經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后護(hù)理查房

1、經(jīng)皮腎境碎石取石術(shù)的護(hù)理查房,泌尿外科：鄭焱,查房目的,一、了解經(jīng)皮腎鏡有關(guān)知識(shí)，腎結(jié)石發(fā)生飛病因、 臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位等）二、熟悉PCNL的適應(yīng)癥及禁忌癥三、掌握PCNL術(shù)后觀察要點(diǎn) 及護(hù)理措施四、掌握PCNL的并發(fā)癥及護(hù)理五、PCNL的 出院指導(dǎo),經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)介紹,★經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療腎、腎盂及輸尿管上段結(jié)石的最佳治療方法。上世紀(jì)80年代開始在歐美國(guó)家開展。1992年國(guó)內(nèi)開始出現(xiàn)。

2、★PCNL是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已切底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石免除開放手術(shù)。,開放性手術(shù)切口與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口比較,腎結(jié)石概述,腎結(jié)石概述,腎結(jié)石:是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)少見。腎是泌尿系形成結(jié)石的主

3、要部位，其他任何部位的結(jié)石都可發(fā)源于腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位的結(jié)石更易損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。,術(shù)中取出結(jié)石的形狀,發(fā)病原因,腎結(jié)石的形成機(jī)制未完全清楚，腎結(jié)石的人群分布與以下方面有關(guān)。性別、年齡職業(yè)地理環(huán)境和氣候飲食成分和結(jié)構(gòu)水分?jǐn)z入、以及遺傳性、代謝性疾病等有關(guān)。,,性別和年齡：男：女為3：1；25歲-40歲之間。職業(yè)：如高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、辦公室工作人員等。地理環(huán)境和氣候：山區(qū)、沙

4、漠和熱帶地域等患病率高，主要與飲食習(xí)慣、溫度、濕度等有關(guān)。飲食與營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)狀況好，動(dòng)物蛋白攝入過多時(shí)，容易形成。腎結(jié)石（主要成分草酸鈣、磷酸鈣）；營(yíng)養(yǎng)狀況差，動(dòng)物蛋白攝入過少時(shí)，尿酸成分增多，膀胱結(jié)石增多。,,水分?jǐn)z入：任何破壞水?dāng)z入量與損失量平衡的因素如出汗過多等，容易形成結(jié)石 疾?。喝纾合忍煨曰危ǘ嗄夷I、馬蹄腎、UPJO等）腎結(jié)石以草酸鈣結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之。,臨床表現(xiàn),腰部疼痛：腎絞痛

5、是腎結(jié)石的典型癥狀，通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，常形容為“刀割樣”。腎絞痛發(fā)作時(shí)，患者呈急性面容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴(yán)重時(shí)，面色蒼白，全身出冷汗，脈細(xì)而速，甚至血壓降，呈虛脫狀態(tài)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。,臨床表現(xiàn),尿：約80%的結(jié)石患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿呈紅色，大部分只通過化驗(yàn)?zāi)蚰馨l(fā)

6、現(xiàn)。無(wú)癥狀：不少患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)石，沒有任何癥狀。 當(dāng)繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石完全梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿 。,PCNL適應(yīng)癥,各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡: （1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石； （2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等; （3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種

7、草酸鈣結(jié)石。 （4）輸尿管上段或連接部狹窄。 （5）取腎孟、輸尿管上段的異物。,PCNL禁忌癥,不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2-4周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重心、肺功能不全、無(wú)法承受手術(shù)者。重度糖尿病和高血壓未糾正者。結(jié)石合并同側(cè)腫瘤急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者，應(yīng)注意出血傾向未控制好的尿路感染。,,護(hù)理查房,病例匯報(bào)：一般資料,患者，鄒林

8、清，男，45歲，以“反復(fù)腰背部疼痛不適10+年，加重一周”為主訴，于2016-09-20入院。測(cè)T:36.8℃ P:64次∕分 R:20 次∕分 BP：100 ∕72mmHg ，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰腹部疼痛，以左側(cè)為主，呈陣發(fā)性脹痛不適，院外口服“止痛”藥，既往有“左腎切開取石手術(shù)史“。 查體：左腎叩擊痛陽(yáng)性，彩超示：左腎結(jié)石（多發(fā)） 雙腎局限 性積液；考慮：1、左腎啊多發(fā)結(jié)石

9、 2、雙腎積水， 其余常 規(guī)檢查未見明顯異常。診斷為：1、左側(cè)泌尿系結(jié)石伴左腎重度積液 2、雙腎積水,術(shù)前檢查,常規(guī)準(zhǔn)備血、尿 常規(guī)、肝功、生化心臟彩超心電圖胸片、CT等檢查,?？茩z查,1、腹部平片，靜脈尿路造影（IVU)， 了解腎臟結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石的關(guān)系，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿刺點(diǎn)和經(jīng)皮腎通道的設(shè)計(jì)和選擇。2、控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前也應(yīng)預(yù)防

10、使用抗生素。,術(shù)前準(zhǔn)備,① 根據(jù)手術(shù)需要，進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，清潔、洗澡、更衣 . ②術(shù)前備懸浮紅細(xì)胞4u,新鮮冰凍血漿400ml. ③術(shù)前12小時(shí)禁飲禁食，術(shù)前晚給通便灌腸，對(duì)入睡困難者，可根據(jù)情況適當(dāng)給鎮(zhèn)靜安眠藥，以保證病人的睡眠,護(hù)理措施,完善有關(guān)術(shù)前檢查后，于9月22日10:30分 在全麻下行經(jīng)皮腎鏡左腎結(jié)石碎石取石術(shù)、右側(cè)輸尿管鏡檢查術(shù)，放置腎造瘺管及尿管，置入輸尿管鏡，術(shù)中所見:左腎腎盂、腎盞有大小不等結(jié)石。用0.55mm鈥激

11、光光纖對(duì)準(zhǔn)并擊碎結(jié)石并沖洗出。13:45分術(shù)畢返回病房。,護(hù)理措施,術(shù)后：一級(jí)護(hù)理，禁食水，測(cè)生命體征正常，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，竇性心律，率齊，持續(xù)雙鼻管吸氧2升∕分 ，留置左腎造瘺管在位，引流出血性液，留置尿管在位通暢，引出淡紅色尿液。予以（頭孢呋辛鈉）抗感染 、（白眉蛇毒血凝酶）止血、（維生素C、平衡液）補(bǔ)液等對(duì)癥治療。囑患者臥床休息7-10天。,2024/3/28,護(hù)理措施,術(shù)后第一天，患者神志清楚，精神、睡眠、飲食欠佳，肛門已排氣未排

12、便，患者訴左腰部疼痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰。腎造瘺管引流通暢，引流出少量淡紅色液體，18h45分引流量：890ml。尿管引流通暢，引流出淡紅色尿液。囑患者進(jìn)流質(zhì)飲食，繼續(xù)予以抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化。,,術(shù)后觀察要點(diǎn),密切密切觀察病情變化,全麻清醒后返回病房，去枕平臥8小時(shí)，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起窒息。及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中腎臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。24h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用嚴(yán)

13、密觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降，心率增快時(shí)，應(yīng)調(diào)快輸液速度，及時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予，吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通暢，防滑脫、受壓。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。,基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)后回病房后平臥8h后取半坐臥位，有利于腎造瘺管引流，8h后每2h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。術(shù)后絕對(duì)臥床休息6-8天，以防止過早活動(dòng)引起術(shù)區(qū)出血，注意造瘺

14、口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無(wú)尿液外漏，如有浸濕，應(yīng)及時(shí)更換，以免刺激造瘺處周圍皮膚。同時(shí)還應(yīng)該保持床單位清潔干燥，患者衣褲應(yīng)該經(jīng)常更換，為患者做皮膚按摩，讓患者保持清潔舒適，促進(jìn)康復(fù)。,飲食護(hù)理,患者術(shù)后第一天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食。如菜湯、肉湯、黑魚湯等；如進(jìn)食流質(zhì)后胃腸道無(wú)不適，第二天可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋米湯等；第三天進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白質(zhì)軟食。患者術(shù)后忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣類食物，以免引起胃腸道脹氣?？蛇m當(dāng)攝入水果

15、蔬菜，無(wú)糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)。,心理護(hù)理,掌握患者術(shù)后的心理變化，在經(jīng)歷了手術(shù)后，患者會(huì)因疼痛和不適而產(chǎn)生新的焦慮與不安，護(hù)士應(yīng)根據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)和心理護(hù)理，使其積極配合術(shù)后治療和護(hù)理。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分休息，合理安排睡眠時(shí)間，有利于疾病的康復(fù)。,腎造瘺管的護(hù)理,腎，術(shù)后瘺管是取石的重要通道，術(shù)后常規(guī)放置16F腎造瘺管1-2根，用于引流尿液及壓迫止血，可預(yù)防局部水腫、粘連、狹

16、窄，便于引流、防止腎積水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，嚴(yán)防脫落，保持通暢。 術(shù)后5-7天拔除，如術(shù)后出現(xiàn)血尿或有殘留結(jié)石則保留管道5-10天，或再次復(fù)查B超后決定拔管時(shí)間。,,腎造瘺管的護(hù)理,腎造瘺管應(yīng)妥善固定、引流通暢、定時(shí)擠壓，防止小血塊和殘余結(jié)石堵塞腎造瘺管；必要時(shí)，用生理鹽水5-10ml小劑量低壓沖洗，保持引流通暢。 嚴(yán)格記錄24h腎造瘺管引流量，嚴(yán)密觀察引流物液的顏色、性狀。 定時(shí)更換引流袋。 拔管前

17、夾管24-48h，觀察有無(wú)腹脹不適。 拔管后應(yīng)健側(cè)臥位，觀察敷料，必要時(shí)及時(shí)更換，保持好皮膚。,留置導(dǎo)尿的護(hù)理,術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時(shí)沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭2-3次，及時(shí)清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后4-6天拔除導(dǎo)尿管。,血尿： 與擴(kuò)張通道時(shí)損傷腎皮質(zhì)內(nèi)的血管、碎石過程中損傷了粘膜血管等有關(guān)，一般在2-3天內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清?？蓢诨颊叨囡嬎?，加強(qiáng)會(huì)陰

18、部護(hù)理，給予止血、抗炎、補(bǔ)液的治療后，大部分血尿癥狀可消失。如出現(xiàn)鮮紅色血尿應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏情況，嚴(yán)密觀察腎造瘺管及保留尿管引流液的量、色、性狀，并做好記錄。手術(shù)后7-10天易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，主要是感染、假性動(dòng)脈瘤或炎性肉芽腫所引發(fā)。術(shù)后積極止血和抗炎對(duì)一般出血可以控制，對(duì)活動(dòng)性出血可夾閉造瘺管2h再開放，多數(shù)患者可以止血，仍有活動(dòng)性出血可再行夾閉4-6h再開，對(duì)反復(fù)出血可行腎動(dòng)脈栓塞治療。,術(shù)后的并發(fā)癥及護(hù)理,術(shù)后的

19、并發(fā)癥及護(hù)理,全身或腎周感染： 應(yīng)觀察體溫有無(wú)發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時(shí)查血、尿常規(guī)，注意尿液引流的量、色、性狀的觀察。 水、電解質(zhì)失衡： 是由于術(shù)中灌注液吸引所致，易引起心臟前負(fù)荷加重。年老體弱且手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者術(shù)后要注意觀察有無(wú)血容量增加引起的急性左心衰癥狀，有無(wú)電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)。,術(shù)后的并發(fā)癥及護(hù)理,腎盂穿孔及鄰近臟器損傷： 主要是因?yàn)榇┐厅c(diǎn)選擇不當(dāng)，進(jìn)針角度不當(dāng)或進(jìn)針過深等因素引起，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征及有無(wú)氣促

20、、紫紺等氣胸體征，如確診有腎盂穿孔或鄰近臟器的損傷，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。,出院指導(dǎo),1、專科指導(dǎo)：囑患者多飲水，養(yǎng)成及時(shí)排尿的習(xí)慣?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查B超或腹部X線平片，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。 2、 飲食指導(dǎo)：向患者講解飲食結(jié)構(gòu)與尿路結(jié)石的形成有著重要的關(guān)系，注意飲食調(diào)護(hù)，多食富含維生素B6的食物，每日動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量不超過100g，減少脂肪和 糖的攝入，每日食鹽總量不超過5g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避