合肥市男職工生育保險待遇申請表

1、合肥市男職工生育保險待遇申請表合肥市男職工生育保險待遇申請表職工姓名社會保障卡號聯(lián)系電話單位編碼單位名稱職工配偶姓名職工配偶身份證號結(jié)婚證號申請項目□生育醫(yī)療費補貼□護理假補貼生殖服務證號（或生育證號）號）懷孕時間生育時間光榮證號生育醫(yī)院名稱職工配偶戶籍地居委會審核意見：職工配偶：就業(yè)是□否□參加社會保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）是□否□參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工配偶戶籍地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核意

2、見：職工配偶：參加生育保險是□否□城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工配偶戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審核意見：職工配偶：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工單位審核意見：職工配偶：就業(yè)是□否□參加生育保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）是□否□參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日備注：攜帶職工社會保障卡、結(jié)婚證（及復印件）、嬰兒出生證明（及復