非器質(zhì)性心律失常

1、非器質(zhì)性心臟病的心律失常及其臨床處理,柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科 蔣芳勇,,非器質(zhì)性心臟病的心律失常在心律失常中占有一定比例，表現(xiàn)類型多，病因復雜。本文結合臨床實踐，談談幾種常見的非器質(zhì)性心臟病的心律失常類型的病因及臨床處理。,竇性心動過速,,常見原因,正常生理反應：如體力活動、情緒激動 、吸煙、飲酒、喝茶和咖啡等；病理狀態(tài)：如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、失血、炎癥、非心原性休克等；藥物影響：如腎上腺素、阿托品和異丙腎上腺素等。,治療要點

2、,一般不需要處理。部分病人針對原發(fā)疾病本身治療 。少數(shù)病人可用鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑 。,竇房結折返性心動過速,,,竇房結內(nèi)或竇房結周圍引起的折返，連續(xù)出現(xiàn)3次以上。稱為竇房結折返性心動過速，或稱為陣發(fā)性竇性心動過速。,臨床特點：,（1）可見于任何年齡，尤其是高齡者。（2）Narula報告40%見于健康人。 (3)可無癥狀或癥狀較輕，除非心率大于12Obpm，則癥狀較為明顯;（4）突然起止、短陣發(fā)作數(shù)次或數(shù)10次，很少持續(xù)發(fā)作

3、，多數(shù)不超過10s;（5）心率多數(shù)為80~150bpm，平均130bpm，偶有180bpm以上者;（6）壓迫頸動脈竇可終止發(fā)作。,,竇房結折返性心動過速的治療 可應用普奈洛爾或維拉帕米，近年來主張用射頻消融治療。,不適當?shù)母]性心動過速,,,不適當?shù)母]性心動過速是由于交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力降低，導致竇房結自律性異常增高，在休息或步行等一般狀態(tài)下，心率即> 100bpm,如情緒激動、或輕度激動即出現(xiàn)明顯的竇性心動過速，

4、謂之不適當?shù)母]性心動過速，叉稱為"不適宜的竇性心動過速"，"特發(fā)性竇性心動過速"。,常見病因,（1）自主神經(jīng)介導的自律性調(diào)節(jié)功能異常 由于交感神經(jīng)張力過高或迷走神經(jīng)張力過低，使得心率在外界環(huán)境改變時不能作出正常的反應。,,(2)竇房結自律性增高。發(fā)生機制與原發(fā)性竇房結異常有關，以固有心率增快為特征，心臟迷走神經(jīng)反射傳出下降，β腎上腺素能的敏感性增高。不適當?shù)母]性心動過速究竟是自主神經(jīng)病變?yōu)橹鳎?/p>

5、還是竇房結病變?yōu)橹?，或是兩者的組合，目前還無法得出結論。,臨床處理,藥物治療首選β腎上腺素能阻滯劑或維拉帕米，還可使用其他抗心律失常藥物，如胺碘酮或普羅帕酮。非藥物治療：目前認為導管射頻消融術是較有效的治療方法，尚無具體的標淮決定哪些不適當?shù)母]性心動過速病人適合做介人性治療。,病態(tài)竇房結綜合征,,功能性病因,（1）神經(jīng)性:自主神經(jīng)功能失調(diào)。迷走神經(jīng)張力升高，是最常見的原因，竇房結細胞正常，但由于迷走神經(jīng)張力異常增高，明顯抑制竇房結功能

6、，導致過緩性心律失常，伴有一系列癥狀，這種竇房結以外的因素造成的竇房結功能障礙者，稱為結外病竇綜合。睡眠快速動眼期，竇房結受抑制可發(fā)生竇性心動過緩，竇房阻滯，竇性靜止，如交界區(qū)起搏點也受到抑制，可造成長間歇和暈厥。,,（2）藥物性:急性藥物中毒，如洋地黃。β受體阻滯劑，維拉帕米、胺碘酮、可樂定、利血平等。均可因劑量不當而抑制竇房結的自律性或造成沖動形成障礙。個別老年人 ，竇房結功能處于臨界狀態(tài)。對抗心律失常藥物特別敏感，長期用藥后顯示竇

7、房結功能不全，電生理參數(shù)異常。一旦快速心律失常控制。停用有關藥物，不再出現(xiàn)過緩性心律失常。電生理參數(shù)便恢復正常。,,（3）代謝性:高血鉀、高血鈣、阻塞性黃疸，可抑制竇房結的起搏和傳導功能。(4)醫(yī)源性:頸動脈竇按摩。Valsalva動作壓迫眼球。藥物或電復律之后、冠狀動脈造影術中導管刺激右冠狀動脈，右冠狀動脈痙攣等，均可造成緩慢性心律失常,臨床處理,非器質(zhì)性病竇綜合征的處理仍強調(diào)病因治療，用于提高心率的藥物缺乏常期治療作用，僅能作為暫

8、時性的應急處理。 個別癥狀明顯者可安裝起搏器。,功能性房室傳導阻滯,,,健康人中的一度房室阻滯，多見于年輕人，特別是經(jīng)常從事體育運動或較強體力勞動者，多數(shù)由于迷走神經(jīng)張力過度增高所致，阻滯部位(延遲部位)在房室結，往往同時伴有心動過緩，通常在注射抗膽堿藥物阿托品后不僅房室阻滯消失，而且表現(xiàn)出對快速心房率有極好的傳導能力。,,近年還發(fā)現(xiàn)，不伴其他器質(zhì)性心臟損害的一度房室阻滯，還出現(xiàn)在另一類健康個體上，他們并非屬于那種訓練有素的、有良好

9、運動耐力的運動員體質(zhì)。除一度房室阻滯外，有時甚至可出現(xiàn)不典型的二度Ⅰ型房室阻滯。,,睡眠中由呼吸暫停引起的房室阻滯。這種房室阻滯的原因以往未被重視。目前已有報告說，約30%的睡眠呼吸暫停病人會出現(xiàn)竇性停止和房室阻滯。這種房室阻滯的發(fā)生很可能與呼吸暫停后的心臟缺氧有關，因為在采用持續(xù)氣道正壓通氣治療中，房室阻滯的發(fā)生率明顯下降,功能性室性早搏,,心電圖特征,①垂直軸心電位；②左束支阻滯圖形；③Ⅱ、Ⅲ、aVF，導聯(lián)上呈巨大R波；④長而

10、恒定的配對間期；⑤繼發(fā)性ST-T改變(上斜形ST段壓低，T波倒置)⑥孤立或偶發(fā)的室性早搏。,Schamaroth室性早搏分類,,,大多數(shù)功能性室性早搏的病例并無基礎心臟病，也無臨床癥狀，不需要治療。但在某些病例，尤其是婦女，由于心理障礙，難以忍受。需給予鎮(zhèn)靜劑，主要用于減輕癥狀。而不是抑制室性早搏。必要時應用β阻滯劑等相對來說比較弱的抗心律失常藥物，作為二線治療措施。大多數(shù)典型的抗心律失常藥（Ⅰ類）對這類室性早搏常常無效。,,有些健

11、康年輕人的功能性室性早搏發(fā)生在清醒時。運動時增多，而睡眠時反而消失。這種室性早搏可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)有關，既不意味有潛在的冠心病，也不意味著猝死的危險性增加。,治療對策,(1)無器質(zhì)性心臟病亦無明顯癥狀的PVC，不必使用抗心律失常藥物治療。(2)無器質(zhì)性心臟病，但PVC頻發(fā)引起明顯心悸癥狀，影響工作及生活者，對病人認真解釋病情的基礎上首選β阻斷劑，或選用美西律、普羅帕酮。,,不宜使用臟器毒性作用或不良反應明顯的抗心律失常藥物如胺碘酮、

12、sotalol、奎尼丁等 。評價藥物療效應以癥狀改善為標準，不提倡頻繁作動態(tài)心電圖，監(jiān)測心律失常的頻繁復雜程度。,功能性房性早搏,,,在正常人中，多達60%可有PAC，特別在焦慮、疲勞、過度煙酒、飲茶或咖啡后容易出現(xiàn) 。,,各種由PAC引起的癥狀在不同人有很大差別，即使在同一狀態(tài)下也可不同。癥狀輕者，可無任何不適感覺。容易出現(xiàn)癥狀者，多為年輕，女性，精神緊張以及全身情況較差者。癥狀多與早搏的長間歇停頓及停頓后強烈的心跳有關。因而，患者

13、常訴心跳突然停頓感 。,,功能性PAC不伴有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，在運動或心率增快后PAC減少或消失。病理性PAC，則常在運動或心率增快后增多，常伴有器質(zhì)性心臟病的其他臨床表現(xiàn)。,功能性房性早搏的治療,PAC發(fā)作不頻繁，不伴有明顯癥狀，可暫不予處理。頻繁發(fā)作，伴有明顯癥狀的PAC，應適當治療。主要包括避免誘因，消除癥狀和控制PAC發(fā)作?；颊邞浞中菹?，適當活動，避免精神緊張和情緒激動，避免過度煙酒，濃茶咖啡等。,特發(fā)性房顫,,特發(fā)性房顫也稱

14、孤立性房顫是一種排除性診斷，一般認為這種心律失常是良性的、功能性的、不合并器質(zhì)性心臟病 。,,迷走神經(jīng)亢進所致心動過緩有利于房顫的發(fā)生，這種情況通常發(fā)生在年齡40一50歲之間的男性，每周可有陣發(fā)性房顫發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般易發(fā)生在病人休息時、睡眠狀態(tài)或晚飯后。很多情況是竇性心律逐漸變慢，達到一閾值時便出現(xiàn)房性早搏及房顫 。房顫持續(xù)時間越短，其發(fā)作頻率就越高。發(fā)作史可長達數(shù)年到數(shù)十年，但一般不轉變?yōu)槌掷m(xù)性房顫 。,,交感神經(jīng)亢

15、進也可誘發(fā)房顫，如焦慮、情緒緊張、運動等導致交感神經(jīng)興奮時可出現(xiàn)房顫。但這些房顫一般為陣發(fā)性，很少轉變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。,,還有人認為特發(fā)性房顫患者，其心臟可能存在隱匿的異常旁路，通過形成折返而導致房顫發(fā)作，類似于隱匿性旁路所致的房顫。,,遺傳因素也可能與特發(fā)性房顫有關，在一些家族中發(fā)生的房顫找不出明確病因。房內(nèi)傳導阻滯也可能是特發(fā)性房顫的原因之一，這些病人P波較寬，呈雙峰，類似二尖瓣P波，可能通過折返機制形成房顫。寒冷的氣候也增加特發(fā)

16、性房顫發(fā)作的可能性,特發(fā)性室性心動,,,特發(fā)性室性心動過速：是指發(fā)生在無明顯器質(zhì)性心臟病或致心律失常因素基礎上的室性心動過速。,,按其對兒茶酚胺、腺苷、維拉帕米和普萘洛爾等物質(zhì)的反應性不同，可分為兒茶酚胺敏感性室性心動過速、腺苷敏感性室性心動過速、維拉帕米敏感性室性心動過速、普萘洛爾敏感性室性心動過速和未定型 。,,特發(fā)性室性心動過速的預后一般較好，但也有的患者心動過速發(fā)作時發(fā)生暈厥和血壓降低，有的甚至發(fā)生心臟性猝死。腺苷敏感性室性心動