北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表

1、北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表市（市（區(qū)縣）區(qū)縣）（年）勞鑒第年）勞鑒第號姓名：姓名：性別：性別：年齡：年齡：身份證件類型：身份證件類型：1.居民身份證□居民身份證□2.2.其它□其它□證件號碼：證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話：（手機）聯(lián)系電話：（手機）（固話）固話）聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：郵編郵編□□□□□□□□□□□□近期一寸近期一寸免冠彩色免冠彩色照片申請鑒定人員信

2、息是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險：是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險：1.1.是□是□2.2.否□否□是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：是否參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：1.1.是□是□2.2.否□否□單位名稱：單位名稱：聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：郵編郵編□□□□□□□□□□□□用人單位信息聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（手機）聯(lián)系電話：（手機）（固話）（固話）申請鑒定原因申請鑒定原因:1.1.提前退休提前退休□2.2.醫(yī)療期滿醫(yī)療期滿□

3、3.3.其它其它□申請鑒定類型申請鑒定類型:1.1.初次鑒定初次鑒定□2.2.再次鑒定再次鑒定□3.3.復(fù)查鑒定復(fù)查鑒定□4.4.委托鑒定委托鑒定□申請鑒定疾病（最多填寫申請鑒定疾?。ㄗ疃嗵顚?種主要疾病）：種主要疾?。翰l(fā)生時間：病傷發(fā)生時間：診治醫(yī)療機構(gòu)：診治醫(yī)療機構(gòu)：申報事項確認1.醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)論：醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)論：2.病傷診治過程簡述（包括申報病傷自確診以來主要診斷、檢查、化驗、治療和病傷診治過程簡述（包括申報病傷自確診以

4、來主要診斷、檢查、化驗、治療和用藥情況，可附頁）：用藥情況，可附頁）：申請申請鑒定鑒定人員人員本人本人意見意見簽字：字：年月日用人用人單位單位意見意見蓋章蓋章年月日備注注意事項∶一、申請非因工傷殘或因病勞動能力鑒定，應(yīng)提交以下材料：（一）北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表；（二）有效的醫(yī)療診斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的自相關(guān)疾病確診以來的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；（三）居民身份證或者其他有效身份證明原件

5、和復(fù)印件；（四）申請醫(yī)療期滿鑒定的，還應(yīng)提交醫(yī)療期協(xié)議復(fù)印件；申請委托鑒定的應(yīng)提交委托書和職工本人的書面申請；（五）申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。二、身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型等欄目，請在□內(nèi)打√選擇。三、申請鑒定人員本人意見一欄，應(yīng)寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名