淺析社區(qū)居民健康檔案建立與管理

1、淺析社區(qū)居民健康檔案建立與管理前言建立健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是深入了解服務(wù)對象的主要方法之一，是取得社區(qū)衛(wèi)生科研工作的第一手資料的根本途徑。社區(qū)居民健康檔案管理得好，可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防、保健機構(gòu)能更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢，做出正確的社區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)，開展重點人群、重點疾病的防治管理工作。第一節(jié)建立健康檔案的目的和意

2、義居民健康檔案是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫，包括個人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個人和家庭一般情況記錄等。一個好的健康檔案是良好病人照顧的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生擴大和加深臨床經(jīng)驗?zāi)酥量蒲械墓ぞ?，這已經(jīng)為廣大醫(yī)務(wù)界人士所認(rèn)同。建立和完善全科醫(yī)療的健康檔案具有十分重要的意義：第一、系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問題、作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。通過建立個人、家庭和

3、社區(qū)健康檔案，能夠詳細(xì)了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。第二、傳統(tǒng)的門診病歷雜亂無章，而全科醫(yī)療病歷記錄是連續(xù)而規(guī)范的。全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。第三、完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個重要資料。第四、健康檔案記錄為解決健康問題提供資料。通過對社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，全面了解

4、社區(qū)居民的主要健康問題，制訂出切實可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃；利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，解決社區(qū)居民主要健康問題。第五、健康檔案是評價全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的重要工具之一。第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價值也最高。家庭健康檔案則實際情況，建立和使用的形式不一。但全科醫(yī)療實

5、踐都兼顧家庭為單位的照顧這一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)特色，因此對家庭資料記錄是必須要求的。目前社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點。以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problemientedmedicalrecdPOMR）是1968年由美國的Weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個體健康問題為導(dǎo)向的記錄方式。優(yōu)點是：個

6、體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便于計算機數(shù)據(jù)處理和管理等。目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。POMR記錄方法一般包括個體及其家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進(jìn)展、流程表等內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員必須按照格式要求認(rèn)真填寫。（一）個人健康檔案內(nèi)容：主要包括：1、病人個人的基本資料。①人口學(xué)資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟(jì)狀況、身份證號碼等。②健康行為資料：如吸煙、飲酒、包含習(xí)

7、慣、運動、就醫(yī)行為等。③臨床資料：既往史、家族史、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（免疫接種及周期性健康檢查記錄）、心理評估、行為等資料。2、健康問題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影響，現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個體健康的問題，可以是明確的或不明確的診斷、無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，也可以是社會、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問題（如失業(yè)、喪偶、偏離行為等）。分布及嚴(yán)重程度，如社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾

8、率；社區(qū)居民健康危險因素評估，如飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、緊張的工作環(huán)境、生活壓力事件、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等；社區(qū)疾病譜、疾病年齡性別職業(yè)分布、死因譜等。第三節(jié)健康檔案的建立原則與方式一、居民健康檔案的建立原則居民健康檔案的建立是一項長期的、系統(tǒng)的工作。健康檔案建立過程中應(yīng)遵循以下原則：1、逐步完善的原則居民健康檔案中的內(nèi)容，有些是可以通過短期觀察和了解就可作出定論，如家庭環(huán)境、家庭成員的基本情況。有些問題則比較復(fù)雜，

9、只有通過長期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的判斷，如社會適應(yīng)狀態(tài)、家庭關(guān)系印象、人格特征等。別外，還有些資料只有到病人或家庭成員非說不可或全科醫(yī)生與其建立了非常親密的關(guān)系時，全科醫(yī)生才能了解到。建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，然而它有一個逐步完善的過程，全科醫(yī)院應(yīng)積極主動地發(fā)現(xiàn)居民及其家庭的有關(guān)健康問題，不斷豐富和完善檔案的內(nèi)容。2、資料收集前瞻前原則健康檔案中問題記錄的重點，就是過去曾經(jīng)影響、目前仍在影響、將

10、來還會影響個體及家庭健康的因素，檔案資料的重要性，有時并非目前都能認(rèn)識到的，它隨著病人或家庭所面臨問題的變化而變化。因此，在描述某一問題時，就遵循前瞻性原則，注意收集與問題密切相關(guān)因素的資料，并及時更新和保存，增加健康檔案的參考價值。3、基本項目動態(tài)性原則健康檔案所列出的基本項目，尚不能包含影響到個體或家庭健康的全部資料，在應(yīng)用中必須對一些不切實際或已經(jīng)發(fā)生變遷的資料進(jìn)行及時更改，補充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的資料。4、客觀性和準(zhǔn)確性

11、原則健康檔案資料的客觀性和準(zhǔn)確性是其長期保存、反復(fù)使用的價值所在。在收集資料時，全科醫(yī)生要以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度規(guī)范操作。全產(chǎn)醫(yī)生在接受病人或家庭其成員提供的主觀資料的同時，應(yīng)通過多次的臨床接觸深入了解病人及其家庭，并通過家訪和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準(zhǔn)確的資料。5、保密性原則居民健康檔案中可能涉及到個人的隱私問題，應(yīng)充分保障當(dāng)事人的權(quán)利和要求，不得以任何形式向無關(guān)人員泄漏。作為衛(wèi)生服務(wù)使用時，也應(yīng)實行分級管理。二、健康檔案的建立形式居民

12、健康檔案信息是動態(tài)的信息。采集的工作一般采用入戶調(diào)查與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合的方式來完成。一是開展入戶調(diào)查，至少有2名調(diào)查人員一組，一人逐項依次詢問、一人記錄的方式。入戶前做好和當(dāng)?shù)鼐游瘯膮f(xié)調(diào)工作，張貼或發(fā)放《告居民書》等，告知區(qū)域住戶調(diào)查人，并確定時間；調(diào)查人必須明確身份或佩戴胸卡；調(diào)查完后將取得的資料認(rèn)真分類、歸檔。二是結(jié)合日常業(yè)務(wù)工作。在居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尋求衛(wèi)生服務(wù)的時候，做好建立居民健康檔案的宣傳工作，取得居民

13、的配合，就地完成健康檔案的建立工作。同時可以結(jié)合社區(qū)的實際情況，積極開展個案管理工作（如：高血壓、糖尿病病人管理、兒童保健，孕婦管理等）。第四節(jié)健康檔案的管理與利用這是一個利用和效果問題。許多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將辛苦建立起來的一份份建康檔案如同保管文物一樣“保管”著，只是用于應(yīng)付上級衛(wèi)生行政部門的檢查，往往導(dǎo)致檔案變成一堆無價值的“垃圾”或裝飾品。由于思維、知識、能力、技術(shù)等因素的限制，忽視了這些非常有價值的財富，而未加以開發(fā)利用。