門診病歷模板

1、牙髓炎模版一主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，冷水熱水刺激加重，放射至頭部，夜間疼痛明顯，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深齲洞，探及穿髓點(diǎn)，探（），叩（），松（），冷（）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，牙槽骨無明顯暗影。診斷：牙髓炎處理：牙局麻下開髓引流，去齲，揭髓頂，置失活劑丁香油酚棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。二、主訴：牙

2、復(fù)診檢查：牙暫封存，叩（），松（），冷（），近中、遠(yuǎn)中、腭根根管口探痛（）。處理：牙去暫封，拔根髓3，側(cè)長3，擴(kuò)挫至30#，近頰17mm遠(yuǎn)頰17mm，腭18.5mm，反復(fù)沖洗，封CP碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。三、主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封部分缺失，叩（），松（），冷（）處理：牙去暫封，反復(fù)沖洗根管，封CP碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。四主訴：牙復(fù)診檢查：檢查：牙暫封存，叩（），松（）

3、，冷（），近中、遠(yuǎn)中、腭根根管通暢。處理：去暫封，根管糊劑牙膠尖根充3，恒墊底，酸蝕，粘接，玻璃離子樹脂充填牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)勿用患側(cè)咀嚼，若無不適，2周后行全冠修復(fù)。根尖周炎主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，咬合疼痛明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深齲洞，髓腔暴露，探（），叩（），松（），冷（）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，根

4、尖周牙槽骨暗影殘根拔除主訴：患者要求拔除患牙?，F(xiàn)病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎藥，疼痛緩解，后牙冠逐漸脫落，發(fā)現(xiàn)牙根遺留在牙槽窩內(nèi)，遂來我院要求拔除患牙。檢查：C6殘根，叩（），松（ⅠⅡⅢ），X線片示：C6殘根，根尖周部分暗影。診斷：C6殘根處理：局麻下拔除C6殘根，縫合拔牙創(chuàng)，咬沙棉球止血。囑：1、所咬棉球應(yīng)在40~60分鐘后取出。2、拔牙當(dāng)日不漱口和不刷牙，不用舌舔、觸或吮吸傷口，以免出血。3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不易過熱，避

5、免用患側(cè)咀嚼。4、24小時(shí)之內(nèi)，唾液中帶血絲屬正常情況，如有明顯出血，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。5、術(shù)后2——3天不要做過重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。6、57天拆線。7、3個(gè)月后假牙修復(fù)缺失牙。粘液腺囊腫主訴：下唇包塊2個(gè)月現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前不慎咬傷下唇，傷口愈合以后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一個(gè)淡藍(lán)色半透明的包塊，約綠豆大小，患者自行用針挑破，流出粘性液體，包塊未消除，遂來我院要求治療。檢查：右下唇呈淡藍(lán)色腫塊，質(zhì)地柔軟，直徑0.3cm境界清楚，基底部可活動(dòng)，無壓

6、痛。診斷：粘液腺囊腫處理：局麻下剝離囊腫微波燒灼囊壁止血。囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。粘液腺囊腫易復(fù)發(fā)，避免再次咬唇。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍主訴：舌頭疼痛3天現(xiàn)病史：患者口腔內(nèi)數(shù)年來多次出現(xiàn)潰瘍，約1——2周潰瘍愈合。3天前在舌部出現(xiàn)新的潰瘍面，疼痛明顯。口服消炎藥不詳。遂來我院要求治療。檢查：舌部表面可見類圓形潰瘍，覆蓋黃色假膜，周圍呈紅色充血帶，潰瘍中央凹陷，自覺疼痛明顯。基底部較柔軟，與周圍組織無粘連。診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍處理:紅霉素