早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南(2014)

1、早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組2007年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定了《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》，這是我國第一次提出較為完整與系統(tǒng)的早產(chǎn)診療規(guī)范，其對指導我國早產(chǎn)臨床診療工作起到了積極作用。7年過去了，早產(chǎn)防治的循證研究有了快速進展，產(chǎn)科學組決定在《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》基礎上，參考歐洲、美國、英國、加拿大、澳大利亞最新發(fā)布的相關(guān)指南以及Cochrane圖書館、Pu

2、bMed數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合我國國情和臨床經(jīng)驗更新指南。本指南經(jīng)有關(guān)專家反復討論產(chǎn)生，僅適用于單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)的診治。本指南標出的循證證據(jù)等級為：Ⅰ級：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量隨機對照研究或說服力強的系統(tǒng)綜述，或基于同質(zhì)性很好的隨機對照研究進行的薈萃分析。Ⅱ級1：證據(jù)來自設計良好的非隨機對照試驗；Ⅱ級2：證據(jù)來自設計良好的隊列或病例對照研究；Ⅱ級3：證據(jù)來自不同時間或地點，有干預或無干預的研究，或沒有對照的研究。

3、Ⅲ級：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究、病例報告或?qū)＜椅瘑T會報告。本指南標出的推薦強度分級為：A級：適合推薦臨床應用（基于良好的、一致的科學證據(jù)）。B級:較適合推薦臨床應用（基于有限的、不一致的科學證據(jù)）。C級：臨床可以參考（基于專家意見或共識）。一、早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；而下限設置各國不同，與其新生兒治療水平有關(guān)。很多發(fā)達國家與地區(qū)采用妊娠滿20周，也有一些采用滿24周。本指南仍然采用妊娠滿28周或新生

4、兒出生體質(zhì)量≥1000g的標準。根據(jù)原因不同，早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者。美國的資料表明，約5%的妊娠在孕20~28周前自然終止，12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕28~31周，13%在孕32~33周，70%在孕34~36周。二、早產(chǎn)高危人群1.有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)的再發(fā)風險是普通孕婦的2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風險越高。如果早

5、產(chǎn)后有過足月分娩，量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。（2）孕期注意事項：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應了解絨毛膜性質(zhì)，如果有條件應測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風險。第一次產(chǎn)檢時應詳細了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預防；提倡平衡飲食，合

6、理增妊娠期體質(zhì)量；避免吸煙飲酒。2.特殊類型孕酮的應用：目前研究證明，能預防早產(chǎn)的特殊類型孕酮有3種：微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯。3種藥物各自的適應證略有不同：（1）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯。（2）對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL25mm可經(jīng)陰道給予微?；型z囊200mgd或孕酮凝膠90mgd，至妊娠34周；能減少孕33周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率（Ⅱ

7、級）。（3）對無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL20mm，推薦使用微?；型z囊200mgd陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mgd，至妊娠36周（Ⅰ級）。3.宮頸環(huán)扎術(shù)：主要有3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。研究表明，3種手術(shù)的效果相當，但改良McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎

8、術(shù)僅應用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。有循證證據(jù)支持，通過宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應證，僅有如下2種：（1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12~14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)

9、無預防早產(chǎn)作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風險，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報道，對妊娠18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風險。一項前瞻性對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預防性應用宮頸托并不能降低早產(chǎn)，但還需進一步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。4.尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預防方法：臥床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋