基于EDC的健康險(xiǎn)理賠直付系統(tǒng)設(shè)計(jì).pdf

1、隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深入,社會(huì)保障制度和醫(yī)療服務(wù)體制改革的逐步推行,商業(yè)健康險(xiǎn)正受到越來越多的關(guān)注。但理賠過程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人由于不清楚理賠流程,需要多次提供理賠資料,手續(xù)繁瑣,極大的限制了保險(xiǎn)的普及,阻礙了其作用的發(fā)揮。健康險(xiǎn)理賠直付系統(tǒng)通過對(duì)EDC(Electronic Data Capture,又稱為電子數(shù)據(jù)捕獲終端)技術(shù)的合理應(yīng)用,在保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人間建立了信息通道,在三者間實(shí)現(xiàn)及時(shí)的理賠信息交互、達(dá)到了實(shí)時(shí)

2、處理理賠的目的,提升了用戶滿意度。
　　首先分析了康聯(lián)電子健康險(xiǎn)理賠系統(tǒng)的現(xiàn)狀,明確了實(shí)時(shí)處理理賠的重要性,結(jié)合參與理賠的三方(即醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)公司)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和可用資源,探討了將EDC技術(shù)應(yīng)用到康聯(lián)電子健康險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中的可行性。在此基礎(chǔ)上,首先分析了康聯(lián)電子醫(yī)療理賠系統(tǒng)的需求和業(yè)務(wù)流程,然后分析了系統(tǒng)架構(gòu),并對(duì)理賠資格驗(yàn)證、理賠審核、理賠結(jié)算等核心子系統(tǒng)進(jìn)行了詳細(xì)設(shè)計(jì)。重點(diǎn)討論了如何在核心子系統(tǒng)中應(yīng)用EDC技術(shù)實(shí)現(xiàn)理賠