消化科常見(jiàn)病用藥分析

1、****醫(yī)院繼續(xù)教育講座,消化內(nèi)科常見(jiàn)病用藥分析,一、胃食管反流?。℅ERD),定義：是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的胃灼熱等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。診斷要點(diǎn) 1、反流癥狀：反胃、反酸及噯氣 2、刺激食管引起的癥狀：胃灼熱、胸痛 3、食管以外的刺激癥狀：咳嗽、哮喘及咽 喉炎,案例一,病歷摘要：女，69歲，反酸、胃灼熱2年，以凌晨2點(diǎn)左右為重，飲水后可緩解，夜間睡眠差。服用奧美拉唑20mg，早晚各一次，治療一周

2、，效果不明顯。診斷：反流性食管炎處方：1.奧美拉唑腸溶片 20mg×28片 用法：20mg 2/日 2.法莫替丁片20mg×14片 用法：20mg qn,處方分析,夜間酸突破是GERD的重要發(fā)病機(jī)制，是指每天早晚服用PPI的情況下，夜間胃內(nèi)PH＜4的時(shí)間大于1小時(shí)的現(xiàn)象?？刂拼胧赫{(diào)整PPI的用量、睡前加服H2受體

3、阻斷劑、使用半衰期更長(zhǎng)的PPI(雷貝拉唑）等患者服藥1周后癥狀緩解，持續(xù)治療一個(gè)月，癥狀控制。,慢性胃炎,注意事項(xiàng)1、生活、飲食規(guī)律2、避免服用阿司匹林、撲熱息痛、四環(huán)素、紅霉素、強(qiáng)的松等藥物。3、孕婦及哺乳期婦女禁用H2受體阻斷劑，本類(lèi)藥物長(zhǎng)期服用，可致維生素B12缺乏。4、PPI制劑為腸溶制劑，避免嚼服；使用前應(yīng)排除存在癌癥的可能性。,案例二,病歷摘要：男、46歲，司機(jī)。納差、腹脹伴腹瀉1個(gè)月。查體無(wú)異常。胃鏡檢查：慢性淺

4、表性胃炎。處方： 1、法莫替丁片20mg*20片 20mg bid2、多潘立酮片10mg*30片 10mg tid3、多酶片100片 3片 tid4、復(fù)方鋁酸鉍（胃必治） 60片 2片 tid,分析,法莫替丁主要抑制胃酸分泌，療效與滯留胃內(nèi)時(shí)間密切相關(guān)。多潘立酮促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，可使法莫替丁降效。兩者聯(lián)用可減輕腹痛、腹脹癥狀，但服用時(shí)間應(yīng)間隔一定時(shí)間。多酶片在酸性條件下（PH=2）療效最好，與抗酸藥聯(lián)用療效差。復(fù)方鋁酸鉍

5、片能中和胃酸，影響消化酶活性。,建議,停用復(fù)方鋁酸鉍片1、法莫替丁片 20mg*20片 20mg 2/日 早、晚餐后1小時(shí)服用2、多潘立酮片 10mg*30片 10mg 3/日 餐前半小時(shí)服用3、多酶片100片 3片 3/日 餐后1小時(shí)服用。,消化性潰瘍,研究表明，胃酸分泌過(guò)多、幽門(mén)螺旋桿菌感染和胃粘膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)通常胃潰瘍癥狀無(wú)固定形式。而十二指腸潰瘍的疼痛形式傾向于固定，常晨起無(wú)痛，午間疼痛，

6、進(jìn)食后緩解，餐后2-3小時(shí)后又疼痛，常有夜間痛醒,案例三,病史摘要： 患者，男性，44歲，間斷發(fā)作上腹痛，反酸、黑便十余年，空腹多發(fā)。進(jìn)食后腹痛可緩解，近三日每日排黑便2~4次。伴頭暈、乏力。查體：基本體征正常，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，實(shí)驗(yàn)室：血像稍高，血紅蛋白7.5g/L，便潛血陽(yáng)性。門(mén)診胃鏡：十二指腸球潰瘍。臨床診斷：十二指腸球潰瘍伴出血,治療藥物,法莫替丁 20mg bid枸櫞酸鉍鉀膠囊300mg tid琥珀酸亞鐵

7、 0.2g tid,分析,質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍并出血較H2受體拮抗劑更可靠，起效更快，且安全性更好. 口服鉍劑會(huì)胃內(nèi)形成黑色的硫化物，會(huì)影響臨床對(duì)出血是否停止的判斷，因此不適合用于伴有出血的潰瘍治療。鐵劑在酸性環(huán)境才能較好吸收，而抑酸劑改變胃內(nèi)酸環(huán)境，降低胃酸水平，會(huì)影響到鐵的吸收，因此不適宜同時(shí)使用,建議,改用奧美拉唑腸溶片 20mg 2/日 治療等胃黏膜修復(fù)后加用琥珀酸亞鐵片治療貧血。,案例四,病歷摘要：男，65歲，

8、教師。間斷上腹痛2個(gè)月，伴反酸、胃灼熱，無(wú)嘔血、黑便等，胃鏡檢查有胃潰瘍，快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性。有冠心病史10年，服用氯吡格雷等藥物。診斷：胃潰瘍伴Hp陽(yáng)性、冠心病,處方,1、奧美拉唑腸溶片 20mg*14片用法：20mg 2/日，一周后改為20mg 1/日。2、克拉霉素片 250mg*28片 用法：500mg 2/日3、阿莫西林膠囊 0.25g*56粒 用法：1.0g 2/日,分析,該患者內(nèi)鏡明確診斷為胃潰瘍，快速尿

9、素酶檢測(cè)為陽(yáng)性，提示HP感染。根據(jù)我國(guó)《幽門(mén)螺桿菌感染的共識(shí)意見(jiàn)》（2007廬山），對(duì)于Hp感染，PPI加2種抗生素治療的三聯(lián)方案是根除Hp的首選方案。對(duì)青霉素?zé)o過(guò)敏史者采用PPI+C+A是合理的。對(duì)于正在使用氯吡格雷的患者，奧美拉唑可與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)P450酶，增加心肌再梗死的危險(xiǎn)，不推薦兩者合用。,,2007年幽門(mén)螺桿菌共識(shí),A=阿莫西林；C=克拉霉素；M=甲硝唑；B=鉍劑；F=呋喃唑酮,建議,對(duì)于使用氯吡格雷的患者，應(yīng)選用對(duì)P45

10、0酶抑制作用較弱的PPI 制劑?？蛇x用泮托拉唑腸溶膠囊 40mg 1/日 口服治療,功能性消化不良（FD),定義：是以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹痛、上腹燒灼感、上腹飽脹感、早飽感、餐后惡心和過(guò)度打嗝等上腹部癥狀為特征的一組臨床癥狀。根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患者在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)至少3個(gè)月有餐后上腹飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等其中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上癥狀，但無(wú)器質(zhì)性原因可查即可診斷為FD。,案例五,男，24歲，業(yè)務(wù)員。半年前出現(xiàn)上腹不適，進(jìn)

11、食后加重，間斷發(fā)作，學(xué)習(xí)緊張時(shí)加重，不伴反酸、胃灼熱，食欲尚可，大小便正常。自服“多潘立酮”無(wú)效。胃鏡檢查未見(jiàn)異常。診斷：功能性消化不良處方：馬來(lái)酸曲美布汀片0.1g*20t 0.1g 2/日 餐后服用,分析,馬來(lái)酸曲美布汀對(duì)胃運(yùn)動(dòng)有調(diào)節(jié)作用，可使胃的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)趨于規(guī)律化，具有雙向調(diào)節(jié)作用，可使胃幽門(mén)部運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)轉(zhuǎn)為抑制，運(yùn)動(dòng)功能低下時(shí)使其活動(dòng)增強(qiáng)；三天后，患者癥狀消失。,急性胰腺炎（AP）

12、,臨床表現(xiàn)：腹痛，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。分類(lèi)1、輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥。 治療以禁食、補(bǔ)液（3000ml/日）為主，不推薦使用抗生素及抑制胰腺分泌藥物治療。2、重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具備下列之一：局部并發(fā)癥、器官衰竭,案例六,患者，男，50歲。因“腹痛36小時(shí)急診入院，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)

13、容物數(shù)次，疼痛劇痛難忍”入院。查體:T38.8℃ P:84次/min R:28次/min BP:160/100mmHg，急性病容，腹肌稍緊張，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛。Murphy征(-)，腸鳴音可。WBC 16.05×109/L，血淀粉酶1301U/L，胸腹聯(lián)透、心電圖未見(jiàn)異常，CT示:急性胰腺炎、腹水。診斷:急性重癥胰腺炎。,治療藥物,10%葡萄糖注射液500ml+水溶性維生素2支+普通胰島素18u 2/日 i

14、v奧美拉唑40mg bid iv生長(zhǎng)抑素 6mg/d （250ug/h）頭孢呋辛鈉 0.5g bid 哌替啶注射液 50mg im 必要時(shí) （654-2？嗎啡？）,抗生素選用：①要具有廣譜的抗菌活性,能覆蓋腸道菌群,主要是以G-細(xì)菌、厭氧菌和真菌為主；②能通過(guò)血胰屏障。第一、二代頭孢菌素、半合成青霉素類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)抗生素在胰腺組織或胰液中的濃度不夠高，對(duì)治療和預(yù)防胰腺感染無(wú)用，一般不選用。 喹諾酮類(lèi)在壞死的胰液或

15、胰腺組織中能達(dá)到最低抑菌濃度,但對(duì)厭氧菌的抗菌活性不強(qiáng),故推薦治療胰腺感染應(yīng)與甲硝唑合用。 研究表明：碳青霉烯類(lèi)、部分三代頭孢、喹諾酮類(lèi)和甲硝唑能通過(guò)血胰屏障。山莨菪堿抑制胃腸平滑肌蠕動(dòng)，可能誘發(fā)加重胰腺炎所致的腸麻痹。,腸易激綜合征IBS,定義：是一種以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常為特征的功能性胃腸病。羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn) 病程半年以上且近3個(gè)月來(lái)持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特征中2項(xiàng)：①、癥狀在排便后改善；②

16、、癥狀發(fā)生伴隨便次數(shù)改變；③、癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。,案例七,病史摘要：女性，56歲，反復(fù)腹瀉、便秘30余年。加重8個(gè)月。早前曾因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹痛，間斷性，無(wú)規(guī)律，伴腹脹及腹瀉，每日3~4次，稀水便或糊狀便，無(wú)濃血，便前腹痛明顯，便后有所緩解。,,查體：T 36.8℃ 脈搏70次/分 呼吸15次/分 血壓115/75mmHg 。雙肺正常，律齊，腹平坦，臍周及右下腹輕壓痛。肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。肝功、血便常規(guī)均正常。腸

17、鏡檢查：結(jié)腸粘膜水腫，充血，腸管運(yùn)動(dòng)及分泌物增加。 門(mén)診診斷：腸易激綜合征,治療藥物,蒙脫石散 3g tid 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片 0.5g，tid諾氟沙星膠囊 0.3g bid,分析,患者以反復(fù)腹痛、腹瀉為主要癥狀，病程較長(zhǎng)，治療應(yīng)以調(diào)解腸道功能為主。血便常規(guī)正常，無(wú)使用抗生素指征，使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，加重病情。雙八面蒙脫石微粒，與其同服的藥物可以被其

18、吸附，隨糞便排出體外。,建議,停用諾氟沙星膠囊 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片 0.5g，tid，飯后服用蒙脫石散 3g tid 餐前半小時(shí)服用,結(jié) 語(yǔ),1、臨床治療中要分清主要矛盾和次要矛盾。保證療效的同時(shí)，要考慮患者服用的依從性。2、醫(yī)生是不斷學(xué)習(xí)的職業(yè)。2010年ADA糖尿病診療指南 念珠菌病臨床診療指南2009 咳嗽的診斷與治療指南（2009版）2010中國(guó)急性缺血性卒中診治指南 臨床路徑,當(dāng)個(gè)醫(yī)生太難了