picco技術(shù)簡介ppt課件

1、PiCCO plus 容量監(jiān)護(hù)儀,循環(huán)狀態(tài)如何？補(bǔ)充液體還是減少液體？心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量后負(fù)荷如何？心臟收縮功能如何？擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？給予心肌收縮或血管活性藥物？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？什么性質(zhì)的肺水腫？,PiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題：,心血管狀況如何？心輸出量（CO）前負(fù)荷如何？全心舒張末期容積 (GEDV)擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能

2、如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù) (GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）,,什么是PiCCO技術(shù)?,,3次熱稀釋校準(zhǔn),,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)

3、心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmax*,,,血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO技術(shù)是如何工作的,任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動脈導(dǎo)管－獨(dú)特的微創(chuàng)設(shè)計，對病人進(jìn)行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測－所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導(dǎo)管－用Seldinger技術(shù)進(jìn)行放置－

4、針對成人和兒童病人有各種型號配置－在病人身體內(nèi)留置時間達(dá)到10天甚至更多,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2

5、762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,壓力線206PMK,動脈熱稀釋導(dǎo)管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,溫度測量電纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,導(dǎo)管連接,,,,已經(jīng)證實血液動力學(xué)不穩(wěn)定能為病人做些什么？,第一步: 容量管理,目的?,監(jiān)測－關(guān)鍵是

6、什么？,Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ）,如何改善心輸出量?,,改善心輸出量,,,,改善心輸出量,前負(fù)荷,收縮力,后負(fù)荷,心率變率性,,,,,,,,Frank-Starling mechanism,監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？,,,,,,,,,,,,,SV,Preload,,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,,,High

7、contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,,,Poor contractility,9,,,,,前負(fù)荷,,灌注壓CVP / PCWP,,容量的前負(fù)荷參數(shù) 容量反映值和灌注壓,,,容量反映值SVV / PPV,,容量的前負(fù)荷參數(shù) GEDV / ITBV,10,監(jiān)測前負(fù)荷,,,,Kumar et al., Cr

8、it Care Med 2004;32: 691-699,11,,灌注壓 CVP / PCWP反映前負(fù)荷,中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián),監(jiān)測前負(fù)荷,,,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,12,,肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián),Measuring Preload,灌注壓 CVP / PCWP反映前負(fù)荷,,,,Total volume of blood in all 4 heart c

9、hambers,,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,,Body Circulation,全心舒張末期容積 GEDV = Global Enddiastolic Volume,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,,,,GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前負(fù)荷參數(shù)

10、GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,,,胸腔內(nèi)血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,,Body Circulation,ITBV =GEDV +

11、 PBV,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,,,,,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml],GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,GEDV (ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映

12、前負(fù)荷,,,,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負(fù)荷(German Sepsis Guidelines) 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會因為機(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差,容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷,,,,,SVV = Stroke Volume Variation 每搏變異量,

13、呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負(fù)荷是否會引起心輸出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前負(fù)荷,,SVmax – SVmin,,SVV =,SVmean,增加的前負(fù)荷容積相同：? EDV1 = ? EDV2 但是：? SV1 > ? SV2,,,,EDV,SV,,,,,SVV small,SVV large,? EDV1,? EDV2,? SV1,

14、? SV2,,,,,,,,因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。,,,PPV = Pulse Pressure Variation 脈壓變異量,呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化,,容量反映值 SVV / PPV 反映

15、前負(fù)荷,,PPmax – PPmin,,PPV =,PPmean,,,,,PPmax,PPmean,PPmin,,,,,,21,SVV / PPV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。 SVV / PPV可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。,對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，,,,,,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,

16、Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,,Body circulation,分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補(bǔ)充有預(yù)警功能,血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。,ELWI = 7 ml/kg,ELW

17、I = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 – 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時間和機(jī)械通氣時間都顯著降低。,PBV肺血容量

18、,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,,正常,升高,升高,?,PVPI* =,PBV,EVLW*,,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,* not available in the USA (p 63),肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類,,,,,EVLWI