張家港職工工亡待遇申請(qǐng)表

1、張家港市職工工亡待遇申請(qǐng)表張家港市職工工亡待遇申請(qǐng)表單位名稱：?jiǎn)挝痪幪?hào)：職工姓名性別□在職□退休身份證號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人編號(hào)工傷日期工傷人員類別□普通職工□建筑工傷死亡日期認(rèn)定日期家庭地址勞動(dòng)能力鑒定日期傷殘等級(jí)護(hù)理依賴是否職業(yè)病□是□否工程項(xiàng)目參保編號(hào)工程名稱工程起止期限醫(yī)療費(fèi)發(fā)票合計(jì)發(fā)票張數(shù)供屬姓名稱謂年齡(周歲)身份證號(hào)碼孤寡支付比例家庭詳細(xì)地址郵編及電話家庭聯(lián)系人姓名與亡者關(guān)系工作單位與聯(lián)系電話用人單位及家屬申請(qǐng)意見（公章）年月日社

2、會(huì)保險(xiǎn)部門審核意見年月日說明說明：此表用黑色水筆填寫或打印2份，并提交：《工傷認(rèn)定決定書》《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件、死亡證明死亡證明原件和復(fù)印件、有效發(fā)票原件效發(fā)票原件和相關(guān)單據(jù)相關(guān)單據(jù)。醫(yī)療費(fèi)發(fā)票應(yīng)附費(fèi)用明細(xì)清單費(fèi)用明細(xì)清單、住院發(fā)票應(yīng)附出院記錄出院記錄，必要時(shí)附相應(yīng)病歷記錄復(fù)印病歷記錄復(fù)印件；轉(zhuǎn)往蘇州以外就醫(yī)的需附轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)院證明；涉及交通事故等第三人責(zé)任的應(yīng)附事故認(rèn)定文書事故認(rèn)定文書及賠償處理文書賠償處理文書等原件和復(fù)印件；14級(jí)

3、工傷死亡的需附《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》復(fù)印件。有符合條件供養(yǎng)親屬的有符合條件供養(yǎng)親屬的，還應(yīng)提供：被供養(yǎng)人戶口簿和身份證供養(yǎng)人戶口簿和身份證復(fù)印件和原件、與死者關(guān)系證明原件與死者關(guān)系證明原件(當(dāng)?shù)毓膊块T出具)、經(jīng)濟(jì)收入狀況證明原件經(jīng)濟(jì)收入狀況證明原件(街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具)、參加社保及待遇情況證明原件參加社保及待遇情況證明原件(當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)出具)等。其他情況根據(jù)要求提供。本須知為辦事指南，無需提

4、交0辦理工亡待遇審批須知辦理工亡待遇審批須知特別提醒：職工受傷后停工留薪期內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)為其連續(xù)正常繳納工傷保險(xiǎn)職工受傷后停工留薪期內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)為其連續(xù)正常繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。發(fā)生工亡的，通常應(yīng)正常繳費(fèi)至工亡待遇審批時(shí)由系統(tǒng)自動(dòng)中斷，多繳部分在工費(fèi)。發(fā)生工亡的，通常應(yīng)正常繳費(fèi)至工亡待遇審批時(shí)由系統(tǒng)自動(dòng)中斷，多繳部分在工亡待遇審批后辦理退費(fèi)。亡待遇審批后辦理退費(fèi)。一、享受條件工傷（亡）職工受傷害前已按規(guī)定參加本市工傷保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)受傷害

5、前已按規(guī)定參加本市工傷保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，已由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定認(rèn)定為工傷為工傷。未參加工傷保險(xiǎn)或者中斷繳費(fèi)期間，工亡待遇由用人單位按規(guī)定支付。二、辦理工亡待遇審批所需材料1、填寫《張家港市職工工亡待遇申請(qǐng)表》《張家港市職工工亡待遇申請(qǐng)表》，蓋單位公章（表格可在市人社局網(wǎng)站下載）；2、《工傷認(rèn)定決定書》《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件（或“社保機(jī)構(gòu)聯(lián)”原件）；3、死亡醫(yī)學(xué)證明死亡醫(yī)學(xué)證明或公安機(jī)關(guān)的死亡證明公安機(jī)關(guān)的死亡證明原件和復(fù)印件；4、工傷

6、醫(yī)療費(fèi)等有效發(fā)票醫(yī)療費(fèi)等有效發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院記錄，涉及交通事故等第三人責(zé)任的應(yīng)附責(zé)任認(rèn)定文書任認(rèn)定文書及賠償處理文書賠償處理文書等原件和復(fù)印件，其他相關(guān)單據(jù)證明等（具體參見《工傷待遇審批須知》）；5、評(píng)定一至四級(jí)傷殘后死亡的，還需提交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》復(fù)印件；6、符合享受供養(yǎng)親屬撫恤金條件的，需提供下列材料：符合享受供養(yǎng)親屬撫恤金條件的，需提供下列材料：（1）被供養(yǎng)人戶口簿、居民身份證復(fù)印件；（

7、2）被供養(yǎng)人與死者的關(guān)系證明原件（當(dāng)?shù)毓膊块T出具）；（3）被供養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)收入狀況證明原件（街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具）；（4）被供養(yǎng)人是否參加社會(huì)保險(xiǎn)及待遇享受情況證明原件（當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)出具）；6.16.1被供養(yǎng)人屬于下列情形的，還應(yīng)提交相應(yīng)證明：1)孤寡老人、孤兒的，提交街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具的孤、寡證明原件；2)養(yǎng)父母、養(yǎng)子女的，提交民政部門的收養(yǎng)證明原件；3)完全喪失勞動(dòng)能力的，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論

8、。6.26.2工亡農(nóng)民工供屬自愿一次性領(lǐng)取定期撫恤金的，還需提交供屬本人申請(qǐng)及用人單位報(bào)告；7、屬于建筑工傷保險(xiǎn)的還需提交建筑工傷參保證明建筑工傷參保證明和繳款收據(jù)繳款收據(jù)復(fù)印件；8、其他特殊情況根據(jù)要求提供。三、注意事項(xiàng)1、職工或單位如參加有商業(yè)保險(xiǎn)的，應(yīng)先復(fù)印好相關(guān)票據(jù)，通常先到保險(xiǎn)公司報(bào)支后，再將如參加有商業(yè)保險(xiǎn)的，應(yīng)先復(fù)印好相關(guān)票據(jù)，通常先到保險(xiǎn)公司報(bào)支后，再將發(fā)票原件發(fā)票原件及有關(guān)資料送交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按工傷保險(xiǎn)規(guī)定審批工傷待

9、遇。職工或單位如需留存發(fā)如需留存發(fā)票、清單等復(fù)印件的，應(yīng)先自行復(fù)印留存。票、清單等復(fù)印件的，應(yīng)先自行復(fù)印留存。2、因交通事故或其他第三人原因造成工傷的，應(yīng)先辦理侵權(quán)責(zé)任民事賠償。應(yīng)先辦理侵權(quán)責(zé)任民事賠償。3、工亡待遇審批完成后，方可辦理醫(yī)保工亡待遇審批完成后，方可辦理醫(yī)保ICIC卡清卡、養(yǎng)老賬戶清退等退保手續(xù)?？ㄇ蹇?、養(yǎng)老賬戶清退等退保手續(xù)。工亡后建議正常繳費(fèi)至工亡待遇審批之月，由系統(tǒng)自動(dòng)中斷，多繳部分可在退保時(shí)辦理退費(fèi)。個(gè)別情況個(gè)別情