[醫(yī)藥]244心臟病人術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)修改會(huì)議

1、心臟病人術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)心臟病人術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)陳岷1，童榮生1，黃曉波21四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都610072；2四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院外科ICU，成都610072；[摘要摘要][][目的目的]臨床藥師通過臨床藥物治療，參與患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，與臨床醫(yī)師共同治療一例心臟術(shù)后的病人。[方法方法]分析了抗凝藥，抗生素，強(qiáng)心藥，利尿藥的綜合使用，觀察治療效果及不良反應(yīng)，進(jìn)行綜合的評(píng)估，提出用藥方案。[結(jié)果結(jié)果]在達(dá)到治

2、療目標(biāo)的同時(shí)，將不良反應(yīng)減小到了最少。[結(jié)論結(jié)論]臨床藥師加入臨床治療團(tuán)隊(duì)，參與臨床治療實(shí)踐，進(jìn)行對(duì)患者的治療監(jiān)護(hù)，有利于提高臨床的藥物治療水平。[關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞]臨床藥師；心臟病人術(shù)后；藥學(xué)監(jiān)護(hù)1988年Hepler教授首次提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceuticalcarePC）的概念[1]，定義為：藥學(xué)監(jiān)護(hù)是一種藥師對(duì)患者藥物治療有關(guān)需要承擔(dān)義務(wù)并對(duì)這種承擔(dān)的義務(wù)進(jìn)行負(fù)責(zé)的實(shí)踐。目的是通過專業(yè)性服務(wù)，制定最佳治療方案，減少藥物不良反應(yīng)

3、，實(shí)現(xiàn)安全有效的個(gè)體化用藥。心臟換瓣手術(shù)是外科手術(shù)中常見手術(shù)之一，術(shù)后病人極易出現(xiàn)心包填塞，繼發(fā)性出血，低心排量，感染，引發(fā)多臟器功能不全等并發(fā)癥，各種治療及預(yù)防用藥都需要嚴(yán)格控制劑量并且全面考慮其利弊，臨床藥師在其中發(fā)揮的作用也越來越大。一臨床資料臨床資料1基本情況基本情況患者：周某某，女，67歲，住院號(hào)：850879，因“反復(fù)心累，氣緊，浮腫20年，加重伴咳嗽1個(gè)月”于2009年12月19入院。雙源CT和心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，二

4、尖瓣中度狹窄，三尖瓣關(guān)閉裂隙伴重度關(guān)閉不全，有手術(shù)指針。2入院診斷入院診斷①風(fēng)濕性心臟病。②二尖瓣狹窄，三尖瓣關(guān)閉不全。③心功能不全三級(jí)。④慢性支氣管炎急性發(fā)作。⑤高尿酸血癥。二治療過程治療過程12月21日在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣機(jī)械瓣置換、三尖瓣成形及左房血栓清除術(shù)。手術(shù)順利，心臟自動(dòng)復(fù)跳，竇性心律。入住外科ICU。急查血?dú)夥治觯篜H7.62，PO215.6KPa，Na138mmolL，K4.0mmolL，Glu8.5mmolL，

5、Lac3.8mmolL，HCO335mmolL，BE13.8mmolL，SO299%，Hbc78gL。術(shù)后2天，出現(xiàn)面部潮紅，球結(jié)膜水腫，血?dú)夥治鍪荆篜H7.20，PO218.7KPa，PCO211.6KPa，HCO334mmolL，BE6mmolL。立即行床旁氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。持續(xù)5天，反復(fù)脫機(jī)不能，其中12月29日和30日反復(fù)痰培養(yǎng)檢查回示：包曼不動(dòng)桿菌和全耐的肺炎克雷伯桿菌?？紤]肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭。體溫高。以下為入住外

6、科ICU的用藥史：藥物藥物劑量用法劑量用法起止時(shí)間起止時(shí)間得人工瓣膜改變了心臟的血流動(dòng)力學(xué)，使得血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)血栓，因此術(shù)后的抗凝成為重點(diǎn)之一，常用的口服抗凝劑是華法林鈉，它通過抑制維生素K在肝臟內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。而頭孢哌酮含有甲基四氮唑基團(tuán)，干擾維生素K的合成，因此也阻礙了凝血酶原的合成，造成凝血障礙。與華法林鈉合用以后，兩者作用機(jī)制相似，因此合成的凝血因子加劇耗竭，二者合用可以造成出血機(jī)會(huì)增加。因

7、此必須嚴(yán)密監(jiān)測患者的INR值，使INR值控制在1.82.0之間。必要時(shí)加用維生素K對(duì)抗。這個(gè)病人的INR值在12月29日出現(xiàn)1.842.18的高值，超出了正常范圍，并且出現(xiàn)了消化道和傷口的出血。因此在出血情況加重的時(shí)，臨床藥師建議停用兩種藥物。12月31日在INR值下降至1.19后又加上華法林鈉，密切關(guān)注INR值的變化。兩次啟用華法林鈉和兩次停用華法林鈉都是基于對(duì)于INR值的密切觀察。B：建議將奧美拉唑換成泮托拉唑。奧美拉唑經(jīng)CYP2C

8、19催化生成羥基奧美拉唑，奧美拉唑與CYP2C19的其他底物之間可能會(huì)由于競爭性抑制而產(chǎn)生代謝上的藥物藥物相互作用，會(huì)延長其它酶解物如地西泮、華法林和苯妥英的清除。華法林含2種異構(gòu)體，S型經(jīng)肝臟CYP2C9代謝，R型由CYP3A4等酶代謝。由于CYP2C9存在13種基因多態(tài)性，其中常見的變異體是CYP2C92和CYP2C93，可使華法林代謝降低清除更慢，出血的風(fēng)險(xiǎn)增高[24]。臨床上抑制S型華法林的代謝更為重要因?yàn)槿A法林作為維生素K的拮

9、抗劑其S型異構(gòu)體比R型異構(gòu)體藥理學(xué)效應(yīng)強(qiáng)5倍。病人在接受華法林治療時(shí)應(yīng)給予監(jiān)測，必要時(shí)應(yīng)予減低華法林的劑量。而泮托拉唑本品通過肝細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P450酶系的第I系統(tǒng)進(jìn)行代謝，同時(shí)也可以通過第Ⅱ酶系統(tǒng)進(jìn)行代謝。當(dāng)與其它通過P450酶系代謝的藥物伍用時(shí)，本品的代謝途徑可以通過第Ⅱ酶系統(tǒng)進(jìn)行，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少體內(nèi)藥物間的相互作用。因此臨床藥師建議改用泮托拉唑，以減少藥物間的相互作用，減少出血傾向。②強(qiáng)心臨床藥師建議

10、監(jiān)測地高辛血藥濃度。地高辛主要是抑制NaKATP酶，起正性肌力和負(fù)性頻率的作用，適用于心衰和房顫。主要以原型通過腎臟排泄，半衰期為3248小時(shí)。病人的腎功不全，半衰期延長，代謝減慢，可能出現(xiàn)中毒癥狀，因此建議改為起效快，排泄較快，蓄積較小的西地蘭D，相對(duì)更安全。③抗感染治療臨床藥師的建議是：改變美羅培南的輸注方式。目前鮑曼氏不動(dòng)桿菌對(duì)常用的一至四代頭孢菌素類、青霉素類、呋喃類及喹諾酮類抗菌藥物有較高的耐藥性而對(duì)加入酶抑制劑的抗菌藥物、及