季立偉垂體卒中患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、紀(jì)立偉，副主任藥師。2002年獲得醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位及執(zhí)業(yè)藥師資格?，F(xiàn)就職于衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部。中國(guó)藥理學(xué)會(huì)會(huì)員。長(zhǎng)期從事臨床藥學(xué)工作。對(duì)抗感染藥物及內(nèi)分泌藥物使用有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)及不良事件監(jiān)測(cè)及管理工作。主要從事醫(yī)院用藥安全與藥物警戒方面的研究。作為主要研究者承擔(dān)和參與了北京市衛(wèi)生局藥品安全性評(píng)價(jià)課題、衛(wèi)生部北京醫(yī)院院內(nèi)課題、“紫禁城國(guó)際藥師論壇”課題、“十一.五”科技支撐計(jì)劃及國(guó)家科技重大專項(xiàng)等多項(xiàng)科研課題。

2、已在國(guó)家核心期刊上發(fā)表相關(guān)論文二十余篇，主編學(xué)術(shù)專著一部，參編學(xué)術(shù)專著五部。中國(guó)科技核心期刊《中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)》編委, 《中國(guó)臨床醫(yī)生》特約編委。2007年獲得衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地內(nèi)分泌專業(yè)帶教教師資格，已帶教了7名內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師學(xué)員及8名師資學(xué)員。與帶教的臨床藥師學(xué)員完成了1800人次的內(nèi)分泌科患者用藥教育。2010年主持研發(fā)的“北京醫(yī)院藥品安全性監(jiān)測(cè)與管理系統(tǒng)”已在醫(yī)院使用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院藥品安全信息的在線上報(bào)與反饋。2011年

3、獲中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年藥師優(yōu)秀獎(jiǎng)。,垂體卒中患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 北京醫(yī)院藥學(xué)部 紀(jì)立偉,垂體卒中,,垂體卒中是因垂體腺瘤突然出血或梗塞而導(dǎo)致頭痛、視力損害、眼肌麻痹和意識(shí)狀態(tài)改變的一種罕見的臨床綜合征。,一、垂體卒中相關(guān)知識(shí)介紹二、典型病例三、藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn),1.Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 – 5592. ADA. Diabetes Care. 2008;

4、31(suppl 1):S12–S54.,內(nèi)容提要,原 因,妊娠可使垂體增生肥大，分娩后垂體突然失去胎盤激素(主要為雌激素)的興奮作用，腺垂體的血供隨之減少，此時(shí)如有大出血或其他并發(fā)癥引起全身血管痙攣，腺垂體的血流減少，則極易發(fā)生垂體壞死。 動(dòng)脈硬化可使垂體內(nèi)血管發(fā)生退行性病變，血管對(duì)損傷的抗力減弱，在某些情況下可出現(xiàn)垂體內(nèi)出血；動(dòng)脈硬化者因血流緩慢、血液黏度升高，故垂體內(nèi)易形成血栓，從而引起垂體梗死。 垂體腫瘤突發(fā)瘤內(nèi)出血、梗塞

5、、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變。 ……,垂體卒中,垂體卒中可使原已存在的腺垂體功能減退加重。有人總結(jié)了70例垂體卒中病人，發(fā)現(xiàn)約2/3的病人有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退88%的病人有生長(zhǎng)激素的缺乏42%的病人有甲狀腺功能減退幾乎所有病人都有性腺功能減退,一、垂體卒中相關(guān)知識(shí)介紹二、典型病例三、藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn),1.Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 – 559

6、2. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12–S54.,內(nèi)容提要,典型病例,女，62 歲。因“間斷頭痛、嘔吐、乏力2月余”入院。3.20始頻繁出現(xiàn)左側(cè)顳部搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后嘔吐尤為明顯，自行輸注復(fù)方丹參注射液等治療3~5天后癥狀減輕。4.5、4.12及5.19再發(fā)左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐，性質(zhì)同前，靜點(diǎn)復(fù)方丹參注射液、維腦路通效果不佳。,現(xiàn)病史,5.20至北京宣武醫(yī)院急診行頭

7、顱CT未見異常。后患者明顯厭食、乏力。5.25至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血Na 106mmol/L，神志清楚，予高滲氯化鈉注射液輸注3天后復(fù)查血Na逐漸升至125mmol/L，精神、食欲有所好轉(zhuǎn)。,現(xiàn)病史,6.10 患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳嗽，初為白粘痰，后為黃痰，量少，無發(fā)熱，自行于家中靜點(diǎn)利巴韋林3天，未見好轉(zhuǎn)。6.13 患者一般情況較差，自行靜點(diǎn)脂肪乳，10PM突發(fā)呼之不應(yīng)，T 39.0℃，急送至醫(yī)院，過程中患者意識(shí)漸恢復(fù)。,既往

8、史,雙足濕疹20年。偏頭痛病史10余年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認(rèn)外傷、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史 。,個(gè)人史及婚育史,個(gè)人史：14歲每次持續(xù)3-5天。周期：27-28天。50歲絕經(jīng)。否認(rèn)絕經(jīng)后陰道異常出血史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，G4P2，45歲流產(chǎn)時(shí)曾出現(xiàn)大出血（血HGB降至40g/L）。配偶及子女體健。,查 體,體溫：36.3℃，脈搏：100次/分，呼吸：16

9、次/分，血壓：130/90mmHg。全身皮膚粘膜無黃染，雙足底內(nèi)側(cè)片狀皮疹，眉毛、腋毛、陰毛稀疏。,入院診斷,1.低鈉血癥查因2.偏頭痛3.肺部陰影待查 社區(qū)獲得性肺炎可能4.雙足濕疹,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,低鈉血癥查因,急性心肌梗塞,抗感染治療,,,,,,,患者溝通,藥學(xué)監(jiān)護(hù),綜合治療,治療面臨的諸多問題,甲狀腺功能減退,,,診療計(jì)劃,完善檢查，明確診斷。密觀生命體征變化及對(duì)癥支持治療?？垢腥局委煛?抗感染治療,近期發(fā)熱

10、、咳嗽、咳痰肺部片狀影 考慮社區(qū)獲得性肺炎可能入院仍有輕咳、少量黃痰、低熱。6-18 WBC 12.1*109/L,頭孢克洛緩釋片 0.375g bid 抗感染治療。,抗感染治療,藥師意見患者有院外應(yīng)用激素史，需警惕感染被掩蓋，密觀病情變化，必要時(shí)予靜脈抗感染治療。進(jìn)行痰涂片檢查。痰涂片及培養(yǎng)檢出真菌 。建議4%碳酸氫鈉溶液漱口。,抗感染治療,6-24 血WBC進(jìn)行性下降，須密切監(jiān)

11、測(cè)指標(biāo)變化，必要時(shí)予升白藥。 6-29 痰培養(yǎng)示嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（+++）、銅綠假單胞桿菌（+）、鮑曼不動(dòng)桿菌（+）。患者一般狀況可，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸CT示右上肺片狀陰影較前明顯吸收，停用抗感染藥物 。,血常規(guī)檢查,代謝性腦??？,患者輕度定向力障礙，無肢體活動(dòng)障礙。既往無腦血管病史。代謝性腦??？與血鈉糾正過快有關(guān)？,席漢氏綜合征？,存在腺垂體功能低下結(jié)合既往病史“席漢氏綜合征”不除外。,席漢氏綜合征,因?yàn)楫a(chǎn)后大出

12、血、休克，引起腦垂體缺血、壞死，以致卵巢功能減退，子宮萎縮，繼發(fā)閉經(jīng)，伴有毛發(fā)脫落、性欲降低、全身乏力等一系列極度衰弱的綜合癥狀。,垂體 MRI,垂體MRI提示“垂體卒中可能，垂體瘤、垂體卒中、腺垂體功能低下”.同患者家屬進(jìn)行溝通，告知手術(shù)必要性及術(shù)后需長(zhǎng)期激素替代治療 。,急性非ST段抬高型心肌梗死與新鮮血栓形成,6-19 心電圖：肢導(dǎo)低電壓、異常Q改變、異常ST-T改變。不除外心肌缺血，并行心臟超聲檢查 。6-29 心臟超聲：

13、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室心尖占位（性質(zhì)待定），主動(dòng)脈瓣鈣化。6-29心臟超聲：心尖占位考慮為新鮮附壁血栓，且部分已脫落?；颊呶丛V肢體疼痛等不適，一般狀況可。7-1 心臟超聲：查床旁心電圖胸導(dǎo)T波深大倒置，囑急查心梗三項(xiàng)、心肌酶，除外急性心肌梗死。7-6 心電圖：V1-V6導(dǎo)聯(lián)冠狀T波，較前加深。急查心肌酶正常。復(fù)查心臟超聲：左室心尖略增厚，心尖部無室壁運(yùn)動(dòng)異常。,,心梗三項(xiàng)：TNI 0.14ng/ml，MYO、CK-MB正常?；?/p>

14、者近期多次ECG ST-T呈動(dòng)態(tài)改變，血TNI輕度升高，UCG示心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，考慮“急性非ST段抬高型心肌梗死”診斷明確。,是否抗凝治療？,患者心室血栓診斷明確且部分已脫落，隨時(shí)可能出現(xiàn)急性腦栓塞等并發(fā)癥，甚至危及生命。改為一級(jí)護(hù)理，下病危。藥師建議使用達(dá)肝素鈉注射液 5000u Q12h皮下注射。垂體再出血風(fēng)險(xiǎn)不除外。患者家屬表示充分了解病情，同意抗凝治療。,藥師建議,因患者垂體卒中，近期行冠脈造影風(fēng)險(xiǎn)大，囑繼續(xù)低分子肝素

15、抗凝，滿7天后停用，并加用阿司匹林及他汀類降脂藥。 暫緩加用左旋甲狀腺素片。 7-1 患者左心室血栓考慮與心尖部心梗有關(guān)，囑停低分子肝素，改用每日口服阿司匹林腸溶片0.1g 抗血小板聚集。,甲狀腺素替代治療,7-6 加用左甲狀腺素片12.5ugQd口服替代治療 。7-8 患者未訴不適，精神、食欲可。查體：雙肺清，未及干濕啰音。 7-13 左旋甲狀腺素片劑量加至25ugQd 。,一、垂體卒中相關(guān)知識(shí)介紹二、典型病例三、藥

16、學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn),1.Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 – 5592. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12–S54.,內(nèi)容提要,治療措施,病因處理下丘腦垂體區(qū)腫瘤患者手術(shù)、放療或藥物治療感染病人的抗菌治療營(yíng)養(yǎng)和支持治療維持水、電解質(zhì)平衡補(bǔ)充蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)成分內(nèi)分泌替代治療垂體危象的處理,內(nèi)分泌替代治療,糖皮質(zhì)激素時(shí)間劑

17、量應(yīng)激情況劑量調(diào)整甲狀腺激素 劑量性激素或促性激素女性生育期男性的雄激素替代治療生長(zhǎng)激素 兒童期患者,垂體危象的處理,補(bǔ)充血容量，糾正低血糖、低血鈉糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用補(bǔ)充甲狀腺激素，提高代謝率積極治療并發(fā)癥和誘因水中毒的處理其他 高溫處理,血生化檢查-低鈉血癥,低鈉血癥的治療,根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)體化。急性嚴(yán)重缺鈉者可按計(jì)算量的2/3，

18、以每小時(shí)提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補(bǔ)充，24h勻速補(bǔ)完。慢性失鈉者可48h補(bǔ)足。對(duì)循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過快糾正低鈉血癥，否則，可能導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，出現(xiàn)截癱、四肢癱、失語、充血性心力衰竭和腦水腫。,內(nèi)分泌替代治療-左甲狀腺激素,伴有垂體腎上腺軸功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，如需補(bǔ)充甲狀腺激素，應(yīng)在使用本藥前數(shù)日先用腎上腺皮質(zhì)激素本藥半衰期長(zhǎng)，一日只需用藥一次，應(yīng)于空腹時(shí)服用（最好在早餐前半小時(shí)）。老年患者對(duì)本藥較

19、敏感，一般從小劑量開始，緩慢增加劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平。 有些患者對(duì)劑量不耐受或服用過量，特別是治療開始時(shí)劑量增加過快，可能出現(xiàn)心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、腹瀉、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。,內(nèi)分泌替代治療-醋酸潑尼松片,腎上腺皮質(zhì)激素類藥。成人開始每日15～40mg，需要時(shí)可增加到60mg，分次服用，病情穩(wěn)定后逐漸減量。維持量每日5～10mg。水鈉潴留及排鉀作用比可的松小，抗炎及抗過敏作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)

20、較少，故比較常用,抗凝治療,達(dá)肝素鈉注射液每日一次用法：200IU/kg體重，皮下注射每日一次。無需監(jiān)測(cè)抗凝血活性。每日二次用法(對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者):可采用100IU/kg體重，皮下注射每日二次 。,抗凝治療低分子肝素與阿司匹林,合并使用影響止血的藥物，例如溶栓藥物、乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥和維生素K拮抗劑可能加強(qiáng)本品的抗凝血效果。不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波型心肌梗死患者只要無特殊禁忌癥，一般仍應(yīng)口服低劑量的乙