中南大學湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科

1、中南大學湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科,周巧玲,背 景,糖尿病的主要并發(fā)癥,冠心病周圍神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病,背 景,糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一最近研究顯示，糖尿病腎病的發(fā)病率呈明顯增加糖尿病腎病的發(fā)病機制目前并未完全明確,2型糖尿病腎病的自然病程,,,心血管死亡,功能改變*,結(jié)構(gòu)改變+,血壓升高,微量白蛋白尿,臨床蛋白尿,血肌酐升高,ESRD,5 10

2、 20 30年,臨床2型糖尿病,出現(xiàn)糖尿病,*腎臟血流動力學改變,腎小球濾過 +腎小球基底膜增厚↑,系膜擴張↑ ,微血管改變+/-,ESRD的發(fā)病率及其病因,糖尿病發(fā)病率（國內(nèi)）,1980年（14省市30萬人口） 0.67％1994年（19省市21.35萬人口） 2.51％1996年（11省市42.75萬人口） 3.

3、21％預(yù)計2025年 全球 3億,多元醇代謝通路的激活糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的作用甘油二酯（DAG）－蛋白激酶C（PKC）信號傳導通路激活,糖代謝異常所致的DN的發(fā)生發(fā)展的因素,,目前關(guān)于糖尿病腎病發(fā)病機制的研究,三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-β,IL-6, PDGF)細胞外基質(zhì)（ECM）合成增加遺傳因素,,蛋白激酶C(PK

4、C) 絲裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化終末產(chǎn)物 (AGE ),Diabetologia(2001)44:659~673,,,Protein Kinase C Isoforms,Diabetologia(2001)44:659~673,,,Hyperglycaemia,,PKCζactivation,E

5、CM accumulation,DIABETIC NEPHROPATHY,?TIMP and? MMP,,,,,,,,,,?,,,,,基質(zhì)合成,基質(zhì)降解,,穩(wěn) 態(tài),,糖尿病腎病的機制研究,,,合成,降解,細胞外基質(zhì),,,,,糖尿病中促進 ECM 積聚的因素,高糖,TGF-β,基質(zhì)蛋白,MMP s,纖溶酶原活化物,MMP 活化,纖溶酶的活性,細胞外基質(zhì)積聚,TGF-β,,,基質(zhì)的降解,,,,？,,,,,Cellular and Mol

6、ecular Biology 45（1），123-135,TIMP s,,,,,,,,,,參與細胞基質(zhì)降解的四種酶,天門冬氨酸酶半胱氨酸酶絲氨酸酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs),纖維化前狀態(tài),,,,,基質(zhì)合成,,,基質(zhì)降解,正常間質(zhì)基質(zhì)蛋白正常小管基底膜蛋白異常基質(zhì)蛋白蛋白多糖/糖蛋白多糖,金屬蛋白酶抑制劑纖溶酶原激活劑抑制劑,糖基化作用,氧化作用.轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶交叉聯(lián)系,基質(zhì) 穩(wěn)定,,,,Kidney internation

7、al ,vol.58,suppl.77,pp.s81-87,高糖對MMP活性影響簡圖,腎小球系膜細胞MMP的主要類型,Kidney international ,vol.58,suppl.77,pp.s81-87,糖尿病腎病臨床病理分期,正常腎小球,,糖尿病腎臟KW 結(jié)節(jié),局灶性節(jié)段性腎小球硬化,終末期腎?。ㄓ不?高糖環(huán)境下正常人類腎小球系膜細胞中MMP表達及肝素對其表達的影響,正常人類腎小球系膜細胞 (NHMC)培養(yǎng)基(5mM

8、DMEM,25mM DMEM)10%小牛血清(10%FCS)青霉素 (100u/ml), 鏈霉素 (100mg/ml)肝素培養(yǎng)調(diào)節(jié):37℃,5%CO2, 95% 空氣,細胞培養(yǎng),材料與方法,細胞增殖測定,WST-1 法 (波長 450/600nm),Western blot 分析,抗體1: MMP1,2,3,9 抗體2:羊抗鼠 IgG (辣根過氧化物酶),材料與方法,,高糖對 NHMC 增殖的影響,結(jié) 果,,肝素對 NH

9、MC 增殖的影響 （LG）,結(jié) 果,,結(jié) 果,肝素對 NHMC 增殖的影響 （HG）,,,a b c d,a b c d,MMP1,MMP9,MMP3,MMP2,高糖對NHMC中 MMP1,2,3,9 表達的影響,結(jié) 果,高糖環(huán)境下腎小球系膜細胞的增殖明顯增加，而肝素能明顯抑制腎小球系膜細胞的增殖高糖環(huán)境下腎小球系膜細胞MMPs 的表達異常提示MMPs參與了細胞外基質(zhì)的合成與降解的過程肝素能影響

10、腎小球系膜細胞MMPs 的表達，從而提示肝素對糖尿病腎病的腎保護作用是通過非抗凝作用而實現(xiàn),結(jié) 論,ACEI與ARB在腎臟病中的應(yīng)用,RAS示意圖及其與激肽系統(tǒng)的關(guān)系,血流動力學非血流動力學,Angiotensin -Ⅱ (Ang-Ⅱ)分類,非病因性治療非簡單的癥狀性治療治療目的—干擾(緩解) 疾病發(fā)病機制, 阻斷疾病的進展(新概念),抑制或阻斷增加血管緊張素系統(tǒng)(RAS),血壓依賴非血壓依賴,ACEI 與 ARB的作用機

11、理,降低血壓及腎內(nèi)灌注壓消除蛋白尿保護腎功能防止腎硬化或延緩慢性腎衰進展,ACEI 與 ARB作用及療效,血壓、蛋白尿與GFR下降速率的關(guān)系,ACEI ARB作用在ACE水平面 作用在Ang-Ⅱ受體水平只阻斷Ang-Ⅱ增加的經(jīng)典合成途徑 同時阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典的途經(jīng)不影響AT-2受體 增加AT-2受體的作用

12、阻斷緩激肽滅活 對緩激肽無作用副作用 干咳,血管神經(jīng)性水腫瘤 副作用少,ACEI 與 ARB生理作用的區(qū)別,ACEI ARB降低醛固酮 ++ + 降低纖溶酶原活化抑制劑-1 ++ ?降低轉(zhuǎn)化生長因子β +

13、+增加緩激肽 ++ _增加腎素水平 + +增加Ang-Ⅱ水平 - +,ACEI 與 ARB療效的比較,Scr>265 umol/l(3mg/dl) or GFR <30% 時不用ACEI 與 ARB原因: 療效不佳,部分病人阻斷RAS后