用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本信息統(tǒng)計(jì)表

1、用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本信息統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)時(shí)間：年月日填表說(shuō)明：填表說(shuō)明：行業(yè)分類(lèi)：填寫(xiě)具體分類(lèi)內(nèi)容；職工總?cè)藬?shù)：用人單位全體勞動(dòng)者；接害人數(shù)：接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者；申報(bào)情況：已申報(bào)打√，未申報(bào)打X；危害因素分類(lèi)、危害風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)、檢測(cè)評(píng)價(jià)情況、三同時(shí)情況、危害告知與警示標(biāo)識(shí)分別在所屬下方打√；體檢、培訓(xùn)情況：在所屬下方填人數(shù)；企業(yè)歸屬：政府欄填國(guó)企、省企、縣（市、區(qū)）企；行管部門(mén)欄填工信、國(guó)資、交運(yùn)等部門(mén)。申報(bào)申報(bào)情況情況

2、危害因危害因素分類(lèi)素分類(lèi)危害風(fēng)危害風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)險(xiǎn)分類(lèi)檢測(cè)評(píng)檢測(cè)評(píng)價(jià)情況價(jià)情況危害告知危害告知與警示標(biāo)與警示標(biāo)識(shí)三同時(shí)情況三同時(shí)情況體檢情況體檢情況（人）（人）培訓(xùn)情況培訓(xùn)情況（人）（人）企業(yè)歸屬企業(yè)歸屬序號(hào)序號(hào)企業(yè)名稱(chēng)及企業(yè)名稱(chēng)及詳細(xì)地址詳細(xì)地址法人姓名及法人姓名及聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)行業(yè)行業(yè)分類(lèi)分類(lèi)職工總職工總?cè)藬?shù)人數(shù)接害接害人數(shù)人數(shù)已報(bào)未報(bào)粉塵物理毒物一般較重嚴(yán)重監(jiān)測(cè)檢測(cè)現(xiàn)狀評(píng)價(jià)危害危害告知告知警示警示標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)預(yù)評(píng)預(yù)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)專(zhuān)篇專(zhuān)篇竣工

3、竣工驗(yàn)收驗(yàn)收崗前崗前崗中崗中離崗離崗負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人管理管理人員人員勞動(dòng)勞動(dòng)者政府政府行管行管部門(mén)部門(mén)用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本信息統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)時(shí)間：年月日填表說(shuō)明：填表說(shuō)明：行業(yè)分類(lèi)：填寫(xiě)具體分類(lèi)內(nèi)容；職工總?cè)藬?shù)：用人單位全體勞動(dòng)者；接害人數(shù)：接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者；申報(bào)情況：已申報(bào)打√，未申報(bào)打X；危害因素分類(lèi)、危害風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)、檢測(cè)評(píng)價(jià)情況、三同時(shí)情況、危害告知與警示標(biāo)識(shí)分別在所屬下方打√；體檢、培訓(xùn)情況：在所屬下方填人數(shù)；企

4、業(yè)歸屬：政府欄填國(guó)企、省企、縣（市、區(qū)）企；行管部門(mén)欄填工信、國(guó)資、交運(yùn)等部門(mén)。申報(bào)申報(bào)情況情況危害因危害因素分類(lèi)素分類(lèi)危害風(fēng)危害風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)險(xiǎn)分類(lèi)檢測(cè)評(píng)檢測(cè)評(píng)價(jià)情況價(jià)情況危害告知危害告知與警示標(biāo)與警示標(biāo)識(shí)三同時(shí)情況三同時(shí)情況體檢情況體檢情況（人）（人）培訓(xùn)情況培訓(xùn)情況（人）（人）企業(yè)歸屬企業(yè)歸屬序號(hào)序號(hào)企業(yè)名稱(chēng)及企業(yè)名稱(chēng)及詳細(xì)地址詳細(xì)地址法人姓名及法人姓名及聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)行業(yè)行業(yè)分類(lèi)分類(lèi)職工總職工總?cè)藬?shù)人數(shù)接害接害人數(shù)人數(shù)已報(bào)未報(bào)粉塵物