細(xì)支氣管肺泡癌的影像診斷

1、細(xì)支氣管肺泡癌的影像學(xué)Imageology of Brochioloalveolar Lung Carcinoma (BAC),第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院影像科李惠民,概念,細(xì)支氣管肺泡癌有著不同于其它腺癌的組織發(fā)生及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，具有不同的起源和表現(xiàn)，預(yù)后也不一樣，盡管從分類上WHO仍然將其歸屬于腺癌,肺癌(大概念),支氣管肺癌：源自支氣管肺泡癌： 源自肺泡,,概述,近年來研究資料表明，BAC的發(fā)生率明顯上升

2、Barsky等統(tǒng)計(jì)1955～1990年1527例肺癌的構(gòu)成比變化：鱗癌從56.1％(55～60年)下降至22.2％(86～90年)；腺癌(包括BAC)從14.6 ％上升至46.5％，大大超過鱗癌；BAC從5％(55～60 年)迅速上升至24％(85～90年)；非BAC肺腺癌無變化，表明肺腺癌的上升主要是BAC發(fā)生率增長所致這與Auerbah(美國1991年)和Ikeda(日本1991年)的研究結(jié)果大致相同,病理,伏壁式生長(l

3、epidic)特征：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，肺結(jié)構(gòu)無破壞，腫瘤分泌的粘液充滿肺泡，?？梢娭夤艹錃庹骱涂张菡鳎张菔悄[瘤組織中殘留的正?；驓饽[的肺組織、壞死組織及擴(kuò)張的細(xì)支氣管。,大體分型,①孤立病灶型，結(jié)節(jié)或片狀，規(guī)則或不規(guī)則，大多在肺的外周部，位于胸膜下，大小常相差較大，直徑0.7～4.5cm，由于具有較強(qiáng)的促結(jié)締組織增生的作用，故多呈分葉狀，伴有胸膜凹陷征，密度不均勻；大多系非粘液分泌型，痰細(xì)胞學(xué)檢查多為陰性，纖支鏡也常難以奏效，

4、即使PET也有50%的陰性率；②多發(fā)結(jié)節(jié)型，少見，表現(xiàn)為廣泛的細(xì)小結(jié)節(jié)，中下肺野為主，結(jié)節(jié)大小相似，少數(shù)不等或有個(gè)別較大結(jié)節(jié)即母結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可有空泡或鈣化，結(jié)節(jié)之間仍可見正常肺組織，是彌漫型的過渡；③彌漫型，癌組織常累及數(shù)葉或雙肺，部分呈肺炎樣故稱肺炎樣型，呈一個(gè)或多個(gè)葉、段的實(shí)變，常合并多葉段的小斑片影或腺泡樣結(jié)節(jié)，并?？梢娭夤軞庀嗪涂张菡骱髢尚鸵渤：喜⒎Q彌漫型。預(yù)后極差，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。,光鏡下分類1,根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)的

5、不同可分四型：①肺泡細(xì)胞型，癌細(xì)胞分化較好，柱狀，沿原肺泡壁生長，形成與正常組織相似的肺泡樣結(jié)構(gòu)，不侵及間質(zhì)；②乳頭狀型：基本上仍保持肺結(jié)構(gòu)，但突出的特點(diǎn)是形成許多大小稍不等的乳頭伸入肺泡腔內(nèi)，有的乳頭尚未分支，有纖細(xì)的纖維血管間質(zhì)形成軸心，以上兩型，PAS及奧辛蘭染色，癌細(xì)胞均陰性；③粘液細(xì)胞型，肺泡壁上被覆的癌細(xì)胞為高柱狀粘液細(xì)胞，也可只有少數(shù)癌細(xì)胞散布于肺泡壁上，粘液除見于細(xì)胞內(nèi)外，還往往充滿肺泡腔內(nèi)；④混合型，以上三型的

6、混合。關(guān)鍵征像為：背景肺結(jié)構(gòu)保持完整,光鏡下分類2,mucinous占80％，柱狀粘液細(xì)胞起源，更趨多中心，預(yù)后更差，生成copious mucus造成bronchorrhea；nonmucinous占20％，clara cell 或type 2 pneumonocyte起源，更局限更單發(fā)。50％見lamellate psammoma body形式的鈣化,細(xì)胞來源分類,BAC起源于細(xì)支氣管和肺泡上皮，是一種異源性腫瘤，電鏡下可見其有

7、四種來源類型：①大多數(shù)病例起源于終未細(xì)支氣管纖毛上皮的Clara細(xì)胞，ciliated cell, 甚至stem cell；②少數(shù)來自于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞；③細(xì)支氣管化生的粘液上皮細(xì)胞mucus-secreting goblet cell；④混合型：上述各型細(xì)胞混合存在。,臨床,由于其具有不同的生長方式(以伏壁式生長為主，又可有堆積式生長)和混合性的組織學(xué)特性(多種細(xì)胞類型混合存在)，因此，BAC有多種臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)。BAC

8、多見于非吸煙人群，男女發(fā)病率相近但女性似更多見，發(fā)病年齡低于非BAC的腺癌患者，臨床半數(shù)無癥狀。危險(xiǎn)因素有局灶肺纖維化(結(jié)核疤、肺梗死)、彌漫纖維化疾病如硬皮病、原有的類脂肺炎等。,孤立型BAC中，多數(shù)病人無自覺癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人可有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道癥狀，個(gè)別病例可有血絲痰。我們的一組26例中，僅8例痰血、1例腦轉(zhuǎn)移彌漫型BAC中，多數(shù)病人癥狀較重，主要有咳嗽、咯痰、為白色粘液痰， 量多，還可有血痰、胸悶、氣短、

9、胸疼、消瘦、杵狀指等。一般不發(fā)熱，當(dāng)合并感染時(shí)可發(fā)熱。bronchorrhea少見且晚約5％，認(rèn)為特征。,Ｘ線影像(包括平片、CT),細(xì)支氣管肺泡癌的Ｘ線表現(xiàn)已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，大致可將它分為二種類型：孤立病灶型彌漫型,技術(shù),普通平片對(duì)較淡的病灶顯示較好，高千伏片對(duì)一些隱蔽部位的病灶顯示較好，但可遺漏密度較淡的病灶；CR多種處理尤其是能量減影有利于病灶的顯示；,CR攝片,CT的普及使得上述過程變得簡單，一旦發(fā)現(xiàn)病灶就作CT觀察，遠(yuǎn)

10、勝于在平片上來回分析。CT采用多種掃描模式(常規(guī)全肺螺旋掃描、HRCT以及靶掃描等)、多種圖像分析窗位(肺窗、縱隔窗及中間窗)及多種后處理技術(shù)(MPR、3D、4D)分析觀察，可以充分展示病灶特征，其中，肺窗觀察病灶形態(tài)及周邊情況，縱隔窗分析密度及增強(qiáng)情況，部分用中間窗以了解病灶的內(nèi)部構(gòu)成如顆粒結(jié)節(jié)、空泡征、細(xì)支氣管充氣征等。二維、三維甚至四維重建用以補(bǔ)充說明大體形態(tài)。,孤立病灶型BAC,包括結(jié)節(jié)性病灶和其它不規(guī)則病灶如斑片狀影、磨玻璃影

11、等。結(jié)節(jié)性病灶常較有特點(diǎn)，平片上即可較好地顯示，CT則能夠更好地顯示其特征；但有一些病灶在平片上常為境界不清的模糊淡片影，常被誤診為浸潤型肺結(jié)核或炎癥，或因病變較小較淡而漏診。既往的一些關(guān)于肺泡癌的研究主要集中在形態(tài)學(xué)上，國內(nèi)文獻(xiàn)以蔡祖龍的報(bào)道病例數(shù)最多。,蔡祖龍報(bào)道一組63例,除具有一般肺癌的CT征象(分葉、毛刺、血管集束、胸膜凹陷等)外，提出以下幾個(gè)特點(diǎn)： ⑴病變位于肺野外周或胸膜下；⑵形態(tài)不規(guī)則可呈星狀或斑片狀；⑶空泡征(

12、假腔)出現(xiàn)率高，BAC的空泡征約占52.38％；⑷細(xì)支氣管充氣征發(fā)生率也較高，約占33.3％；⑸蜂窩征：由多個(gè)小泡集聚成蜂窩狀，其大小比較一致，有時(shí)小泡很微細(xì)，病變呈現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀改變；⑹磨玻璃密度；⑺胸膜凹陷征出現(xiàn)率高，占85.91％；⑻個(gè)別病例病變可顯示顆粒狀高密度與低密度相同間，呈桑椹狀樣改變。,所謂空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透光區(qū)，其直徑＜5mm，籍此與肺癌空洞區(qū)別，有時(shí)含氣腔隙不規(guī)則，呈寬窄不等的條狀與囊狀。BAC空泡征的病

13、理基礎(chǔ)為①未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織；②未閉合的或擴(kuò)張的小支氣管；③乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙(此見于乳頭狀型)；④沿肺泡間隔生長的癌組織未封閉的肺泡腔及融解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔；有時(shí)空泡內(nèi)因有粘液，脫落的腫瘤細(xì)胞成分的存在，可使其CT值增高，近似水樣密度。所謂磨玻璃密度指整個(gè)瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)之部分區(qū)域密度較淡呈模糊的磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理，病灶境界仍較清晰。其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內(nèi)可有少量

14、粘液或脫落的腫瘤細(xì)胞。,解釋,我們的一組病例,30例：周圍型，距胸膜最小經(jīng)2cm以內(nèi)為21例，分葉征18，細(xì)短毛刺24，PI 25，空泡征或細(xì)支充氣征21，強(qiáng)化征22/22，多結(jié)節(jié)征13，磨玻璃征4，棘狀突起6不足半數(shù)可提出肺泡癌的診斷總結(jié)、提出看法,看法1,相當(dāng)一部分的肺泡癌與一般的腺癌無甚區(qū)別，只能作出周圍型肺癌的診斷，進(jìn)一步的病理分型診斷較難。反過來，一些較高分化的腺癌，也可具有上述典型肺泡癌的影像特征，而肺泡腺瘤更是模擬肺泡

15、癌。,看法2,增強(qiáng)掃描仍有重要意義，這符合一般肺癌的特征，在必要時(shí)可加以利用。肺泡癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有著多面性，即表現(xiàn)多樣，有時(shí)可與炎癥性病變包括結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤以及細(xì)支氣管囊腫等良性病灶難以區(qū)分，增強(qiáng)掃描有助于這些病灶的鑒別。,看法3,病灶基本形態(tài)具有多樣性，有相當(dāng)部分呈現(xiàn)多結(jié)節(jié)征，不少有典型棘狀突起，這些征象出現(xiàn)得多，提示肺泡癌的機(jī)會(huì)增加。,看法4,磨玻璃密度也是伏壁式生長的特征之一，單獨(dú)表現(xiàn)時(shí)，有作者認(rèn)為系細(xì)支氣管肺泡癌的早期征象，但較少

16、見；較多時(shí)候出現(xiàn)在實(shí)性病灶的邊緣，對(duì)肺癌的診斷作用不大，更多的是用作肺腺癌的分型診斷。一些 CT－病理對(duì)照顯示病變的磨玻璃密度區(qū)域?yàn)榉钦骋盒缘腂AC，而實(shí)變區(qū)域?yàn)檎骋盒缘姆闻莅?看法5,⑤許多作者提及蜂窩征，而這種蜂窩征其實(shí)與間質(zhì)性肺病變中的蜂窩 (honeycombing)改變不一樣，后者有明顯的肺結(jié)構(gòu)破壞、變形，本質(zhì)上是肺結(jié)構(gòu)的毀損，局部肺組織喪失功能，而BAC中的蜂窩征主要是一種肺實(shí)質(zhì)(肺泡)部分性充填、殘存肺泡和細(xì)支氣管血管共

17、同形成的網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，其背景肺結(jié)構(gòu)并無破壞，這是BAC伏壁式生長方式所造成。李鐵一的描述：蜂窩在CT上表現(xiàn)為集合的小囊腔，病理上囊腔壁為折疊的肺泡壁及肺泡管壁，可見腺樣化生及鱗狀化生，有時(shí)囊腔壁表面可見纖毛柱狀上皮細(xì)胞，呈細(xì)支氣管擴(kuò)張狀態(tài)。顯然，這與BAC中的表現(xiàn)是不一樣的，因而，能否稱為蜂窩征尚有可商榷之處。,,彌漫型,可有兩種情況：(1) 多數(shù)大小結(jié)節(jié)或斑片影彌漫分布于兩肺，平片上見雙肺彌漫分布粟粒狀與結(jié)節(jié)狀致密影，大小不等或相等

18、，分布不均，不對(duì)稱，以兩中下肺野為著，部分邊緣清楚，部分較模糊，可融合成片狀影，也有的表現(xiàn)為網(wǎng)狀紋理增多。CT上表現(xiàn)為一個(gè)肺葉，或一側(cè)肺或兩肺散在分布的結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)大小不等或相等，分布不均或同一肺葉內(nèi)相對(duì)均勻，每個(gè)結(jié)節(jié)形態(tài)與孤立型BAC相仿。,(2) 病變呈多個(gè)肺段或肺葉的炎癥樣實(shí)變，實(shí)變區(qū)密度多數(shù)偏高，體積部分膨大或縮小，葉間裂平直呈弧形向外隆凸，可見支氣管充氣征，蜂房狀含氣腔或空泡征。由于這一型肺癌中，大部分病例為粘液細(xì)胞型，常分

19、泌大量粘液，可產(chǎn)生肺部實(shí)變及空氣支氣管影像，而且實(shí)變陰影的邊緣模糊，辰綺磺?，乖囌~狡上常被誤認(rèn)為肺炎或肺結(jié)核。這一型 BAC約占全部BAC病例的37％，根據(jù)病變形態(tài)可分為四個(gè)亞型：①蜂房型；②實(shí)變型；③多灶型；④混合型。,文獻(xiàn)上的類型和特點(diǎn)：5個(gè)特征性CT征象－－蜂房征、支氣管充氣征、磨玻璃征、肺段實(shí)變與血管造影征、兩肺彌漫分布的斑片狀與結(jié)節(jié)狀影結(jié)合我們一組的類型和特點(diǎn),典型葉段分布的多結(jié)節(jié)影兩肺彌漫分布的斑片狀與結(jié)節(jié)狀影。個(gè)別病例

20、，結(jié)節(jié)內(nèi)有空洞或囊性改變，推測(cè)其成因可能是由結(jié)節(jié)中央壞死所致，更有可能是與終未細(xì)支氣管的活瓣阻塞有關(guān)。,肺段實(shí)變與血管造影征：增強(qiáng)掃描前可見病變以肺葉或肺段分布，呈楔形的實(shí)變，病變尖端指向肺門，外圍與胸膜相連；密度均勻一致，邊緣平直，亦可稍外凸，無支氣管充氣征；增強(qiáng)后可見均勻一致的低密度區(qū)內(nèi)樹枝狀血管增強(qiáng)影，類似炎癥性肺實(shí)變。,蜂房征：病變區(qū)內(nèi)密度不均，呈蜂房狀氣腔，大小不一，為圓形與卵圓形的低密度影(接近空氣)；其病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞沿著

21、肺泡細(xì)支氣管壁生長，但不破壞其基本結(jié)構(gòu)，而使其不規(guī)則增厚，故肺泡腔不同程度存在；此征與支氣管充氣征同時(shí)存在時(shí)，有定性意義。,此與孤立病灶型BAC中的蜂窩征含義一致，雖然字面上略有改動(dòng)，恐難脫與間質(zhì)性肺疾病中的蜂窩肺一致之嫌疑。,IPFhoneycombing,,支氣管充氣征：與一般急性炎性病變不同，其特點(diǎn)是支氣管壁不規(guī)則，凹凸不平，普遍性狹窄；支氣管呈僵硬，扭曲；主要是較大的支氣管顯影，較小的支氣管多不能顯示，呈枯樹枝狀；此與肺炎的空

22、氣支氣管造影征表現(xiàn)不同。,磨玻璃征：網(wǎng)格狀磨玻璃樣外觀，病理基礎(chǔ)是受累增厚的肺泡間隔構(gòu)成的框架內(nèi)不全充滿粘液蛋白或其他滲液,平掃,增強(qiáng),延遲,診斷與鑒別診斷,孤立型(S-BAC)診斷,首先是周圍型肺癌的診斷，大多具備一個(gè)周圍型肺癌的CT特征如分葉征、細(xì)短毛刺、空泡征或細(xì)支氣管充氣征、胸膜凹陷征以及明顯強(qiáng)化征等；,其次是進(jìn)一步的分型，部分BAC常有一些較為特征性的CT征像，病灶大多位于外周或胸膜下，呈多結(jié)節(jié)或小片狀或星狀，可有棘狀突起，以

23、及“蜂窩征”、磨玻璃征等，結(jié)合上述一般和特征的表現(xiàn)可以提示BAC的診斷。,1. 結(jié)核性或炎癥性病變。文獻(xiàn)有較多的描述，有時(shí)很難，必要時(shí)可作增強(qiáng)掃描，可較好地區(qū)分。,TB,BAC,BAC與TB,,,,炎性假瘤,2. 其它類型腺癌。常不易區(qū)分，因?yàn)锽AC本身也是一種腺癌，兩者有更多的共同之處，從診斷程序上，可建議先作出肺癌診斷，然后再進(jìn)一步診斷BAC的可能性。,腺癌,腺癌,乳頭狀腺癌,3.肺泡腺瘤。很少見，其伏壁生長方式和影像表現(xiàn)與孤立型

24、BAC一致，背景肺支架結(jié)構(gòu)較整，但卻是良性病變，目前看來作出這種診斷尚有困難。,4．與能產(chǎn)生磨玻璃樣改變的病變的鑒別。 這類病變有局限性肺部感染、嗜酸細(xì)胞增多癥，咯血進(jìn)入肺內(nèi)，以及腸道與胰腺的肺轉(zhuǎn)移等。肺部感染病變境界較模糊，無分葉改變，而BAC病變?cè)鼋缍噍^清楚，常伴有空泡，且多有分葉。咯血患者肺內(nèi)磨玻璃影不定形，無分葉，無其他肺癌征象。嗜酸細(xì)胞增多癥CT表現(xiàn)與局灶性感染相似；血中嗜酸性白細(xì)胞增多有助于診斷。腸道與胰腺的肺轉(zhuǎn)移有

25、原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)?？傊瑢?duì)上述能產(chǎn)生磨玻璃樣改變的病變除注意形態(tài)學(xué)方面的鑒別外，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，加以分析判斷，一般可作出準(zhǔn)確鑒別。,大細(xì)胞癌,彌漫型(D-BAC)診斷,彌漫型肺泡癌表現(xiàn)類型多樣，典型葉段分布的多發(fā)結(jié)節(jié)、有血管造影征和支氣管充氣征的單/多葉段實(shí)變、蜂房狀淺淡密度等較有特征性，可提示診斷。若臨床有大量白色泡沫痰，則可診斷但在實(shí)際工作中常被誤診,鑒別診斷,因?yàn)镈-BAC可以肺段或肺葉分布，邊緣模糊有支氣管充氣征等易誤

26、認(rèn)為大葉性肺炎與酐酪樣肺炎當(dāng)D-BAC呈均勻一致的實(shí)變可與肺不張相似實(shí)變內(nèi)的支氣管充氣在淋巴瘤與淋巴病樣肉芽腫也可出現(xiàn)以彌漫小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的DABC酷似粟粒性肺結(jié)核，對(duì)于上述病變應(yīng)加以仔細(xì)鑒別。,1. 大葉性肺炎：其典型CT表現(xiàn)為的空氣支氣管造影征，其支氣管壁柔軟，無僵硬感，分支自然，支氣管徑由粗變細(xì)，似青樹枝樣，而DBAC的支氣管充氣征則呈枯樹枝樣。大葉性肺炎不伴蜂窩征與磨玻璃征，常有明顯的急性感染史。2. 結(jié)核性肺炎：可見典型

27、的空氣支氣管造影征，其他肺野常伴有多種多樣的結(jié)核病灶，臨床上有明顯結(jié)核中毒癥狀。3. 淋巴瘤樣肉芽腫：可有支氣管充氣征：故應(yīng)與D-BAC鑒別。前者病變常呈團(tuán)塊狀，密度較均勻一致，境界清楚，不伴蜂窩征與磨玻璃征，病變發(fā)展較緩慢。,炎癥,4. 淋巴瘤：可呈節(jié)段與肺葉分布，有支氣管充氣征，與DBAC有相似之處。但其支氣管充氣征多為支氣管樹的主干充氣，支氣管邊緣較光滑，無枯樹樣改變。不伴蜂房征與磨玻璃征。5. 肺不張：一般體積縮小顯著，葉間