第十一章腹部損傷

1、1第十一章腹部損傷1.概論（1）臨床表現(xiàn)（2）腹部閉合性損傷的診斷要點、主要輔助診斷方法（3）腹部閉合性損傷非手術(shù)探查的指征、觀察項目和要求（4）腹部閉合性損傷的治療，急診手術(shù)探查的指征、順序第一節(jié)概論（一）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)具體表現(xiàn)1.腹壁損傷較輕受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或皮下瘀斑，其程度和范圍不隨時間推移而加重或擴大。2.實質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血①面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。②腹痛呈持續(xù)性，體征最明

2、顯處即是損傷所在。③肝內(nèi)膽管、胰腺損傷也可有較嚴重的腹膜刺激征和腹痛。3.空腔臟器破裂腹膜刺激征腹膜刺激征，伴胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、便血、嘔血等，可有氣腹征，隨即可出現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)。開放性損傷，需注意是否為穿透傷？（4個不一定）：①穿透傷的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或會陰；②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不一定沒有內(nèi)臟損傷；③穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線；④傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。（二）腹部閉合

3、性損傷的診斷要點、主要輔助診斷方法1.診斷要點——具有下列情況之一【好理解，不用背】：①早期出現(xiàn)休克征象（尤其出血性休克）；②有持續(xù)性甚至進行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；③有明顯腹膜刺激征；④有氣腹表現(xiàn)；⑤腹部：移動性濁音；⑥便血、嘔血或尿血；⑦直腸指檢：前壁有壓痛或波動感，或指套染血2.主要輔助診斷方法（1）B超：最常選用。（2）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)。陽性率高（90%以上）在床旁進行，不必搬動傷者——尤其適用于傷情

4、較重的患者。A.診斷性腹腔穿刺術(shù)：觀察液體性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。注意：抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性（液體比較少）。B.腹腔灌洗術(shù)：對腹內(nèi)少量出血者更為可靠，有利于早期診斷。陽性結(jié)果：①肉眼可見血液、尿液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；②鏡下紅細胞l00109／L或白細胞0.5109／L；③淀粉酶100Somogyi單位；④發(fā)現(xiàn)細菌。（3）影像學(xué)檢查：胸腹部X線檢查：在傷情平穩(wěn)時進行。情況允

5、許時應(yīng)采取立位，可觀察到：膈下積氣、腹內(nèi)積液；3第二節(jié)常見腹部內(nèi)臟損傷大綱要求（1）脾、肝、胰損傷的臨床特點與治療（2）小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點與治療（一）脾、肝、胰損傷的臨床特點與治療1.脾破裂——最常見，占40%～50%。（1）臨床特點：③真性破裂（破損累及被膜）85%；出血量大，患者可迅速出現(xiàn)休克。如脾蒂撕裂，未及搶救即可死亡。破裂部位：脾上極及膈面。（2）治療：原則：“搶救生命第一，保留脾第二”，盡量保留脾臟。①無休克或容

6、易糾正的一過性休克，影像學(xué)證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者——嚴密監(jiān)測下行非手術(shù)治療；②發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷——立即中轉(zhuǎn)手術(shù)；③徹底查明傷情后明確可能保留脾者，可采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除等——不輕易全切；④脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者——迅速施行全脾切除術(shù)。【補充】OPSI（脾切除后兇險性感染）:脾切除術(shù)后，尤其是嬰幼兒，

7、對感染的抵抗力減弱，可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的OPSI而致死。為防止小兒日后發(fā)生OPSI，有主張可將1／3脾組織切成薄片埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)進行自體移植。成人OPSI發(fā)生率甚低，多無此必要；⑤野戰(zhàn)條件下或已呈病理性腫大的脾破裂——脾切除；⑥延遲性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂；發(fā)生在傷后兩周，也可遲至數(shù)月以后；——脾切除。2.肝破裂

8、——15%～20%，右肝多見。（1）臨床特點：③真性破裂（破損累及被膜）肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能。與脾破裂不完全相同的是：①肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征較明顯；②肝破裂后血液可通過膽管進入十二指腸——黑糞或嘔血。③中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫；（2）治療：血流動力學(xué)指標穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員——嚴密觀察下，非手術(shù)治療。生命體征經(jīng)補充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，說明有繼續(xù)活動性