兒童適應(yīng)行為量表(城市本)

1、兒童適應(yīng)行為評定量表（城市本）兒童適應(yīng)行為評定量表（城市本）被試姓名：被試姓名：出生日期：出生日期：測試日期：測試日期：指導(dǎo)語：請您仔細閱讀下列文字，并根據(jù)您對孩子的了解，請在符合的項目后面的數(shù)字上打圈。指導(dǎo)語：請您仔細閱讀下列文字，并根據(jù)您對孩子的了解，請在符合的項目后面的數(shù)字上打圈。一、感覺運動一、感覺運動1、視覺（在矯正之后）4、雙手控制能力（選擇所有合適項）（選擇一項）雙手能抓住一個籃球或排球1看東西無困難3手舉過肩能投球1看東

2、西有點困難2單手能抓起杯子1看東西有很大困難1能用大拇指和其他手指抓握1□沒有視力0□2、聽覺（在矯正之后）5、走和跑（選擇所有合適項）（選擇一項）能自己行走1聽無困難3能自己上樓梯1聽有點困難2跑步很少摔跤1聽有很大困難1能跨、蹦或跳1沒有聽力0□能自己雙腳交替步行下樓1□3、肢體功能6、身體平衡（選擇一項）（選擇所有合適項）要求用腳尖站立可達10秒鐘以上5右上肢使用好1要求要單腳站立可達2秒鐘以上4左上肢使用好1雙腳站立不要扶3右下

3、肢使用好1站立要扶2左下肢使用好1□坐不要扶1坐不穩(wěn)或只能臥位0□感覺運動分量表得分感覺運動分量表得分______________________________二、生活自理二、生活自理1、飲水2、餐具使用技巧（選擇一項）（選擇一項）單手拿杯喝水時無濺出3正確和熟練地使用筷子和調(diào)羹6不需幫助能熟練地從杯或碗里喝水2能用筷子挾和傳遞食物5能用筷子進食，濺出很少4不需幫助能從杯或碗里能用筷子進食，濺出很多3喝水，但大量濺出1能較熟練地使用調(diào)

4、羹2不給于幫助，則不能從只能用調(diào)羹進食，濺出很多1杯里或碗里喝水0□用手進食或必須喂0□生活自理分量表生活自理分量表________________________三、語言發(fā)展三、語言發(fā)展1、發(fā)音清晰度5、對話（選擇所有合適項）（選擇所有合適項）能講“請”、“謝謝”這類禮貌語1講話聲低、弱、耳語或難聽到1能向來訪客人交談家人去向或問清來訪事由講話緩慢、拖拉或吃力1能和別人談?wù)摶蜣q論某些事情，講話急驟、加速或突促1如體育、家庭、集體活動等

5、1講話停頓、吞吐或其他不正常中斷12、理解指導(dǎo)語（選擇所有合適項）6、詞使用（選擇一項）能理解前后上下左右這類能較準確地用詞描述一件完整事件4方向位置指導(dǎo)語1描述事物時，能講人、物的名稱3能理解先做什么、后做什么能講熟悉的人與物的名稱2這類指導(dǎo)語1能講幾個簡單的詞，如爸爸，媽媽，飯，菜等1能理解做不做、去不去這類需要決定的指導(dǎo)語1□無詞語或幾乎無詞語0□3、計數(shù)（選擇一項）7、書寫（選擇一項）能做十位數(shù)加、減法，如6446=？5作文、書

6、信恰當(dāng)，可以理解5能計數(shù)10個以上的物體或進行能書寫短小紙條或記日記（100個字以上）4個位數(shù)加減法4能按順序數(shù)到103能書寫50個字以上的短語3由念“1…2”而計數(shù)兩個物體2能書寫10個字以上的句子2能區(qū)別“多”和“少”1能書寫自己的姓名1完全不理解數(shù)的概念0□不能或幾乎不能書寫0□4、復(fù)合句（選擇一項）8、閱讀（選擇一項）能用“因為…所以”、“雖然…能閱讀一般小說，文章（初中程度）5但是”等構(gòu)成復(fù)雜句3能閱讀故事情節(jié)不復(fù)雜的小說或文