陳舊性跟腱斷裂的治療

1、陳舊性跟腱斷裂的治療☆陳舊性跟腱斷裂是指那些原發(fā)損傷4－6周后的跟腱斷裂。和急性跟腱損傷一樣，陳舊性跟腱斷裂已經(jīng)變得較為常見，其發(fā)生率高并常伴隨相當(dāng)程度的功能不全。☆絕大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為陳舊性跟腱斷裂需要手術(shù)治療☆慢性跟腱斷裂的診斷主要依據(jù)病史和臨床檢查。實(shí)時(shí)、高分辨率的超聲及核磁共振檢查有助于診斷或術(shù)前計(jì)劃的制定☆局部組織、局部肌腱和同種異體移植物可用于肌腱的重建，當(dāng)斷端間隙小于2.5cm時(shí)，可實(shí)現(xiàn)端端吻合的肌腱修復(fù)?！钕鄬?duì)于急性損傷

2、，慢性損傷手術(shù)感染率更高、愈合期更長(zhǎng)。跟腱斷裂好發(fā)于從事體育運(yùn)動(dòng)的中年男性。一些病例中，患者跟腱斷裂而未被診出，患者46周表現(xiàn)為陳舊性跟腱斷裂。盡管對(duì)如何治療急性跟腱斷列存在尚多爭(zhēng)論，但大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于陳舊性跟腱斷裂合并明顯功能障礙的患者應(yīng)采取合理的手術(shù)治療。對(duì)功能要求較低或有手術(shù)禁忌癥的患者踝關(guān)節(jié)外固定矯形可作為治療陳舊性跟腱斷裂的一種方法。病理生理病理生理陳舊性跟腱斷裂引起跖肌屈曲受限和減弱，跟腱腱鞘往往變厚并于跟腱收縮端粘連，斷

3、裂間隙處修復(fù)組織極少。斷裂近端成圓錐形粘附于深筋膜于拇長(zhǎng)屈肌肌腹之間，斷裂遠(yuǎn)端成球狀，若跖肌腱鞘損傷存在則斷端會(huì)肥大增生。斷端連接的肥厚的疤痕組織起到組織修復(fù)的作用。健康結(jié)締組織修復(fù)應(yīng)答會(huì)出現(xiàn)在兔跟腱切除術(shù)后56天，但典型的膠原纖維束狀排列在術(shù)后240天仍未出現(xiàn)。修復(fù)組織不像健康跟腱那樣堅(jiān)韌，且隨時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生拉伸。斷裂近端收縮導(dǎo)致腓腸肌和比目魚肌的短縮，這減弱了本身生物力學(xué)效應(yīng)和肌肉產(chǎn)生的收縮力。所有這些導(dǎo)致患肢踝部跖肌屈曲減弱并引

4、起扁平足和后撤步態(tài)。診斷診斷陳舊性跟腱斷裂常被誤診、漏診、或錯(cuò)診為急性斷裂?；颊咄髟V運(yùn)動(dòng)時(shí)小腿后部受傷后的急劇疼痛。接下來表現(xiàn)為足部輕微損傷后的偶發(fā)疼痛。此后在爬山、爬樓梯等日常運(yùn)動(dòng)中加重。急性跟腱斷裂只要有明確的外傷史和相關(guān)檢查即可明確診斷。盡管如此還是有115的這類損傷被漏診。一項(xiàng)調(diào)查中顯示25位老年患者中的9位（36%）因損傷時(shí)未明確診斷而被延誤治療一周以上。當(dāng)患者轉(zhuǎn)為陳舊性跟腱斷裂時(shí)，疼痛和腫脹消退，跟腱斷端間隙充斥纖維結(jié)締

5、組織。此外盡管跖肌屈曲無力，但仍可通過脛骨后肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌和腓側(cè)肌群的代償來完成。這些殘存功能導(dǎo)致單純憑陳舊性跟腱斷裂的治療具有較高的挑戰(zhàn)性。因跟腱斷端常伴有攣縮和萎縮。保守治療保守治療Christensen對(duì)57例中的51例跟腱斷裂患者跟蹤觀察顯示，接近23的患者為陳舊性跟腱斷裂。對(duì)其中的18例的進(jìn)行保守治療，其中有手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)的患者（7例）跟腱斷裂幾個(gè)月以上已臨床愈合因此不再給予任何保守或手術(shù)治療的患者（11例）結(jié)果

6、18例非手術(shù)患者中的10例效果令人滿意（患者步態(tài)恢復(fù)正常，返回工作崗位，只有輕微或完全沒有不適感）這些病例改善緩慢有時(shí)需要幾年。明顯差于手術(shù)治療。39例手術(shù)治療患者中的29例效果令人滿意。外固定支架或踝足矯形器可用于陳舊性跟腱斷裂的保守治療。手術(shù)治療手術(shù)治療據(jù)我們所知對(duì)于陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)方案選擇沒有既定的指導(dǎo)方針。兩種分類方法被人們所推崇。兩類方法都基于跟腱斷裂的缺損長(zhǎng)度，但據(jù)我們所知執(zhí)行這兩類方法都未經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)估也沒有人進(jìn)行過報(bào)道

7、。Myerson’s分類法：1型：要求缺損小于12cm通過端端吻合修補(bǔ)和后方筋膜切開。2型：缺損在25cm之內(nèi)，治療以結(jié)合或不結(jié)合肌腱移植的VY延長(zhǎng)術(shù)。3型：缺損大于5cm，通過肌腱移植連接，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用VY推進(jìn)皮瓣術(shù)。Kuwada’s分類法：Ⅰ型:跟腱不完全斷裂可以管型石膏固定治療。II型:完全斷裂，缺損小于3cm可以端端吻合修補(bǔ)術(shù)治療。III型：完全斷裂，清創(chuàng)后缺損在36cm之間治療以肌腱移植為主可于人工肌腱增加強(qiáng)度。IV型：完全

8、斷裂，清創(chuàng)后缺損大于6cm，治療以腓腸肌退縮術(shù)，自體或人工肌腱移植為主。VY成型術(shù)成型術(shù)這項(xiàng)治療陳舊性跟腱斷裂的技術(shù)首先由Abraham和Pankovich提出。通過在跟腱近端做倒置的V型切口，并修復(fù)切口成Y型吻合以達(dá)到吻合跟腱的目的。他們對(duì)患者進(jìn)行了915個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)其中的34恢復(fù)了三頭肌的肌力，并能像健測(cè)一樣完成單腿支撐動(dòng)作。其余患者三頭肌肌力稍弱，單腿支撐動(dòng)作稍受限。Leitner等報(bào)道說3名斷裂缺損910cm的經(jīng)此法治療效果滿

9、意。Kissel等報(bào)道14名患者應(yīng)用此法做加強(qiáng)拉力縫合獲得成功。ParkerRepinecz闡述了一種近似的方法（改良途徑的腓腸肌退縮術(shù)）憑借舌榫嵌入凹槽推進(jìn)腓腸肌腱膜使一個(gè)患者缺損達(dá)6.5cm的跟腱斷裂吻合。據(jù)他們報(bào)道這種方法比VY推進(jìn)(皮瓣)術(shù)更簡(jiǎn)單，甚至比這個(gè)缺損還長(zhǎng)50%的斷裂也可以吻合。這些報(bào)道都沒有很好的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和指導(dǎo)方針，也沒有足夠大的樣本量使我們得出有用的結(jié)論。皮瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)皮瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)Christensen介紹了一種他用于急