宜興市異地就醫(yī)登記備案表

1、宜興市異地就醫(yī)登市異地就醫(yī)登記備記備案表案表經(jīng)辦機構：職工醫(yī)保宜興市醫(yī)療保險管理中心聯(lián)系電話:051087998303居民醫(yī)保居民醫(yī)保業(yè)管中心窗口聯(lián)系電話:051087900309姓名性別險種1.職工醫(yī)保2.居民醫(yī)保人員類別1.異地安置退休人員2.異地長期居住人員3.常駐異地工作人員4.異地轉診人員登記類別1.新增2.變更社會保障號碼社會保障卡卡號(可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉往省（市、區(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)

2、）溫馨提示溫馨提示1.跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。2.辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。3.到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。4.未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。5.

3、人員類別中的1、2、3類人員辦理登記備案時，需提供異地居住證明。本人（被委托人）簽名經(jīng)辦人填表日期宜興市異地就醫(yī)登市異地就醫(yī)登記備記備案表案表經(jīng)辦機構：職工醫(yī)保宜興市醫(yī)療保險管理中心聯(lián)系電話:051087998303居民醫(yī)保居民醫(yī)保業(yè)管中心窗口聯(lián)系電話:051087900309姓名性別險種1.職工醫(yī)保2.居民醫(yī)保人員類別1.異地安置退休人員2.異地長期居住人員3.常駐異地工作人員4.異地轉診人員登記類別1.新增2.變更社會保障號碼社會保

4、障卡卡號(可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉往省（市、區(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)）溫馨提示溫馨提示1.跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。2.辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。3.到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。4