電切綜合征ppt課件

1、1,經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS),2,,良性前列腺增生是前列腺的腺體和間質(zhì)細胞過度生長引起的非惡性腺體增長，40歲以上多見。經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）是有癥狀的良性前列腺增生的最常用療法。但有時易發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)等并發(fā)癥，其后果極其嚴重。現(xiàn)對TURS的概念、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等方面的進展分述如下。,3,前列腺的體表投影,,4,前列腺的生理解剖,,5,增生的前列腺,,6,電切器具,,7,,

2、8,電切方法,,9,,,10,,,11,,,12,,,13,鏡下可見增生的前列腺,,14,,前列腺電切,15,切下的前列腺標(biāo)本,16,一、基本概念,TURS 是因為在TURP 術(shù)中沖洗液（一般選用的是5%的甘露醇電切液）經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收（TURP病人灌洗液吸收量約為10~30ml/min,平均吸收600~2000ml最多者可達8000ml)所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)

3、系統(tǒng)的功能異常,出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿、驚厥和昏迷,嚴重者可引起死亡。,17,,TURS可在手術(shù)開始后15min即發(fā)生，也可發(fā)生于術(shù)后24小時，發(fā)生率為7%~20% 且發(fā)生驟然，如處理不當(dāng)，將危及患者生命，因此應(yīng)當(dāng)充分認識TURS并防止其發(fā)生，并掌握對TURS患者的搶救方法。,18,二、病因,產(chǎn)生TURS 最根本的原因是機體對沖洗液的吸收。目前對沖洗液吸收的研究主要集中在以下方面:

4、1. 沖洗液吸收途徑:沖洗液進入體內(nèi)的途徑有二條:一是經(jīng)血管內(nèi)途徑吸收,即直接通過被切開的前列腺靜脈而吸收;二是經(jīng)血管外途徑吸收,即在前列腺包膜穿孔的情況下,沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松結(jié)締組織而被吸收;或直接進入腹腔而被吸收,或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收。,19,,2. 影響沖洗液吸收的因素:主要包括膀胱腔內(nèi)壓力（其維持在15cmH2O以下時的灌洗液吸收最少）、沖洗液的灌注壓力（灌洗液袋距離前列腺竇的高度限制在40cm),手術(shù)時間(

5、限制在一小時）,切除組織的量,被切開靜脈的數(shù)量和大小,解剖變異,手術(shù)技術(shù)等。,20,三、病理生理,1、血管內(nèi)液體容量擴張。2、血管內(nèi)液體容量丟失。3、 稀釋性低鈉血癥。血鈉是血清電解質(zhì)中對沖洗液吸收最敏感的指標(biāo)。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/ L 以下,臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、反應(yīng)遲鈍等癥狀,嚴重時可發(fā)生昏迷。4、低滲透性。5、代謝性酸中毒和血鉀升高。,21,四、臨床表現(xiàn),TURS 的臨床癥狀主要表現(xiàn)

6、在循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常,其發(fā)生率及程度通常與沖洗液的吸收量呈正相關(guān)。此外,還與患者的代償能力、反應(yīng)狀態(tài)以及沖洗液的溶質(zhì)有關(guān)。,22,,1、循環(huán)系統(tǒng)（1）血壓變化。TURS早期可因為沖洗液在短期內(nèi)快速、大量地吸收入血而使循環(huán)容量增高,臨床表現(xiàn)為高血壓,收縮壓可在原有基礎(chǔ)上升高20～60mmHg。一般高血壓發(fā)生在阻礙期末,高血容量最為明顯的時候,持續(xù)時間一般為30 分鐘。隨著病情的進展,病人進入泄漏期往往發(fā)生在TURP 術(shù)末,低血

7、容量最為明顯之時。此時收縮壓往往只有50～70mmHg ,常伴有心動過緩。此時病人對治療反應(yīng)較差,一些嚴重的病人可能會誘發(fā)心功能不全。,23,,(2) 心率及心電圖異常。TURS 早期出現(xiàn)心率加快,往后可以出現(xiàn)心動過緩,心率較正常水平下降10～15 次/ 分。心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩, p 波低平或消失,QRS 波增寬,ST 段下移, T 波倒置,部分患者可出現(xiàn)室性心動過速。若心率過慢并伴低血壓時常可導(dǎo)致心衰。,24,,(3)胸痛。有些

8、病人在沖洗液開始吸收并且血壓(動脈壓) 升高20～25mmHg 后出現(xiàn)胸痛的癥狀。此種胸痛大多持續(xù)10分鐘左右或當(dāng)動脈壓降低后自行緩解,其機理尚不清楚。,25,,(4) 呼吸道癥狀。呼吸困難是TURS 的常見癥狀,可能是沖洗液吸收后在肺中滲出影響肺泡通氣換氣功能所致。繼續(xù)發(fā)展后可導(dǎo)致發(fā)紺和肺間質(zhì)水腫。全肺水腫一般發(fā)生在阻礙期末,低血壓開始出現(xiàn)時。中等度的代謝性酸中毒可以加重呼吸道癥狀,但只有當(dāng)肺水腫或腦病損害正常呼吸時血pH 值才會降到

9、危險值。,26,,(5) 少尿、無尿。少尿、無尿易發(fā)生于血鈉明顯降低的病人,且病人術(shù)后常規(guī)進行膀胱沖洗,癥狀常被忽視。,27,,2、神經(jīng)系統(tǒng)(1) 皮膚感覺異常。(2)一過性黑視。(3)頭部不適。主要表現(xiàn)為惡心、無意識行動和行為混亂。當(dāng)血鈉低于120mmol/ L 時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損進一步加重,可以出現(xiàn)肌肉震顫、肢體運動不協(xié)調(diào)、意識障礙和昏迷。就血管外吸收而言,其癥狀及血生化改變與血管內(nèi)吸收相似。但其起始較晚且過程延長,且伴有下

10、腹不適、脹痛等癥狀。,28,五、診斷,雖然TURS的病因一樣，但由于缺乏可預(yù)測的一致表現(xiàn)，診斷比較困難。TURS的特點是血管內(nèi)液體容量轉(zhuǎn)移和血漿溶質(zhì)效應(yīng)，所以監(jiān)測血清鈉離子濃度和血清滲透性是TURP期間判斷血管內(nèi)液體容量升高的最常用指標(biāo)，如果書中或術(shù)后出現(xiàn)不明原因的煩躁不安、惡心嘔吐（腰麻及其引起的低血壓也可引起嘔吐和惡心，與急性低鈉血癥引起者無法區(qū)別）、呼吸困難、血,29,,壓升高、心動過緩等表現(xiàn)，尤其在術(shù)中灌洗液出入量不平衡，中心靜

11、脈壓有升高的趨勢，手術(shù)時間過長（超過90min)時，應(yīng)懷疑有TURS的可能，如急查血鈉離子水平顯著降低則有助于診斷，如在灌洗液中加入乙醇（0.5%~1%）作為標(biāo)記物，則可通過測定呼吸中的乙醇水平來估計灌洗液的吸收。后者無創(chuàng)、敏感，能發(fā)現(xiàn)10min內(nèi)100~150ml液體的吸收，比頻繁監(jiān)測血清鈉離子濃度更實用。,30,六、治療,TURS的治療關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀，一旦診斷立即處理，支持療法是處 理TURS的心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系

12、統(tǒng) 和腎臟并發(fā)癥的最重要治療方法。 1、立即通知醫(yī)生可能發(fā)生TURS，盡可能快的完成手術(shù)。 2、將灌洗液改為溫生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，以避免低溫和低滲透壓升高。,31,,3、排除多余的水分及糾正血鈉水平。4、利用藥物失、使血容量升高。5、血液稀釋使紅細胞攜氧能力降低，肺水腫則影響氣體交換量，所以應(yīng)加壓給氧。6、發(fā)生腦水腫時，應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓及減輕水腫，并監(jiān)測容量狀態(tài)。7、檢查電解質(zhì)、血氣分析、

13、血細胞比容、凝血功能、血糖和血氨，根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)治療。8、應(yīng)用無腎毒性的抗生素預(yù)防感染。,32,,病例介紹患者男性，85歲，70Kg，術(shù)前診斷：前列腺增生癥，7年前曾行膀胱造瘺術(shù)。術(shù)前細胞學(xué)、生化檢查未見異常，電解質(zhì)在正常范圍，ASAⅡ級，無手術(shù)、麻醉禁忌，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。入手術(shù)室血壓138/71mmHg，心率79次/分，SpO297%，開放液路。硬膜外麻醉經(jīng)腰3-4穿刺，向頭側(cè)置管4厘米，給予利布混和

14、液（2%利多卡因，0.75%布比卡因3 : 1）首次量13毫升，麻醉平面T10～S，效果良好，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中輸液復(fù)方氯化鈉500毫升，糖鹽300ml，術(shù)中追加利布混合液3.5毫升，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，手,33,,術(shù)順利，經(jīng)尿道沖洗5%葡萄糖注射液2000mL，術(shù)中出血難以估計。術(shù)畢，患者突然煩躁，神志清，但難以自控，血氧飽和度降至80%，呼吸急促，血壓155/83mmHg，心率95次/分，腹?jié)q，叩診呈鼓音，腹穿未見異常，超聲提示腸管

15、漲氣，聽診心肺未見異常。立即進行如下處理：1．急查電解質(zhì)，同時面罩給氧；2．靜脈給予速尿20毫克，氨茶堿0.125克；,34,,3．強痛定100毫克肌注；山莨菪堿10毫克，地塞米松10毫克 入小壺；4．再次靜脈給予速尿20毫克；此時，電解質(zhì)回報血鈉123 mmol/L，遂給予3%氯化鈉注射液300毫升靜點，病人癥狀漸有所好轉(zhuǎn)。5．繼續(xù)靜脈給予賀斯注射液500毫升，靜點甘露醇注射液250毫升，同時靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液5

16、00毫升； 上述處理歷時1.5小時，患者癥狀已基本好轉(zhuǎn)，此時心率150次/分。,35,,6．立即給予西地蘭注射液0.4毫克，入小壺；約二十分鐘后，患者心率降為110次/分，血壓穩(wěn)定為135/80mmHg左右，脫離面罩后血氧飽和度維持在95%以上，病人平靜，自覺好轉(zhuǎn)，安返病房。術(shù)后隨訪：患者回病房后給予急查血常規(guī)，RBC 2.47×1012/L，Hb 73g/L，Hct 21.2%，遂給予2單位的濃縮紅細胞液，患,

17、36,,明顯改善。第二天復(fù)查血鈉136.7 mmol/L，BUN 7mmol/L，CO2CP 22mmol/L，病人自述無不適。第三天，病人生命體征平穩(wěn)，無麻醉合并癥發(fā)生。,37,七、預(yù)防,①低壓灌洗。在滿足視野的前提下將沖洗液高度降低，最高不超過心臟水平60 cm；一般灌注壓在7.5 kPa 以下；或在膀胱造瘺下手術(shù)；術(shù)中保持沖洗液通暢，避免組織碎片、血塊等堵塞，注意清潔電切鏡內(nèi)外鞘，避免沖洗壓力升高。②縮短時間。盡量將電切時間控制

18、在60min 以內(nèi)。,38,,③徹底止血。及時電凝動脈噴血，術(shù)中開放的靜脈減少到最低限度。④避免損傷。避免誤切深層包膜，避免包膜穿孔及膀胱穿孔。⑤嚴密觀察。術(shù)中嚴密觀察患者意識、心電、血壓等，尤其對心肺功能障礙、凝血功能差者，術(shù)中應(yīng)定時檢測血鈉值。,39,,⑥仔細記錄液體量（灌注量與排出量），若相差大于1000ml應(yīng)暫停手術(shù)并急查電解質(zhì)。 總之，只要提前預(yù)防TURS 的發(fā)生，嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，是可以保證TU