淺析社區(qū)居民健康檔案建立與管理

1、淺析社區(qū)居民健康檔案建立與管理前言建立健康檔案是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是深入了解服務(wù)對(duì)象的主要方法之一，是取得社區(qū)衛(wèi)生科研工作的第一手資料的根本途徑。社區(qū)居民健康檔案管理得好，可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)能更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢(shì)，做出正確的社區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)，開(kāi)展重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的防治管理工作。第一節(jié)建立健康檔案的目的和意

2、義居民健康檔案是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫(kù)，包括個(gè)人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個(gè)人和家庭一般情況記錄等。一個(gè)好的健康檔案是良好病人照顧的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生擴(kuò)大和加深臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)酥量蒲械墓ぞ?，這已經(jīng)為廣大醫(yī)務(wù)界人士所認(rèn)同。建立和完善全科醫(yī)療的健康檔案具有十分重要的意義：第一、系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問(wèn)題、作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。通過(guò)建立個(gè)人、家庭和

3、社區(qū)健康檔案，能夠詳細(xì)了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問(wèn)題和衛(wèi)生資源。第二、傳統(tǒng)的門診病歷雜亂無(wú)章，而全科醫(yī)療病歷記錄是連續(xù)而規(guī)范的。全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過(guò)于簡(jiǎn)單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點(diǎn)，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。第三、完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個(gè)重要資料。第四、健康檔案記錄為解決健康問(wèn)題提供資料。通過(guò)對(duì)社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，全面了解

4、社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題，制訂出切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃；利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題。第五、健康檔案是評(píng)價(jià)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的重要工具之一。第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為三個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個(gè)人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價(jià)值也最高。家庭健康檔案則實(shí)際情況，建立和使用的形式不一。但全科醫(yī)療實(shí)

5、踐都兼顧家庭為單位的照顧這一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)特色，因此對(duì)家庭資料記錄是必須要求的。目前社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒(méi)有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對(duì)其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點(diǎn)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problemientedmedicalrecdPOMR）是1968年由美國(guó)的Weed等首先提出來(lái)的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。優(yōu)點(diǎn)是：個(gè)

6、體的健康問(wèn)題簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出、條理清楚、便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管理等。目前已成為世界上許多國(guó)家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。POMR記錄方法一般包括個(gè)體及其家庭基本資料、健康問(wèn)題目錄及問(wèn)題的描述，問(wèn)題進(jìn)展、流程表等內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員必須按照格式要求認(rèn)真填寫。（一）個(gè)人健康檔案內(nèi)容：主要包括：1、病人個(gè)人的基本資料。①人口學(xué)資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、身份證號(hào)碼等。②健康行為資料：如吸煙、飲酒、包含習(xí)

7、慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等。③臨床資料：既往史、家族史、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（免疫接種及周期性健康檢查記錄）、心理評(píng)估、行為等資料。2、健康問(wèn)題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過(guò)去曾經(jīng)影響，現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響個(gè)體健康的問(wèn)題，可以是明確的或不明確的診斷、無(wú)法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，也可以是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問(wèn)題（如失業(yè)、喪偶、偏離行為等）。分布及嚴(yán)重程度，如社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾

8、率；社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估，如飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、緊張的工作環(huán)境、生活壓力事件、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等；社區(qū)疾病譜、疾病年齡性別職業(yè)分布、死因譜等。第三節(jié)健康檔案的建立原則與方式一、居民健康檔案的建立原則居民健康檔案的建立是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工作。健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循以下原則：1、逐步完善的原則居民健康檔案中的內(nèi)容，有些是可以通過(guò)短期觀察和了解就可作出定論，如家庭環(huán)境、家庭成員的基本情況。有些問(wèn)題則比較復(fù)雜，

9、只有通過(guò)長(zhǎng)期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的判斷，如社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)、家庭關(guān)系印象、人格特征等。別外，還有些資料只有到病人或家庭成員非說(shuō)不可或全科醫(yī)生與其建立了非常親密的關(guān)系時(shí)，全科醫(yī)生才能了解到。建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，然而它有一個(gè)逐步完善的過(guò)程，全科醫(yī)院應(yīng)積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)居民及其家庭的有關(guān)健康問(wèn)題，不斷豐富和完善檔案的內(nèi)容。2、資料收集前瞻前原則健康檔案中問(wèn)題記錄的重點(diǎn)，就是過(guò)去曾經(jīng)影響、目前仍在影響、將

10、來(lái)還會(huì)影響個(gè)體及家庭健康的因素，檔案資料的重要性，有時(shí)并非目前都能認(rèn)識(shí)到的，它隨著病人或家庭所面臨問(wèn)題的變化而變化。因此，在描述某一問(wèn)題時(shí)，就遵循前瞻性原則，注意收集與問(wèn)題密切相關(guān)因素的資料，并及時(shí)更新和保存，增加健康檔案的參考價(jià)值。3、基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則健康檔案所列出的基本項(xiàng)目，尚不能包含影響到個(gè)體或家庭健康的全部資料，在應(yīng)用中必須對(duì)一些不切實(shí)際或已經(jīng)發(fā)生變遷的資料進(jìn)行及時(shí)更改，補(bǔ)充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的資料。4、客觀性和準(zhǔn)確性

11、原則健康檔案資料的客觀性和準(zhǔn)確性是其長(zhǎng)期保存、反復(fù)使用的價(jià)值所在。在收集資料時(shí)，全科醫(yī)生要以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度規(guī)范操作。全產(chǎn)醫(yī)生在接受病人或家庭其成員提供的主觀資料的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)多次的臨床接觸深入了解病人及其家庭，并通過(guò)家訪和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準(zhǔn)確的資料。5、保密性原則居民健康檔案中可能涉及到個(gè)人的隱私問(wèn)題，應(yīng)充分保障當(dāng)事人的權(quán)利和要求，不得以任何形式向無(wú)關(guān)人員泄漏。作為衛(wèi)生服務(wù)使用時(shí)，也應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理。二、健康檔案的建立形式居民

12、健康檔案信息是動(dòng)態(tài)的信息。采集的工作一般采用入戶調(diào)查與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合的方式來(lái)完成。一是開(kāi)展入戶調(diào)查，至少有2名調(diào)查人員一組，一人逐項(xiàng)依次詢問(wèn)、一人記錄的方式。入戶前做好和當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)的協(xié)調(diào)工作，張貼或發(fā)放《告居民書》等，告知區(qū)域住戶調(diào)查人，并確定時(shí)間；調(diào)查人必須明確身份或佩戴胸卡；調(diào)查完后將取得的資料認(rèn)真分類、歸檔。二是結(jié)合日常業(yè)務(wù)工作。在居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尋求衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)候，做好建立居民健康檔案的宣傳工作，取得居民

13、的配合，就地完成健康檔案的建立工作。同時(shí)可以結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，積極開(kāi)展個(gè)案管理工作（如：高血壓、糖尿病病人管理、兒童保健，孕婦管理等）。第四節(jié)健康檔案的管理與利用這是一個(gè)利用和效果問(wèn)題。許多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將辛苦建立起來(lái)的一份份建康檔案如同保管文物一樣“保管”著，只是用于應(yīng)付上級(jí)衛(wèi)生行政部門的檢查，往往導(dǎo)致檔案變成一堆無(wú)價(jià)值的“垃圾”或裝飾品。由于思維、知識(shí)、能力、技術(shù)等因素的限制，忽視了這些非常有價(jià)值的財(cái)富，而未加以開(kāi)發(fā)利用。