勞動能力鑒定申請表(因工)

1、勞動能力鑒定申請表工傷職工姓名：工傷認(rèn)定決定書編號：證件類型居民身份證□其它□身份證件號碼：一寸近期免冠彩色照片聯(lián)系電話（手機(jī)必填）：(手機(jī))固定電話：工傷職工信息欄聯(lián)系地址：郵編：用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話（手機(jī)必填）：用人單位信息欄聯(lián)系地址：固定電話：郵編：申請鑒定類型選擇（請在□內(nèi)打√選擇）□初次鑒定；□復(fù)查鑒定；□傷殘等級鑒定；□舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；□護(hù)理依賴等級鑒定；□停工留薪期限延長確認(rèn)；□配置輔助器具確認(rèn)申請配置項目

2、；□其他申請主體（請在□內(nèi)打√單項選擇）□1.用人單位；□2.工傷職工或者其近親屬；□3.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申報事項確認(rèn)欄申請人簽名或者蓋章：年月日申請單位蓋章：年月日注：申請人只需填寫勞動能力鑒定申請表注：申請人只需填寫勞動能力鑒定申請表勞動能力鑒定（結(jié)論）表（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）傷情介紹：鑒定依據(jù)：根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)級，第條專家組意見：___________

3、______________________________________________________。1.勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘_____________________級；2.生活自理障礙程度經(jīng)鑒定符合___________________護(hù)理依賴；3.配置輔助器具確認(rèn)經(jīng)鑒定_______________________________；4.其它項目經(jīng)鑒定_______________________________。

4、鑒定專家簽名及意見：______________________________________________。專家1：專家2：專家3：專家4：專家5：年月日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合：_______________________級傷殘；_______________________護(hù)理依賴；配置輔助器具確認(rèn)_________________________；其它項目_______________________。審核人簽