胰腺腫瘤ppt課件

1、外科學(xué),1,胰腺腫瘤,趙玉沛北京協(xié)和醫(yī)院,2,1.胰腺囊腫1.1胰腺假性囊腫1.2其他胰腺囊腫2.胰腺癌和壺腹周圍癌2.1胰腺癌2.1.1臨床表現(xiàn)2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查2.1.3影像學(xué)檢查2.1.4治療2.2壺腹周圍癌,,3.胰腺內(nèi)分泌腫瘤3.1胰島素瘤3.1.1臨床表現(xiàn)3.1.2診斷3.1.3治療3.2胃泌素瘤,目錄,第35章 胰腺腫瘤,3,1.1胰腺假性囊腫,囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，最常見的胰腺囊性病變多繼

2、發(fā)于胰腺炎或上腹部外傷后主要表現(xiàn)為壓迫癥狀，繼發(fā)感染后可有相應(yīng)癥狀BUS可確定囊腫的部位和大??；CT可顯示囊腫與胰腺的關(guān)系,,,,第35章 胰腺腫瘤,4,手術(shù)適應(yīng)證出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥囊腫直徑≥6 cm保守治療時(shí)囊腫無縮小反而增大多發(fā)性囊腫囊腫壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狹窄,,,第35章 胰腺腫瘤,5,手術(shù)方式內(nèi)引流術(shù)外引流術(shù)胰腺假性囊腫切除術(shù),Zollinger's Atlas of Su

3、rgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺腫瘤,6,1.2胰腺其他囊腫,先天性胰腺囊腫胰管系統(tǒng)先天性畸形所致內(nèi)壁襯覆柱狀、立方上皮首選手術(shù)治療潴留性囊腫后天獲得的胰腺真性囊腫繼發(fā)于胰管阻塞首選手術(shù)切除,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰腺腫瘤,7,2.1胰腺癌,發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性度高，預(yù)后極差90％為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌,S

4、abiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰腺腫瘤,8,,,,,Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277–300,第35章 胰腺腫瘤,9,,,,,Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277–300,第35章 胰腺腫瘤,10,,,Manuel Hidalgo.NEJM. 20

5、10 Apr 29;362(17):1605-17.,第35章 胰腺腫瘤,11,2.1.1臨床表現(xiàn),上腹疼痛、不適黃疸消化道癥狀消瘦和乏力其他,第35章 胰腺腫瘤,12,2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查,CA19-9CA19-9存在假陽性和假陰性：在良性膽道系統(tǒng)阻塞中可有升高；在Lewis抗原陰性的個(gè)體中會(huì)出現(xiàn)假陰性 術(shù)前作為基線的CA19-9值須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測得才具有臨床意義 胰腺內(nèi)、外分泌功能檢查異常膽

6、紅素升高、膽管酶異常,第35章 胰腺腫瘤,13,2.1.3影像學(xué)檢查,胰腺CT胰腺薄層掃描及三維重建動(dòng)脈期、門脈期、靜脈期術(shù)前可切除性評(píng)估首選影像學(xué)檢查手段,第35章 胰腺腫瘤,14,門脈期,動(dòng)脈期,靜脈期,第35章 胰腺腫瘤,15,胰管重建,腸系膜上動(dòng)脈重建,腹部動(dòng)脈重建,第35章 胰腺腫瘤,16,可切除性胰腺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈、SMA、肝A周圍有清晰的脂肪界線門靜脈、SMV通暢無受累,T,,SMV,SMA

7、,第35章 胰腺腫瘤,,17,可能切除性胰腺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤緊貼或包繞SMV、門靜脈但不累及相鄰動(dòng)脈，SMV、門靜脈可切除及重建腹腔干未受累腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈范圍＜180°,T,SMV,SMA,第35章 胰腺腫瘤,18,不可切除性胰腺癌,第35章 胰腺腫瘤,,19,SMV,SMA,,SMA包繞＞ 180°,不可切除性胰腺癌,第35章 胰腺腫瘤,20,腹腔動(dòng)脈包繞,SMA閉塞,,,不可切除性胰腺癌,第

8、35章 胰腺腫瘤,21,MRI/MRCP增強(qiáng)核磁可以用于對(duì)CT造影劑過敏等患者M(jìn)RI作為CT的補(bǔ)充，更好的診斷胰外病變MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),第35章 胰腺腫瘤,22,PET/CT在高危患者中，可在常規(guī)胰腺CT檢查后考慮使用PET/CT掃描，以便檢出胰腺外的轉(zhuǎn)移灶PET/CT不能代替胰腺CT,第35章 胰腺腫瘤,23,內(nèi)鏡超聲（EUS）評(píng)估大血管受侵

9、犯程度，可用于胰頭癌TN分期，作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)ERCP顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張的影像，可同時(shí)術(shù)前減黃,第35章 胰腺腫瘤,,24,2.1.4.1胰頭十二指腸切除術(shù),根治性手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療方法胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）探查切除膽囊和處理膽道切斷胃遠(yuǎn)端、空腸和胰腺切除胰腺鉤突消化道重建,胰頭十二指腸切除范圍,第35章 胰腺腫瘤,25,探查腫瘤與SMA、SMV

10、、門靜脈的關(guān)系明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移,Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺腫瘤,26,切斷胃遠(yuǎn)端,縫扎胃十二指腸動(dòng)脈,橫斷胰腺，處理膽道,Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺腫瘤,27,處理胰腺鉤突逐一縫扎胰鉤小靜脈若胰鉤小靜脈或門靜脈壁破損應(yīng)用5

11、-0血管縫線縫合 分離至只有少量系膜或纖維組織 或緊貼腸系膜上動(dòng)脈斷胰鉤,Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition,第35章 胰腺腫瘤,28,消化道重建沒有一種吻合方式適合于所有病人使用熟悉的方法并保證吻合口血運(yùn)有助于降低胰瘺的發(fā)生率,胰腺空腸吻合術(shù),胰胃吻合術(shù),第35章 胰腺腫瘤,29,主要并發(fā)癥胰瘺--最常見的并發(fā)癥和最重要的致死因素腹腔內(nèi)出血

12、消化道出血感染性并發(fā)癥膽瘺術(shù)后胃排空障礙及胃腸功能不全術(shù)后膽管炎,第35章 胰腺腫瘤,30,胰瘺：術(shù)后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A級(jí)：僅引流物淀粉酶升高，無需調(diào)整臨床治療方案B級(jí)：需部分調(diào)整臨床治療方案，介于A級(jí)C級(jí)之間C級(jí)：需全面調(diào)整臨床治療方案，如全腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、靜脈抗生素、生長抑素類似物、入ICU治療,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰

13、腺腫瘤,,31,腹腔內(nèi)出血胃十二指腸動(dòng)脈殘端門靜脈屬支及肝動(dòng)脈分支腸系膜上靜脈屬支腸系膜上動(dòng)脈分支胰腺斷端及胰腸吻合口膽囊窩胃腸吻合口腹膜后術(shù)野,Sabiston textbook of surgery 18th edition,第35章 胰腺腫瘤,32,2.1.4.2保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù),適于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細(xì)胞殘留者術(shù)后生存期與Whipple手術(shù)相似縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血增加

14、術(shù)后胃潰瘍和胃排空障礙,Dineen SP et al HPB Surg. 2008;2008:719459.,第35章 胰腺腫瘤,33,2.1.4.3姑息性手術(shù)與輔助治療,姑息性手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除；解除膽道腸道梗阻；減輕疼痛輔助治療化療：全身靜脈化療；局部動(dòng)脈灌注化療放療：術(shù)中放療；適形調(diào)強(qiáng)放療新輔助治療吉西他濱、5-FU為化療一線用藥,第35章 胰腺腫瘤,34,2.2壺腹周圍癌,壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺

15、癌惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率高梗阻性黃疸癥狀早于胰頭癌，ERCP有助于三種壺腹周圍癌的鑒別可行Whipple手術(shù)或PPPD，遠(yuǎn)期效果較好， 5年生存率可達(dá)40％～60％,第35章 胰腺腫瘤,35,3.1胰腺內(nèi)分泌腫瘤,來源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞有內(nèi)分泌功能的：胰島素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且無臨床癥狀的：無功能 胰島細(xì)胞瘤少見病 易誤診 治療效果好,第35章 胰腺腫瘤,36,3.1.1胰島素瘤,占胰島細(xì)胞腫

16、瘤的70％~80％，90％ 以上胰島素瘤是良性、單發(fā)的，女性多見胰頭、體、尾三部的發(fā)生率基本相等腫瘤的大小和功能不一定呈平行關(guān)系,胰島素瘤↓胰腺β細(xì)胞↑↓胰島素↑↓血糖↓↓低血糖癥狀,第35章 胰腺腫瘤,37,3.1.1.1臨床表現(xiàn),Whipple三聯(lián)癥空腹或勞累狀態(tài)下出血低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖<50mg/dl進(jìn)食或輸糖后癥狀緩解精神神經(jīng)癥狀意識(shí)喪失、四肢抽搐、類似癲癇發(fā)作癥狀，常被誤診為精神病大腦

17、不可逆損害記憶力進(jìn)行性減退智力低下、喪失勞動(dòng)力、生活不能自理,精神病,癲癇,？,第35章 胰腺腫瘤,38,3.1.1.2診斷：定性,Whipple三聯(lián)癥胰島素值升高（空腹血清胰島素＞25μU/ml）空腹血清胰島素與血糖之比（IRI/G>0.3）72-hr/48hr的饑餓試驗(yàn)OGTT試驗(yàn),OGTT試驗(yàn),第35章 胰腺腫瘤,39,3.1.1.2診斷：定位,非侵入性檢查：B超:15～70%（>1.5cm）胰腺C

18、T、胰腺灌注CTMRI奧曲肽顯像（SRS）,侵入性檢查：內(nèi)鏡超聲 （EUS）腹腔鏡超聲（LUS）DSA:80％IACS:>90%PTPS:85%,,目前已逐步淘汰,第35章 胰腺腫瘤,40,,,,胰島素瘤典型CT表現(xiàn),第35章 胰腺腫瘤,41,胰島細(xì)胞瘤患者的灌注曲線,第35章 胰腺腫瘤,42,超聲內(nèi)鏡,第35章 胰腺腫瘤,43,腹腔鏡超聲或術(shù)中超聲,術(shù)中胰腺雙合診,第35章 胰腺腫瘤,44,3.1.1

19、.3治療,術(shù)中仔細(xì)探查，警惕多發(fā)性腫瘤手術(shù)是唯一根治性治療方法胰島素瘤摘除術(shù)胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)（胰體尾切除術(shù)）保留十二指腸胰頭腫物切除術(shù)Whipple術(shù),第35章 胰腺腫瘤,45,3.2胃泌素瘤,主要表現(xiàn)為頑固性消化性潰瘍和腹瀉，又稱佐林格-埃利森綜合征(Zollinger-Ellison syndrome，ZES)空腹血清胃泌素>200 pg/ml90％的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角區(qū)”內(nèi)膽囊管與膽總管交匯處為上點(diǎn)