腰腿痛全科ppt課件

1、腰腿痛、關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷及治療,——全科醫(yī)師培訓(xùn),1,腰腿痛與頸肩痛,腰腿痛和頸肩痛是一組臨床多見的癥狀，其病因復(fù)雜，以損傷為多。根據(jù)國內(nèi)部分廠礦調(diào)查約占22%，腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或雙側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。引起腰腿痛與頸肩痛的疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣化，應(yīng)引起注意。,2,,腰腿痛的病因繁多，創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤和先天性疾患等四

2、大基本病因均可包括在內(nèi)。腰腿痛病因復(fù)雜，與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)有直接關(guān)系者以損傷和退行性變最為多見，其中以腰椎間盤突出癥最具代表性。頸肩痛的病因與腰腿痛相似。發(fā)生頸間痛的疾病較多，老年性退行性變是頸肩痛的重要原因，主要以頸椎病為主。以下重點(diǎn)敘述腰椎間盤突出癥及頸椎病。,3,腰椎間盤突出癥,概述：腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以腰4—5、腰5骶

3、1間隙發(fā)病率最高，約占90%—96%，多個(gè)椎間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5%—22%。,4,1、腰椎間盤突出癥常見于20—50歲患者，男女之比為4—6：1?；颊叨嘤袕澭鼊趧?dòng)或長期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰勞動(dòng)或突然扭腰動(dòng)作中。 2、腰痛 是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激、經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰感應(yīng)痛，有時(shí)亦影響到臀部。,診斷要點(diǎn),5,,3、坐骨神經(jīng)痛 絕大多數(shù)患者是腰4—5

4、、腰5—骶1間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見，發(fā)病率達(dá)97%左右。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。約60%患者在噴嚏或咳嗽時(shí)由于增加腹壓而使疼痛加劇。另有不足5%的患者可發(fā)生高位腰椎間盤突出（腰2—3、腰3—4），引起股神經(jīng)痛。在檢查病人時(shí)應(yīng)注意此種情況。,6,4、馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫出、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。發(fā)生率0.8%—24.4%。

5、 5、主要臨床體征 （1）腰椎側(cè)突：是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價(jià)值。 （2）腰部活動(dòng)受限：幾乎全部患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，其中以前屈受限最為明顯。,7,（3）壓痛點(diǎn)：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛點(diǎn)，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。（4）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：患者仰臥、伸膝，被動(dòng)抬高患肢.常常在患肢抬高到60°以內(nèi)即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬

6、高試驗(yàn)陽性。在直腿抬高試驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。,8,（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 1）感覺異常：80%患者有感覺異常。腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受壓時(shí)，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。 2）肌力下降：腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及拇趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及跖屈力減弱。,9,6、鑒別

7、診斷 由于腰椎間盤突出癥早期可僅表現(xiàn)為腰痛，后期又有腰腿痛，這與多數(shù)可引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時(shí)有腰腿痛的其他疾病混淆。應(yīng)注意與腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷、第三腰椎橫突綜合征及脊柱滑脫等疾病鑒別。當(dāng)病人有神經(jīng)癥狀時(shí)還要與神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征等疾病相鑒別。,10,處理要點(diǎn)1、非手術(shù)治療 腰椎間盤突出癥中約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)療法得到緩解或治愈。（1）絕對(duì)臥床休息：盡可能做到大、小便均不應(yīng)下床或坐

8、起，這樣才能收到良好效果。（2）持續(xù)牽引：牽引重量根據(jù)個(gè)體差異在7—15kg之間。也可以使用間斷牽引方法，每日2次，每次1—2小時(shí)。但效果不如前者。（3）理療和推拿、按摩。 (4）皮質(zhì)類固醇硬膜外注射。,11,2、手術(shù)治療 經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或馬尾神經(jīng)受壓者，可考慮行髓核摘除術(shù)。健康指導(dǎo)1、對(duì)于長期從事體力勞動(dòng)的人群以及專業(yè)從事體育工作的人員，應(yīng)注意對(duì)腰部的保護(hù)，在進(jìn)行勞動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)做一些前期的準(zhǔn)備，盡可能避免

9、對(duì)腰部的突然受力。2、在有條件的情況下應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行一些體育鍛煉，保持腰部的良好狀態(tài)，對(duì)從事體力勞動(dòng)的人員十分重要。,12,頸 椎 病,概述頸椎病是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。由于頸椎病臨床表現(xiàn)多樣化，故其分型方法也不盡相同。根據(jù)脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫而表現(xiàn)的一系列癥狀、體征，分為：神經(jīng)根型頸椎病、

10、脊髓型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病等四種基本類型。,13,診斷要點(diǎn)1、神經(jīng)根型頸椎病 頸椎病中神經(jīng)根型發(fā)病率最高，占50%—60%。是由于頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)所致。臨床上多為頸肩痛，并向上肢放射。放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮膚上。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。同時(shí)可有上肢肌力下降、手指活動(dòng)不靈活。檢查可見頸部肌痙攣，故頭喜歡偏向患側(cè)。,14,患肢上舉、外展和

11、后伸有不同程度受限。上肢牽拉試驗(yàn)陽性，壓頸試驗(yàn)陽性。X線平片顯示頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，錐體前、后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄等退行性改變征象。CT、MR1可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。,15,2、脊髓型頸椎病 約占頸椎病的10%—15%。脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、錐體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等。脊髓受壓早期，由于壓迫物多來自脊髓前方，故臨床上以側(cè)束、錐體

12、束損害表現(xiàn)突出。此時(shí)頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)生自上而下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。有時(shí)壓迫物也可來自側(cè)方，而出現(xiàn)不同類型的脊髓損害。X線平片表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似。脊髓造影、CT、MR1可顯示脊髓受壓情況。,16,3、交感型頸椎病 本病的發(fā)病機(jī)制尚不太清楚。主要表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀。 （1）交感神經(jīng)興奮癥狀：如頭痛或偏頭痛，頭暈特別在頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)伴有惡心、嘔吐；視物模糊

13、、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及四肢出汗以及耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等。,17,（2）交感神經(jīng)抑制癥狀：主要表現(xiàn)為頭暈,眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。X線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)根型頸椎病相似。4、椎動(dòng)脈型頸椎病 主要臨床表現(xiàn)為：（1）頭暈：為本病的主要癥狀。頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加重。（2）頭痛：由椎-基底動(dòng)脈供血不足而側(cè)支循環(huán)血管代償性擴(kuò)張引起。主要表現(xiàn)為枕部

14、、頂枕部痛，也可放射到顳部。,18,（3）視覺障礙：為突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)。是大腦后動(dòng)脈及腦干內(nèi)3、4、6腦神經(jīng)核缺血所致。（4）瘁倒：是椎動(dòng)脈受到刺激突然痙攣引起。多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸時(shí)發(fā)生，例地后再站起時(shí)即可繼續(xù)正常活動(dòng)。（5）其他：還可有不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺障礙。5、鑒別診斷 由于以上各種頸椎病的臨床表現(xiàn)不盡相同，鑒別診斷所涉及的疾病也較多，故僅與主要疾病相鑒別。,19,(1)神經(jīng)根型頸椎病主要與肩周炎

15、和腕管綜合征及胸出口綜合征鑒別。（2）脊髓型頸椎病應(yīng)與頸椎骨折、脫位，結(jié)核和腫瘤所致的脊髓壓迫癥相鑒別，同時(shí)還應(yīng)與后縱韌帶骨化所引起的脊髓壓迫癥狀相鑒別。（3）椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病首先應(yīng)與可能引起眩暈的疾病相鑒別，如：梅尼埃綜合征、藥物性內(nèi)耳前庭損害、眼源性眩暈等。還應(yīng)與冠狀動(dòng)脈供血不足所引起的癥狀鑒別。,20,[處理要點(diǎn)]1、非手術(shù)治療（1）頸牽引：使用于脊髓型頸椎病以外的各型頸椎病。牽引重量2—6kg，每日數(shù)次，每次1

16、小時(shí)。如無不適者，可行持續(xù)牽引，每日6—8小時(shí)，2周為一療程。（2）頸托和圍領(lǐng)：主要限制頸部過度活動(dòng)。（3）推拿按摩：除脊髓型以外的早期頸椎病可減輕肌痙攣，改善局部血循環(huán)。應(yīng)注意手法輕柔，否則會(huì)增加損傷。,21,（4）理療:可加速炎性水腫消退和松馳肌肉的作用。（5）藥物治療：目前尚無頸椎病的特效藥物，一般使用非甾體抗炎藥對(duì)癥治療。2、手術(shù)治療 診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無效或脊髓壓迫癥狀漸進(jìn)性加重，影響工作和生活者。,22

17、,[健康指導(dǎo)]1、從事辦公室工作的人員，由于低頭工作，頸部長期處于一種姿勢，易導(dǎo)致頸部勞損，患頸椎病。對(duì)于這部分人員，應(yīng)指導(dǎo)他們在工作中每1—2小時(shí)，做5分鐘左右頸部保健操，以解除頸部的疲勞，對(duì)頸椎病的防護(hù)有一定的益處。,23,2、在日常工作中應(yīng)對(duì)頸部注意保護(hù)，避免長期處于一種姿勢或頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，導(dǎo)致頸部慢性損傷，患頸椎病。3、對(duì)于成年人應(yīng)特別注意睡覺的姿勢，避免枕頭過高，在平躺時(shí)頸部處于中位為好，消除“高枕無憂”的舊觀念。,24