dewinter綜合征 ppt課件

1、de winter綜合征,L.V2017-11-30,一、病史簡介,1、患者，鄧**，男性，59歲。2、主訴：突發(fā)胸痛1小時。,,+3、現(xiàn)病史：患者于2017年11月20日18點05分在健身房健身時突發(fā)胸痛，壓榨感，位于心前區(qū)，范圍約巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持續(xù)性，休息無緩解，伴心慌、出汗，起病后急呼120出診，18點37分我院急診科醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場首次醫(yī)療接觸，18點40分到達(dá)本院大門，18點47分完成首份心電圖，并急查心梗

2、三項，同時請心內(nèi)科急會診，考慮診斷“急性心肌梗死”，19點10分口服一包藥抗血小板聚集（阿司匹林片 300mg，替格瑞洛片 180mg）。19點30分簽署手術(shù)知情同意書，患者進(jìn)入導(dǎo)管室。19點47分開始開始冠脈造影，19點52分造影結(jié)束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狹窄程度約70-90%”。,,4、既往史：既往體質(zhì)尚可，否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病”等病史存在，否認(rèn)其他慢性病傳染病史，有長期吸煙史，每天一包，約30年。否認(rèn)有藥物過敏史。

3、5、入院體檢：T：36.2℃；P：74次/分，脈搏規(guī)則；R：18次/分，呼吸規(guī)則； BP：150/80mmHg。神志清楚，自動體位。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，心率規(guī)則，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,,,,,,,一、什么是de winter綜合征,1、de winter綜合征怎么來的？2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等人通過回顧其心臟中心1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急

4、性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式。,,2、de winter綜合征心電圖表現(xiàn)？,與de winter綜合征相關(guān)的心電圖特點為：①胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。,,平均心電圖記錄時間為癥狀發(fā)作后1.5小時。急診冠脈造影均未

5、發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術(shù)前LAD血流為TIMI 0-1級，急診PCI術(shù)后該ECG現(xiàn)象消失。,,與ST段抬高型急性前壁心?；颊呦啾?，有此ECG表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血癥。由于臨床醫(yī)師對此ECG往往認(rèn)識不足，導(dǎo)致診治時間延誤。,,,,,3、de winter綜合征心電圖一定不動態(tài)演變嗎？de winter綜合征心電圖改變被認(rèn)為是一種“超急性期”改變，但超急性期

6、這一說法往往對應(yīng)于STEMI患者早期的T波高尖。同樣為左前降支完全閉塞，de Winter綜合征不但有T波高尖改變，還伴有ST段上斜型壓低，早期觀點認(rèn)為，這種改變是靜態(tài)的，可直接進(jìn)展為透壁心肌梗死，基本不會動態(tài)演變?yōu)镾TEMI。,,隨著病例報道的增多，de winter綜合征其實也可以演變?yōu)镾TEMI，究竟這類患者應(yīng)該視為STEMI的早期改變，亦或是一種特殊類型的急性冠脈綜合征，很難給出確切定義，但無論de winter綜合征與STEM

7、I的關(guān)系如何，臨床都應(yīng)將其視為STEMI的“等危心電圖（STEMI equivalent）”。,4、de winter綜合征心電圖的鑒別診斷有哪些？,①與急性心肌梗死的超急期ST-T改變相鑒別：超急期的心電圖特征性改變?yōu)樾厍皩?dǎo)聯(lián)T波高大，可以不對稱，基底部寬。它是冠狀動脈閉塞時的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變?yōu)镾TEMI。②與心率增快時的ST段上斜型壓低相鑒別：心率增快（如平板運動試驗時）常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低，目前認(rèn)為

8、與心房復(fù)極有關(guān)，且并不存在心肌缺血。心電圖上兩者最簡單、重要的鑒別點就是de Winter ST-T改變是在心率并不增快的時候出現(xiàn)。③與高鉀血癥相鑒別：高鉀血癥患者主要表現(xiàn)為基底窄且對稱、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)，結(jié)合患者胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物檢查，鑒別不難。,高鉀血癥心電圖,二、為什么會出現(xiàn)這種心電圖改變？,關(guān)于de Winter ST-T改變的確切機(jī)制目前尚沒有一種令人滿意的解釋；推測ST段改變與T波高尖可能與

9、心肌損傷時細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關(guān)。,三、處理策略,1、de winter綜合征按照非ST段抬高型心肌梗死處理嗎？由于de winter綜合征的ST段是壓低為主，但造影結(jié)果多提示為前降支單一血管病變，且為近端完全或次全閉塞，與非ST段抬高型心肌梗死的血管病變特點不相符，所以也不能歸為非ST段抬高型ACS。這種心電圖表現(xiàn)是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌。,2

10、、如果按ST段抬高型心肌梗死處理，可以溶栓嗎？,前面提到了de winter綜合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行單純抗栓治療，而應(yīng)該效仿STEMI進(jìn)行積極的介入治療以挽救壞死心肌。既然此類患者是STEMI的“等危心電圖”，那么是否可以溶栓呢？目前心肌梗死溶栓指征主要是根據(jù)ST段抬高幅度、是否新發(fā)完全性左束支阻滯來定義的，de winter綜合征雖然是前將支近端完全或次全閉塞，但心電圖并無符合溶栓治療適應(yīng)癥。理論上而言，溶栓治療可能

11、有治療效果，但現(xiàn)階段仍為“超適應(yīng)癥”用藥?？v觀近年來國內(nèi)外STEMI指南里面，也未提及這類患者，因此，de winter綜合征一種特殊的心電圖表現(xiàn)，但并非是一個特殊的疾病。,四、小結(jié),1.de Winter綜合征可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn)。2.de Winter綜合征或de WinterST-T改變不能歸為非ST段抬高型ACS，但應(yīng)視為STEMI等危急心電圖。3.de Winter綜合征或de