黃岡跨省異地就醫(yī)備案表doc

1、黃岡市異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險種職工醫(yī)保人員類別1.異地安置退休人員（）2.異地長期居住人員（）3.常駐異地工作人員（）注：請在括號中勾選所屬類別。注：請在括號中勾選所屬類別。登記類別1.新增（）2.變更（）注：請在括號中勾選所屬類別。注：請在括號中勾選所屬類別。身份證號碼異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話轉往?。ㄊ?、區(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)）醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構級別醫(yī)療機構本人（被委托人）簽名年月日所在單位（社區(qū)）蓋章年月日經辦人：經辦機構簽章

2、：經辦日期：注：1.填寫時，異地醫(yī)療機構可選定三家，生效之日起一年內不得變更。2.跨省異地就醫(yī)人員實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理、執(zhí)行參保地政策就醫(yī)地待遇。3.選定的醫(yī)療機構沒有連接國家平臺的，報銷住院費用時：①報銷人醫(yī)療保險證件、代辦人身份證原件和復印件；②醫(yī)療費用收據原件；③費用明細清單；④住院病歷復印件；⑤異地就醫(yī)登記備案表復印件。異地就醫(yī)人員，急診時可先就診，入院2個工作日內通過電話等方式告知參保地經辦機構。電話：0713836627107

3、138366936。4.門診費用不予報銷，若有個人賬戶的可憑該表結清個人賬戶余額。5.特殊慢性病門診照顧對象，每半年或一年回本市開藥，不報銷異地門診發(fā)票。6.本表一式二份，黃岡市醫(yī)療保險管理局、參保人員本人各留存一份。黃岡市異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險種職工醫(yī)保人員類別1.異地安置退休人員（）2.異地長期居住人員（）3.常駐異地工作人員（）注：請在括號中勾選所屬類別。注：請在括號中勾選所屬類別。登記類別1.新增（）2.變更（）注：請在括

4、號中勾選所屬類別。注：請在括號中勾選所屬類別。身份證號碼異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話轉往?。ㄊ?、區(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)）醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構級別醫(yī)療機構本人（被委托人）簽名年月日所在單位（社區(qū)）蓋章年月日經辦人：經辦機構簽章：經辦日期：注：1.填寫時，異地醫(yī)療機構可選定三家，生效之日起一年內不得變更。2.跨省異地就醫(yī)人員實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理、執(zhí)行參保地政策就醫(yī)地待遇。3.選定的醫(yī)療機構沒有連接國家平臺的，報銷住院費用時：①報銷人醫(yī)療保險證件、代