáng)還五湯加葛根、水蛭等,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性

16、 期,,7．陰虛風(fēng)動(dòng)證,主證,,陰虛證——口干咽燥，五心煩熱，面部潮紅,風(fēng)動(dòng)證——眩暈頭痛，半身不遂， 口眼歪斜，或昏迷不省,治則——滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng),方法——鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合建瓴湯。 重者羚羊角湯加三七、丹皮、 生地、玄參,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,8．絡(luò)虛風(fēng)中證,主證,,絡(luò)虛證——肌膚麻木,風(fēng)中證——半身不遂，口眼歪斜，或伴惡寒發(fā)熱,治則——

17、益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò),方法——大秦艽湯、小續(xù)命湯,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,急 性 期,以上8個(gè)證型,,腦出血患者—常見(jiàn)1-5證型,腦梗塞患者—常見(jiàn)4、6、7、8證型,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者—常見(jiàn)第7證型,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,恢復(fù)期及后遺癥期,1．氣虛血瘀證,證治——見(jiàn)前,特點(diǎn),,恢復(fù)期—?dú)馓撘讖?fù)，瘀阻易除,后遺證期—?dú)馓撾y復(fù)，瘀阻難除,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,恢復(fù)期及后遺癥期,2．陰虛風(fēng)動(dòng)證,主證,,陰虛證—眩暈頭痛，耳鳴腰痿,風(fēng)

18、動(dòng)證—半身不遂，言語(yǔ)不利，四肢麻木,治則——滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò),方法——大補(bǔ)陰丸合天麻鉤藤飲,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,恢復(fù)期及后遺癥期,3．痰瘀阻絡(luò)證,主證,,痰阻證—肢體麻木腫脹，言語(yǔ)不利，痰多粘膩,瘀阻證—半身不遂，舌質(zhì)紫暗,治則——祛濕化痰，活血通絡(luò),方法——滌痰湯加丹參、川芎、地龍、菖蒲,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,恢復(fù)期及后遺癥期,4．氣血虧虛證,主證,,氣虛證—半身不遂，氣短乏力,血虛證—肢體麻木，頭昏心慌,治則——益氣補(bǔ)血，

19、活血通絡(luò),方法——十全大補(bǔ)湯加丹參、地龍等,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,恢復(fù)期及后遺癥期,5．腎虛血瘀證,主證,,腎虛證,,陰虛—腰酸，耳鳴，眩暈,陽(yáng)虛—畏寒肢冷，夜尿頻數(shù),血瘀證——半身不遂，舌質(zhì)紫暗,治則——補(bǔ)腎益精，活血化瘀,方法——地黃飲子去肉桂、附子加丹參、水蛭、黃芪、地龍,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,恢復(fù)期及后遺癥期,6．風(fēng)痰阻絡(luò)證,主證,,風(fēng)痰證—口眼歪斜，面部麻木，苔膩脈緩或滑,絡(luò)阻證—半身不遂，舌質(zhì)紫暗,治則——祛風(fēng)化痰，

20、宣竅通絡(luò),方法——解語(yǔ)丹，牽正散,,,辯證論治規(guī)律與進(jìn)展,恢復(fù)期及后遺癥期,臨床上,,半身不遂——常見(jiàn)1-5個(gè)證型,口眼歪斜——常見(jiàn)第6個(gè)證型,言語(yǔ)不利——常見(jiàn)第6個(gè)證型,,討論與體會(huì),（一）中醫(yī)對(duì)本病的治療優(yōu)勢(shì),1．恢復(fù)期、后遺證期的康復(fù)治療,最大優(yōu)勢(shì)——以中藥內(nèi)服為主的綜合治療,包括,,主——中藥內(nèi)服（煎劑或成藥）,次,,針灸,按摩,藥浴,刮痧,氣功——功能鍛煉,,,討論與體會(huì),強(qiáng)調(diào)二點(diǎn),,中藥內(nèi)服——作用持久,針刺治療,,啟動(dòng)作

21、用—針刺加心理暗示,快速作用—頭針加體針,2．急性期的輔助治療,本病的治療時(shí)間窗，一般認(rèn)為是發(fā)病后3-6小時(shí)，亦有報(bào)道為6-12小時(shí)，此為腦中風(fēng)后的可逆轉(zhuǎn)階段，但此時(shí)病人多住院進(jìn)行西醫(yī)搶救，用中藥的機(jī)會(huì)較少。,,,討論與體會(huì),急性期中醫(yī)藥的應(yīng)用，主要在以下三個(gè)方面：,1.協(xié)同促蘇。如內(nèi)服安宮牛黃丸，針刺促蘇等。,2 .消顱內(nèi)血腫或積水。如水蛭、葶歷子等。,3.特殊情況下的止血。如云南白藥，三七、生地等。,上述三方面，特別在西醫(yī)搶救未能完

22、全湊效時(shí)，更應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。,,討論與體會(huì),（二）內(nèi)外風(fēng)之爭(zhēng)與風(fēng)藥的應(yīng)用,1．外風(fēng)說(shuō)的價(jià)值,有以下幾種觀點(diǎn)：,（1）外用是本病的誘因;,（2）外風(fēng)是中經(jīng)絡(luò)的主要病因:,,認(rèn)為,中經(jīng)絡(luò)——外風(fēng)為主,中臟腑——純內(nèi)風(fēng)所致,（3）外風(fēng)亦是中臟腑的病因之一 。,,,討論與體會(huì),全國(guó)“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”科研協(xié)作組（1996年）的研究表明，中風(fēng)病急性期患者中3天之內(nèi)，屬風(fēng)證的占62.19%。說(shuō)明急性期風(fēng)證占較高比例。,以上均提示不可忽視外

23、風(fēng)在中風(fēng)病因病機(jī)中的作用。,,討論與體會(huì),2．祛風(fēng)法的應(yīng)用,唐 宋 以 前,多主張用祛風(fēng)冶治療，其代表方是小續(xù)命湯。,①本方首見(jiàn)于南北朝時(shí)期的《小品方》；,②后晉代葛洪《時(shí)后備急方》載其治療中風(fēng)急證 ；,③唐宋《千金要方》和《外臺(tái)秘要》將其列為治療中風(fēng)的首方。,,討論與體會(huì),唐 宋 以 后,由于“非風(fēng)說(shuō)”及“內(nèi)風(fēng)說(shuō)”的興起，祛風(fēng)法的運(yùn)用受到了限制。 清代張山雷則直接批評(píng)用小續(xù)命湯治療中風(fēng)，是“不可思議”，屬“僥幸圖功

24、”。,,討論與體會(huì),近 現(xiàn) 代,亦多畏用風(fēng)藥，以為與本病相左，而將祛風(fēng)法僅用于后遺證的治療。,,討論與體會(huì),個(gè) 人 看 法,在辨明出血性或缺血性后，可辨證使用祛風(fēng)法及風(fēng)藥。,⑴缺血性：中風(fēng)三期均可用風(fēng)藥治療。祛風(fēng)藥辛散溫通，有通經(jīng)絡(luò)、舒筋脈的作用，能促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。,趙錫武主張用小續(xù)命湯（甘草、麻黃、防已、人參、桂枝、黃芩、川芎、芍藥各一兩，防風(fēng)一兩半，生姜五兩，附子大者一枚，《千金方》有杏仁），認(rèn)為祛風(fēng)藥有調(diào)節(jié)發(fā)汗中樞，改善末

25、梢血液循環(huán)及感覺(jué)神經(jīng)末梢功能的作用。,,討論與體會(huì),個(gè) 人 看 法,（2）出血性：,,b.恢復(fù)期及后遺證可辨證使用，有利于肢體功能的恢復(fù)。,趙錫武主張對(duì)出血性中風(fēng)用錄驗(yàn)續(xù)命湯（麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁）治療。,a.急性期：可審慎使用祛風(fēng)法及風(fēng)藥。其使用前提是——有效控制顱內(nèi)壓及血壓；具有肢涼、惡風(fēng)、肢麻等風(fēng)證。,,討論與體會(huì),現(xiàn)代對(duì)小續(xù)命湯治療中風(fēng)的實(shí)驗(yàn)研究表明： 本方能①顯著提高腦缺血大鼠的學(xué)習(xí)和記

26、憶功能； ②改善出血性中風(fēng)大鼠局部腦血流、降低脂質(zhì)過(guò)氧化物活性及減輕腦水腫的作用； ③有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用； ④能顯著減少大鼠前腦缺血/再灌流后海馬CAI區(qū)神經(jīng)氣細(xì)胞的凋亡，且呈劑量依賴(lài)趨勢(shì)。 以上說(shuō)明祛風(fēng)法的作用具有微觀物質(zhì)基礎(chǔ)。,,討論與體會(huì),（三）腑實(shí)證與通腑法的應(yīng)用,1．腑實(shí)證與本病,（1）本病多兼腑實(shí)：本病多由風(fēng)火痰瘀導(dǎo)致

27、，其中火與痰最易形成腑實(shí)證。如：,①,,火熱 胃腸 傷津化燥,,,痰郁 化火 胃腸,腑實(shí),,,②,腑實(shí)阻滯--氣機(jī)升降受阻--加重病情，影響康復(fù),（2）腑實(shí)可致本?。?腑實(shí)積熱 肝火上逆 氣逆血瘀 中風(fēng),,,,,,,討論與體會(huì),2．通腑法的應(yīng)用,,（1）適應(yīng)證：,①出血性兼腑實(shí)證者——通過(guò)腑氣下行，而使上逆于腦的氣血隨之下降。 ②缺血性兼腑實(shí)者——通過(guò)腑氣下行——調(diào)暢氣機(jī)——疏通

28、經(jīng)絡(luò)。,據(jù)現(xiàn)代研究，大黃具有清熱通腑、化瘀止血和降顱內(nèi)壓等作用。,,討論與體會(huì),（2）常用通腑法：,①清熱化痰通腑法——星蔞承氣湯。②養(yǎng)陰化痰通腑法——增液承氣湯。③化痰逐飲通腑法——葶歷大棗瀉肺湯合小承氣湯。 以上可辨證選用于中風(fēng)各型患者。,,討論與體會(huì),（四）瘀血證與活血化瘀法的應(yīng)用,腦卒中的病機(jī)涉及虛、實(shí)兩方面，但其病理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)是腦絡(luò)痹阻，其中瘀血阻滯貫串于疾病的全過(guò)程。,1．閉塞性腦卒中與活血化瘀,（1）瘀血

29、與本病病機(jī),瘀血是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵病理。無(wú)論正虛或邪阻，均可導(dǎo)致血瘀腦絡(luò)而引起本病。如下圖示：,,,討論與體會(huì),正虛,邪滯,肝腎陰虛,元?dú)馓澨?風(fēng)、火、氣,寒、濕、痰,失于行血,血行受阻,,血液瘀滯,,瘀阻腦絡(luò),,神機(jī)失靈肢體失用,,本病,,,,,,,討論與體會(huì),（2）活血化瘀與本病治療,活血化瘀是本病的基本治法。,如首都醫(yī)院等用活血方（赤芍15g，草紅花10-15g，桃仁13g，葛根15g，雞血藤30g），并隨證加減。結(jié)果半月總有效率

30、78.9%；三個(gè)月93.6%。其中基本全愈和顯效達(dá)64.2%。復(fù)查：甲皺微循環(huán)、腦電圖及腦血流圖均改善。,,,討論與體會(huì),最常用的活血化瘀配伍法： 益氣活血化瘀法：代表方——補(bǔ)陽(yáng)還五湯。 祛痰活血化瘀法：代表方——溫膽湯加味。 裴玉蘭用加味溫膽湯（溫膽湯加黃芩、赤芍、丹參、地龍）口服液治療30例，總有效率90%。,,,討論與體會(huì),2．出血性腦卒中與活血化瘀,（1）瘀血與本病,①病機(jī),,血溢脈外——

31、停留不散,脈內(nèi)血傷——運(yùn)行失常,,血瘀,,神機(jī)失靈肢體失用,本病,,,,討論與體會(huì),,②表現(xiàn),,中醫(yī),,西醫(yī),,頭痛劇烈，痛處固定,面色暗滯，唇甲青紫，皮下瘀血及斑塊,舌紫暗或瘀斑，脈澀或結(jié)代,CT、核磁共振——顯示高密度陰影等,病理所見(jiàn)——出血半球腫脹、充血，切面顯示病損區(qū)有出血和血塊等。,,,討論與體會(huì),③驗(yàn)證,上海市高血壓病研究所，用復(fù)方丹參注射液靜滴，治療36例有意識(shí)障礙的腦出血性中風(fēng)，其存活率為55.6%，較對(duì)照組提高一倍。

32、 北京中國(guó)中醫(yī)研究院，用水蛭粉治療48例腦出血顱內(nèi)血腫，44例神清存活，有效率91.7%，全愈加顯效占75%。,,,討論與體會(huì),④結(jié)論,出血性腦卒中（急性期）,屬于血瘀證就可用活血化瘀法治療,,討論與體會(huì),（2）活血化瘀與本病治療,①活血化瘀是本病重要治療法則,常用治法,,單純活血化瘀,益氣活血化瘀,祛痰活血化瘀,利水活血化瘀,,討論與體會(huì),②活血化瘀的作用：,減輕顱內(nèi)血腫，促進(jìn)血腫吸收； 改善腦部血循，防止腦

33、干缺血； 利于迅速止血，無(wú)加重出血危險(xiǎn)； 利于促進(jìn)復(fù)蘇，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。,,討論與體會(huì),③常用藥物,注射液——丹參注射液、川芎嗪注射液等。 口服劑——水蛭口服液、水煎湯劑等。 除上述治法之外，亦還有采用其他治法治療本病的。 如：清熱解毒法——王心光等用清熱解毒湯（黃芩、黃連、大黃、梔子、栝萎）治療中風(fēng)急性期60例，總效率93.3%。[遼寧中醫(yī)雜志2001；28（9）：542]

34、 益氣養(yǎng)陰法——徐倍倍等用龍牡熄風(fēng)湯加味治療，缺血性中風(fēng)69例，總有效率91.35%。[江蘇中醫(yī)，2001；22（6）：20-2],,討論與體會(huì),（五）偏癱的治療與體會(huì),1．治療法則,扶正通絡(luò),,扶正,通絡(luò),,精氣——?dú)狻⒀?、陰、?yáng),臟腑——肺、脾、肝、腎,,化瘀通絡(luò),祛痰通絡(luò),祛風(fēng)通絡(luò),溫經(jīng)通絡(luò),,討論與體會(huì),2．辛溫通絡(luò)法的運(yùn)用,（1）原理,,生理——血?dú)狻跋矞囟鴲汉?病理——絡(luò)痹不通，陽(yáng)氣失煦,藥理——辛散溫通，通絡(luò)宣

35、痹,,討論與體會(huì),（2）運(yùn)用 ：,①方例——小續(xù)命湯、大秦艽湯、防風(fēng)湯②藥例——麻黃、桂枝、羌活、防風(fēng)、葛根、附子、肉桂、細(xì)辛,現(xiàn)代研究，風(fēng)藥辛溫，大多含有揮發(fā)油或擴(kuò)張血管及興奮神經(jīng)物質(zhì)，能擴(kuò)張周?chē)芎湍X血管，興奮神經(jīng)，促進(jìn)恢復(fù)。,,討論與體會(huì),3．蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥的運(yùn)用,（1）原理,,生理——血?dú)庀餐ǘ鴲簻?,病理——絡(luò)痹不通，瘀邪互結(jié),藥理——活血通絡(luò)，搜剔邪瘀,葉天士十分贊賞張仲景首辟蟲(chóng)蟻通絡(luò)的治法，謂“方中（指鱉甲煎丸）大意，取蟲(chóng)

36、蟻有四：意謂飛者升，走者降，靈動(dòng)速迅，追拔沉混氣血之邪。蓋散之不解，邪非在表；攻之不去，邪非在內(nèi)；補(bǔ)正祛邪，正邪并樹(shù)無(wú)益。故圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)”。,,討論與體會(huì),（2）運(yùn)用,①方例——大活絡(luò)丸、大黃 蟲(chóng)丸。②藥例——地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣、山甲、虻蟲(chóng)等。,,討論與體會(huì),4．舒縮療法的運(yùn)用,為了疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，我臨床上根據(jù)物理力學(xué)原理常使用舒縮療法。 即使患肢一段時(shí)間緊張，

37、一般時(shí)間放松，二者交替進(jìn)行。,（1）原理,,生理——筋肉弛張有度，活動(dòng)自如,病理——經(jīng)絡(luò)瘀阻，肢體偏廢,藥理——筋肉弛張，恢復(fù)常度,,討論與體會(huì),（2）運(yùn)用,①原則,,弛緩型——先緊后松，交替進(jìn)行,攣縮型——先松后緊，交替進(jìn)行,②方例,,緊張——益氣馬錢(qián)湯或散（自擬）,松弛——養(yǎng)血止痙湯或散（自擬）,③藥例,緊張——黃芪、人參、馬錢(qián)子,,松弛——當(dāng)歸、白芍、全蝎、蜈蚣、鹿筋,,討論與體會(huì),5．幾個(gè)常見(jiàn)證狀的處理,本病在治療過(guò)程中，常常出

38、現(xiàn)下述諸證，需要及時(shí)處理：,（1）患肢疼痛：中風(fēng)偏癱，一般無(wú)疼痛證狀，若出現(xiàn)疼痛，是復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪所致。經(jīng)絡(luò)氣血受阻，不通則痛，治療可參考痹證處理。宜散寒除濕，通絡(luò)止通。藥如桂枝、桑枝、防已、羌活、獨(dú)活、姜黃、烏頭、乳香、沒(méi)藥等。疼痛不除，則影響肢體功能的鍛煉和康復(fù)。此外，要注意慎用鎮(zhèn)靜劑。,,討論與體會(huì),（2）患肢腫脹：多因痰濕流竄經(jīng)絡(luò)、肌膚，或血瘀脈絡(luò)，津液停滯所致。可于當(dāng)用方中加入滲濕利水化痰之藥，如苡仁米、茯苓、澤瀉、防已、白

39、芥子等。 （3）患肢攣急：表現(xiàn)為肢體僵硬，伸縮困難，多由瘀阻脈絡(luò)，肢體失養(yǎng)，筋脈攣急所致。治宜養(yǎng)血活血，舒筋通絡(luò)。藥如當(dāng)歸、白芍、木瓜、天麻、鹿筋、伸筋草、地龍、全蝎、蜈蚣、雞血藤等。,,討論與體會(huì),（4）患肢麻木無(wú)力：多因氣血虧虛，肝腎不足，脈絡(luò)痹阻，治宜益氣補(bǔ)血，滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。藥如當(dāng)歸、白芍、人參、黃芪、杜仲、桑寄生、續(xù)斷、天麻、地龍、雞血藤等。,（5）患肢功能恢復(fù)緩慢：多責(zé)在正虛絡(luò)痹，日久不復(fù)。,,討論與體會(huì),以正虛

40、為主者，宜益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，酌用血肉有情之品，藥如人參、黃芪、當(dāng)歸、巴戟、杜仲、枸杞、山萸、龜膠、鹿膠、紫河車(chē)、鹿筋等。還要注意“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，運(yùn)用山藥、白術(shù)、茯苓、人參等鍵脾益氣之藥，以資助化源。此外，中風(fēng)偏癱日久，正虛難復(fù)，絡(luò)瘀雖在，治療仍應(yīng)以扶正為主，待正復(fù)再祛其邪。若見(jiàn)肢軟乏力，神疲氣短，頭昏心慌，舌淡脈細(xì)等癥，是氣血虧虛所致，治當(dāng)氣血雙補(bǔ)，用十全大補(bǔ)湯加減。若見(jiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，舌淡脈虛，是肝腎兩虛之證，治宜滋