3-病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查表手術(shù)科室

1、北京北京協(xié)和醫(yī)院病和醫(yī)院病歷內(nèi)涵內(nèi)涵質(zhì)量檢查檢查表（手表（手術(shù)科室）科室）病案號：號：患者姓名：患者姓名：出院日期：出院日期：是否是否為死亡病死亡病歷：是否科室：室：住院醫(yī)生：住院醫(yī)生：主治醫(yī)主治醫(yī)師：副主任醫(yī)主任醫(yī)師：專家點(diǎn)家點(diǎn)評意見表總體印象體印象評價優(yōu)口良口中口差口是否推薦為“優(yōu)”或“差”的展出病歷是口否口拷貝錯誤問題1.首次病程記錄病例特點(diǎn)與入院記錄現(xiàn)病史完全相同；2.擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)。3.主治醫(yī)師首次查房內(nèi)容與擬診討論

2、完全相同4.二次以上病程記錄完全相同5.交接班記錄完全相同6.術(shù)前討論手術(shù)指征拷貝7.同科同種疾病擬診討論內(nèi)優(yōu)點(diǎn)評價主要疾病的癥狀及變化等，能反映手術(shù)效果。14出院出院記錄記錄入院情況為病史基礎(chǔ)上的歸納總結(jié)；診療經(jīng)過應(yīng)系統(tǒng)總結(jié)住院期間的檢查和治療情況，并和首次查房診療計劃相呼應(yīng)；出院診斷完整準(zhǔn)確，無遺漏；個性化制定出院后隨訪計劃及注意事項(xiàng)，可執(zhí)行度強(qiáng)優(yōu)良中差15診斷治斷治療合理性合理性入院、出院診斷明確，順序合理，無診斷錯誤或遺漏。手術(shù)