《慢性心功能不全》 ppt課件

1、抗慢性心功能不全藥,第二十章,高血壓心瓣膜病心肌缺血阻塞性肺氣腫心肌炎嚴(yán)重貧血甲狀腺功能亢進(jìn)等,慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），簡(jiǎn)稱心衰。心臟功能異常致心輸出量減少，不能滿足組織代謝需要而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。,前負(fù)荷 指心臟在收縮之前所承受的負(fù)荷，一般可用舒張末期心室的血容量或由此對(duì)心室形成的壓力來(lái)

2、間接表示。后負(fù)荷 是指心臟在收縮過(guò)程中所承受的壓力負(fù)荷，即心室射血時(shí)所需克服的阻抗，包括室壁張力和血管阻力。,◆ 交感神經(jīng)系統(tǒng)◆ RAAS◆ 其他,心力衰竭的機(jī)體代償機(jī)制,心臟的代償功能,心臟具有豐富的儲(chǔ)備力能及時(shí)調(diào)整功能強(qiáng)度以適應(yīng)機(jī)體需求的變化。代償期 當(dāng)心臟負(fù)荷加重時(shí)，機(jī)體可通過(guò)心臟的代償性擴(kuò)張，心率加快和心肌肥大等使心排除量恢復(fù)正常或接近正常，以維持組織代謝需要。失代償期 當(dāng)心排

3、除量的減少超過(guò)代償?shù)南薅葧r(shí)，如發(fā)生感染、過(guò)度勞累、冠脈供血不足等，可加重心臟負(fù)荷或病變，導(dǎo)致代償不全，表現(xiàn)出臨床癥狀。,癥狀：,（1）高血壓、心瓣膜病可致左心室負(fù)荷過(guò)重，首先出現(xiàn)左心衰竭，左室輸出量減少，表現(xiàn)為動(dòng)脈系統(tǒng)缺血缺氧，以及腎血流量降低，尿量減少而鈉水潴留；同時(shí)主要是肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：呼吸困難、咳嗽、肺水腫等。（2）肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰，主要為體循環(huán)淤血的癥狀和體征：水腫、內(nèi)臟腫大、頸靜脈怒張、紫紺等。最終引起全心衰竭。

4、,,治療- 原發(fā)疾病的治療 強(qiáng)心藥物： 強(qiáng)心苷 非強(qiáng)心苷正性肌力藥- 擴(kuò)血管及利尿藥：降低心臟前、后負(fù)荷。,第一節(jié)  強(qiáng)心苷,強(qiáng)心苷是一類選擇性作用于心臟的藥物，能增強(qiáng)心肌收縮力，影響心肌的電生理特性，臨床上主要用于治療慢性心功能不全（充血性心竭）及快速型心律失常。,【藥理作用】,加強(qiáng)心肌收縮力 減慢心率 對(duì)心肌電生理的影響 對(duì)心電圖的影響,1.加強(qiáng)心肌收縮力(正性肌

5、力作用),心功能不全而頻率加快的病人 反射性,2. 減慢心率負(fù)性頻率作用,最高張力和最大縮短速率提高，使心肌收縮有力而敏捷，是對(duì)心肌的直接作用。心肌縮短速率提高，使心動(dòng)周期的收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于靜脈回流和增加每搏輸出量。心輸出量 每搏輸出量增加 正常心臟 衰竭心臟,3. 對(duì)心肌電生理的影響,治療量 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度 中毒量 減慢房室結(jié)傳導(dǎo),,治療量 竇房結(jié)和心房自

6、律性降低 中毒量 自律性增高,對(duì)自律性的影響,對(duì)傳導(dǎo)的影響,增強(qiáng)心肌收縮力，反射性興奮迷走神經(jīng)，---能被阿托品取消。,明顯抑制Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞失K+，而多Na+，減少膜最大舒張電位，----不被阿托品阻斷。,,因迷走神經(jīng)興奮能促進(jìn) K+外流，膜最大舒張電位加大，遠(yuǎn)離閾電位，所以降低自律性。,由于直接抑制浦肯纖維細(xì)胞膜Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞失K+而多Na+ ，減少最大舒張電位負(fù)值。還由于鈣

7、通道激活，Ca2+內(nèi)流觸發(fā)遲后除極。,對(duì)不應(yīng)期的影響,ERP縮短,通過(guò)迷走神經(jīng)加快心房肌細(xì)胞K+外流，使復(fù)極加速。,4.對(duì)心電圖的影響,治療量T波幅度變小，甚至倒置，S-T段降低呈魚(yú)鉤狀，P-R間期延長(zhǎng)和Q-T間期縮短。,心肌收縮機(jī)制,強(qiáng)心苷作用機(jī)制,3Na+,細(xì)胞膜,內(nèi),外,【臨床應(yīng)用】,瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病有較好的療效; 對(duì)伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全療效最好。甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏,較差肺

8、源性心臟病嚴(yán)重心肌損傷或活動(dòng)性心肌炎、急性心肌梗塞引起的心功能不全療效差；對(duì)伴有機(jī)械性阻塞的心功能不全，無(wú)效，因心室充盈受阻。急性心力衰竭或伴有肺水腫的病人，宜選用作用迅速的毒毛旋花苷K或去乙酰毛花苷丙靜脈注射，待病情穩(wěn)定后改用口服強(qiáng)心苷維持。,1. 治療慢性心功能不全,對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速不用，因可引起心室纖顫。,2. 治療某些心率失常,心房纖顫 心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,【不良反應(yīng)及其防治】,故臨床用藥應(yīng)劑量個(gè)體化，注

9、意病人反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒癥狀并采取適當(dāng)措施。,安全范圍小一般治療量已接近中毒劑量個(gè)體差異大中毒癥狀與心功能不全的癥狀不易鑒別,胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺(jué)障礙。心臟反應(yīng)快速型心率失常房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)緩,1. 毒性反應(yīng),2. 強(qiáng)心苷中毒的防治,避免誘發(fā)因素：如低血鉀、低鎂、高鈣、老年人腎功能低下，心肌缺氧、甲狀腺功能低下等，所以在使用強(qiáng)心苷期間應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，并禁

10、用鈣劑和腎上腺素類藥物。警惕中毒先兆：當(dāng)出現(xiàn)一定次數(shù)的室早、二聯(lián)律、竇性心動(dòng)過(guò)緩低于60次/分，以及視覺(jué)障礙等，都應(yīng)及時(shí)停藥并進(jìn)行相應(yīng)處理。,快速性心率失常 氯化鉀重癥快速心率失常 苯妥英鈉（通過(guò)降低浦氏纖維的自律性）嚴(yán)重的室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫 利多卡因緩慢型心率失常 阿托品,3. 強(qiáng)心苷中毒的治療,1. 吸收2. 分布3. 代謝4. 排泄,與血漿蛋白結(jié)合的程度不同。地高辛對(duì)心肌

11、有高度親和性，分布于左心室和傳導(dǎo)系統(tǒng)的濃度較高。此藥易通過(guò)胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等。強(qiáng)心苷也可分布到乳汁中。,洋地黃毒苷主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出體外；地高辛主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管分泌，約60%～90%以原形從尿液中排出。毒毛花苷K和毛花苷丙幾乎全部以原形經(jīng)腎排出。,胃腸道吸收的程度有顯著差異。毒毛花苷K由腸道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度個(gè)體差異大，因此，臨床用藥必須注意，必要時(shí)應(yīng)檢測(cè)血藥濃度以免發(fā)

12、生中毒。,洋地黃毒苷肝代謝，有三種方式：經(jīng)P-450氧化脫糖；C12被羥化；被結(jié)合成水溶性物質(zhì)。肝功障礙者、肝藥酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、保泰松等影響其血藥濃度。地高辛在體內(nèi)代謝較少，可與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效。毒毛花苷K和毛花苷丙在體內(nèi)代謝的最少，,【體內(nèi)過(guò)程】,關(guān)于 “洋地黃化”,【用法】,根據(jù)患者情況，把全效量的給予分為速給法和緩給法。1. 速給法 適于病情緊急且兩周內(nèi)未用過(guò)強(qiáng)心苷者，在24h內(nèi)給予全效量。2. 緩給法

13、口服地高辛或洋地黃毒苷。,第二節(jié) 非強(qiáng)心甙類正性肌力藥,磷酸二酯酶抑制劑，選擇性地抑制心肌細(xì)胞膜上的磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，心肌收縮力加強(qiáng)、心輸出量增加。對(duì)心率和動(dòng)脈壓等影響很小。主要用于頑固性慢性心功能不全。尤其是應(yīng)用強(qiáng)心甙無(wú)效的病例。米力農(nóng)的作用比氨力農(nóng)強(qiáng)。口服有效。,氨力農(nóng) amrinone、米力農(nóng),milrinone,β受體激動(dòng)藥，主要興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮性，增加心輸出量，但對(duì)心率改變不大，對(duì)血管β2

14、受體有一定作用，可降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，對(duì)多巴胺受體無(wú)影響。適用于對(duì)強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳的慢性心功能不全患者。,多巴酚丁胺(dobutimine),降低前負(fù)荷 促進(jìn)體內(nèi)潴留水、鈉的排出減輕后負(fù)荷 增加Na+的排出，降低心功能不全時(shí)血管壁Na+的含量，減弱血管壁上的Na+/Ca2+交換，降低血管張力，改善心臟泵血。 輔助用藥，用于輕度或中度心功能不全患者，尤其是前負(fù)荷升高易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒的病例。,第三節(jié) 減負(fù)荷

15、藥,一、利尿藥,降低后負(fù)荷 外周阻力升高時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈，如肼屈嗪等。減輕前負(fù)荷 對(duì)靜脈血壓明顯升高，肺淤血的 患者擴(kuò)張小靜脈，如硝酸酯類。降低后負(fù)荷和減輕前負(fù)荷 靜脈血壓和外周阻 力均升高時(shí)，如卡脫普利等。 從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加心輸出量，縮小心室容積，左室壁肌張力下降，心肌耗氧量減少，使心功能不全得到改善。主要用于頑固性心功能不全，即對(duì)正性肌