游藝娛樂場(chǎng)所設(shè)立申請(qǐng)登記表（正面）_第1頁(yè)
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1、游藝娛樂場(chǎng)所設(shè)立申請(qǐng)登記表游藝娛樂場(chǎng)所設(shè)立申請(qǐng)登記表（正面）申請(qǐng)人住所注冊(cè)資本（萬(wàn)元）經(jīng)濟(jì)類型使用面積（㎡）游藝機(jī)數(shù)量基本情況場(chǎng)所電話傳真游戲機(jī)數(shù)量姓名電話移動(dòng)電話身份證號(hào)碼法定代表人戶籍所在地址姓名電話移動(dòng)電話身份證號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人戶籍所在地址投資方名稱或姓名資本性質(zhì)（國(guó)有民營(yíng)）出資額（萬(wàn)元）出資比例%%%資本構(gòu)成%聯(lián)系人移動(dòng)電話電話傳真本人(單位)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立游藝娛樂場(chǎng)所，遵守《娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例》、《娛樂場(chǎng)所管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，本人（單

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