[學(xué)習(xí)]腹部和脊柱四肢檢查

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院消化內(nèi)科常廷民,腹 部 檢 查,,腹 部 檢 查,概述,一、腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。腹部范圍上起橫膈，下至骨盆。二、腹腔內(nèi)有很多重要臟器，主要有消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)等。三、腹部檢查有視、觸、叩、聽(tīng)四種方法，尤以觸診最為重要。,第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),一、體表標(biāo)志：肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、肋脊角。,腹股

2、溝韌帶,腹部前面體表標(biāo)志示意圖,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,體表 標(biāo)志,二、腹部分區(qū)：（一）四區(qū)分法：（二）九區(qū)分法：,左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法),右上腹,右下腹,左上腹,通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法),右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,,,,上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連

3、線,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),兩條垂直線為： 通過(guò)左右髂前上棘至 腹中線連線的中點(diǎn),下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線,第二節(jié) 視診,一、準(zhǔn) 備一、排空膀胱，取低枕仰臥位；二、兩手自然置于身體兩側(cè)，雙腿彎曲腹肌松弛，充分暴露全腹，上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，但應(yīng)避免受涼；三、醫(yī)生應(yīng)站于患者右側(cè)，按一定順序從上而下觀察腹部。,患者體位,正常 平坦,腹部外型,,低 平:消瘦者及老年人腹部低平

4、,二、腹部視診的主要內(nèi)容,正常腹部外形 平 坦:平臥位前腹壁處于肋緣至恥 骨聯(lián)合平面或略低,飽 滿:小兒及肥胖者前腹壁稍高于 肋緣至恥骨聯(lián)合平面,異常腹部外形（一）腹部膨?。浩脚P時(shí)前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，外觀呈凸起狀，稱腹部膨隆。 1、全腹膨?。海?）腹腔積液：腹腔內(nèi)有大量積液稱為腹水（ascites）。大量腹水致側(cè)腹部明顯膨出扁而寬，稱為蛙腹（frog b

5、elly）。注意：腹水的診斷及鑒別診斷 (臨床上經(jīng)常遇到),（2）腹內(nèi)積氣 ：包括胃腸內(nèi)積氣和腹腔內(nèi)積氣。 （3）腹內(nèi)巨大腫塊 ：如足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤等。,,全腹膨隆見(jiàn)于腹水、積氣、巨大腫塊,腹部外型,(abdominal bulge),2、局部膨?。阂?jiàn)于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁疝等,視診應(yīng)注意：,注意： 腹壁上腫塊和腹腔內(nèi)病變的鑒別：仰臥位作屈頸抬肩動(dòng)作（仰臥起坐），使腹壁肌肉緊

6、張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明腫塊位于腹壁上，反之如變得不明顯或消失，說(shuō)明腫塊在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋 。,（二）、腹部凹陷：仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合平面，稱腹部凹陷。1、全腹凹陷：見(jiàn)于消瘦和脫水者。嚴(yán)重時(shí)外形如舟狀，稱舟狀腹。見(jiàn)于惡病質(zhì)，如結(jié)核病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。2、局部凹陷：多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致 。,全腹部凹陷,局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。,(scaphoid abdomen),臨床注意一

7、 凡是遇到病情危重的病人、短期內(nèi)無(wú)法明確診斷的病人或特殊病人一定要注意和病人或其家屬及時(shí)溝通！溝通又有很大的學(xué)問(wèn)和技巧！??！,,二、呼吸運(yùn)動(dòng)： 正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)：　 見(jiàn)于癔病、 大量胸水。,腹式呼吸減弱或消失：　　 見(jiàn)于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹等。,檢查其血流方向有鑒別意義

8、,三、腹壁靜脈： 正常人： 不顯露、瘦者、皮膚白皙者略可見(jiàn),腹壁靜脈曲張abdominal wall varicosis： 見(jiàn)于門靜脈高壓、上、下腔靜脈梗阻,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,四、胃腸蠕動(dòng)波,胃腸梗阻時(shí)：可見(jiàn)胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波。,peristalsis,gastral or intestinal patt

9、ern,五、腹壁其他情況：（一）皮 疹：　　 充血性或出血性皮疹，常見(jiàn)于高 熱性疾病或某些傳染病(如麻疹、猩　 紅熱、斑疹傷寒)及藥物過(guò)敏等。,1、正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,2、散在點(diǎn)狀深褐色色素沉著可見(jiàn)于血色病,3、皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減 退（Addison?。?（二）色 素：,4、左腰部皮膚發(fā)藍(lán)為血液自腹膜后間隙滲到 側(cè)腹壁皮下所致(G

10、rey－Turner征)、臍周 或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大量出血的征 象 (Ｃullen征）見(jiàn)于宮外孕破裂或急性 出血壞死性胰腺炎。,臨床注意二 凡是遇到病情危重的病人、短期內(nèi)無(wú)法明確診斷的病人或特殊病人一定要盡可能地去檢查！這是我們醫(yī)生保障自身安全的前提?。?！,3、瘢 痕—外傷、手術(shù)、 皮膚感染的遺跡,（三）腹 紋： 1、白紋—肥胖、妊娠,2、紫 紋—皮質(zhì)醇增多癥,嬰兒—臍疝,

11、（四）疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成。,成人—腹股溝斜疝、股疝,（五）臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 　有臭味 —炎癥 　水樣有尿味—臍尿管未閉 臍部潰爛—化膿性或結(jié)核性 臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出—癌,（六）腹部體毛： 男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下 女性陰毛

12、呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥 體毛稀少—腺垂體功能減退癥等,（七）上腹部搏動(dòng)：,正常搏動(dòng)： 多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見(jiàn)。,異常搏動(dòng)： 上腹明顯搏動(dòng)可見(jiàn)于:右室肥大， 主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。,第三節(jié) 觸診,一、概述一、體位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開(kāi)使腹肌盡量松弛，作張口緩慢腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平；,二、檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖，動(dòng)

13、作輕柔， 由淺入深；三、順 序：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较?，由?向上，先左后右，仔細(xì)觸診；四、原則：先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)；五、注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張 者，通過(guò)交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌緊張；六、方 法：分淺部觸診和深部觸診，右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。,二、觸診內(nèi)容,一、腹壁緊張度 正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，

14、較易壓陷，稱腹壁柔軟。（一）腹壁緊張度增加： 1、全腹緊張度增加：主要見(jiàn)于腸脹氣或氣腹、大量腹水； 2、板狀腹：見(jiàn)于胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，年老體弱者癥狀可不典型；,3、柔韌感（或揉面感）：主要見(jiàn)于結(jié)核性炎癥、血性腹水、癌性腹膜炎； 4、局部腹壁緊張：常見(jiàn)于臟器炎癥波及腹膜， 如左上腹常見(jiàn)于急性胰腺炎、右下腹主要考慮急性闌尾炎等。（二）腹壁緊張度減低：見(jiàn)于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦、年老體弱、脫水患者

15、；脊髓損傷、重癥肌無(wú)力可使腹壁張力消失。,二、壓痛及反跳痛：（一）壓痛： 1、正常腹部觸診時(shí)不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。 2、腹壁病變和腹腔內(nèi)病變引起疼痛的鑒別方法—仰臥起坐（屈頸抬肩使腹壁肌肉緊張時(shí)觸痛更明顯，表明病變位于腹壁，否則位于腹腔）。,腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),中輸尿管點(diǎn),,,,,,,肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn),,,(1).腹面,(2).背面,（二）反跳痛

16、： 1、觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指壓于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，如腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。 2、反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，腹膜炎患者常有腹肌緊張，壓痛與反跳痛，稱為腹膜刺激征，亦稱腹膜炎三聯(lián)征。,三、臟器觸診：（一）肝臟觸診： 1、單手觸診：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹（或臍右側(cè)）估計(jì)肝下緣的下方（具體情況具體分析），呼氣

17、時(shí)，手指壓向腹壁深部，吸氣時(shí)，手指緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，直到觸到肝緣或肋緣為止。,2、雙手觸診：右手位置同單手法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診效果。 3、鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄弱者，不常用。,肝臟雙手觸診,肝臟觸診示意圖,4、 觸診肝臟時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述下列內(nèi)容： （1）大?。?）質(zhì)地（分軟、韌、硬三級(jí)，用口

18、唇、鼻尖、前額來(lái)形容）（3）邊緣和表面狀態(tài)（4）壓痛 （5）搏動(dòng)（6）肝區(qū)摩擦感（7）肝震顫（多見(jiàn)于肝包蟲(chóng)?。?。 注意：正常成人肝臟在肋緣下一般觸不到，腹壁松軟的瘦長(zhǎng)體型深吸氣時(shí)可觸及（肋緣下<1cm、劍突下<3cm）；另外，內(nèi)臟下移、肺氣腫、右側(cè)大量胸水可導(dǎo)致肝下移，但肝上界也下移，而肝本身不大。,（二）脾臟觸診： 正常情況下脾臟不能觸及，內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾臟下移。

19、能觸到脾臟則提示脾臟腫大至正常2倍以上。1、單手觸診：適合脾臟明顯腫大而位置又較表淺；2、雙手觸診：適合于腫大脾臟位置較深，方法：左手掌置于左下胸第9-11肋處，右手掌置于臍部，與左肋弓成垂直方向，自臍平面開(kāi)始配合呼吸觸診，直至觸到脾緣或左肋緣為止。,3、如脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，用雙手觸診容易觸到。4、脾臟腫大測(cè)量法：Ⅰ線—指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離；Ⅱ線—左鎖骨中線與左肋緣

20、交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離；Ⅲ線—脾右緣與前正中線的距離。（均以厘米表示）,5、脾臟腫大分級(jí)：（1）輕度—脾緣不超過(guò)肋下2cm；（2）中度—超過(guò)2cm，但在臍水平線以上；（3）高度—超過(guò)臍水平線或前正中線，稱巨脾。6、臨床意義：脾臟腫大多見(jiàn)于肝炎、肝硬化、傳染病、血液病、結(jié)締組織病(如SLE)等。,,,（三）膽囊觸診：1、正常膽囊隱存于肝之后，不能觸及。膽囊腫大時(shí)方超過(guò)肝緣或肋緣，在右肋緣下、腹直肌外緣處觸到，腫大的膽囊呈梨形

21、、卵圓形或布袋形，表面光滑，隨呼吸上下移動(dòng)。2、左手掌平放于患者右下胸，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢吸氣，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽(yáng)性。,3、臨床意義：（1）膽囊有觸痛或Murphy征陽(yáng)性常提示有膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊癌；（2）膽總管結(jié)石膽管阻塞時(shí)，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊不腫大，而胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱Courvoisie

22、r征陽(yáng)性。,醫(yī)生以左手掌放于病人的右下胸,將左手大拇指放 在腹直肌與肋弓交 界處(膽囊點(diǎn)),膽囊觸痛檢查示意圖,,,（四）腎臟觸診：1、一般用雙手觸診法。（1）臥位觸診右腎時(shí)，以左手掌托起右腰部，右手掌平放在右上腹部，吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟；觸診左腎時(shí)，左手越過(guò)患者腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，雙手觸診腎臟。（2）立位法：醫(yī)生于患者側(cè)面兩手前后聯(lián)合觸診腎臟，當(dāng)腎下垂或游走腎時(shí)，立位較易觸到。,2、正常人腎臟一

23、般不易觸及，有時(shí)可觸到右腎下極，身材瘦長(zhǎng)者、腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大時(shí)，腎臟較易觸到。在深吸氣時(shí)能觸到1/2以上的腎臟即為腎下垂。,3、泌尿系統(tǒng)壓痛點(diǎn)：（1）季肋點(diǎn)：第10肋骨前端(相當(dāng)于腎盂位置)（2）上輸尿管點(diǎn)：臍水平線上腹直肌外緣（3）中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹直肌外緣(相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處)（4）肋脊點(diǎn)：背部第12肋骨與脊柱的交角的頂點(diǎn)（5）肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰大肌外緣的交角頂點(diǎn)。4、臨床意義：主要見(jiàn)于腎盂積水、積膿

24、、腎臟結(jié)石、炎癥、多囊腎、結(jié)核和腫瘤等。,臨床注意三 凡是遇到復(fù)診且治療效果不好的病人一定要補(bǔ)充查體和做進(jìn)一步的檢查以糾正上一次的診斷及治療?。?！,（五）膀胱觸診： 1、正常膀胱空虛時(shí)隱存于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時(shí)，才越出恥骨上緣而在下腹中部觸到。 2、一般采用單手滑行法：醫(yī)師以右手自臍開(kāi)始向恥骨方向觸摸，觸及腫塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)，以鑒別膀胱、子宮或其他腫物，膀胱腫大多由積尿所致，排尿或?qū)蚝罂s小或

25、消失。,3、膀胱腫大最多見(jiàn)于尿道梗阻，脊髓病所致的尿潴留，也見(jiàn)于昏迷患者、腰、骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛者。（六）胰腺觸診：1、胰腺位于腹膜后，位置深而柔軟，不能觸及。在上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎處，胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體、尾在中線左側(cè)。,2、典型體征：（1）在上腹中部或左上腹有橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，常提示胰腺炎；（2）如起病急同時(shí)有左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)，則常提示急性出血壞死性胰腺炎；（3）如在

26、上腹部觸及質(zhì)硬而無(wú)移動(dòng)性橫行條索狀腫物時(shí)，應(yīng)考慮慢性胰腺炎；（4）如堅(jiān)硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。,臨床注意四 世界上任何事物都不是絕對(duì)的，只有這一句話是絕對(duì)的！?。∠Ｍ瑢W(xué)們好好體會(huì)這一句話。,四、腹部腫塊：（一）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)：1、腹直肌肌腹及腱劃 ；2、腰椎椎體及骶骨岬 ；3、乙狀結(jié)腸糞塊 ；4、橫結(jié)腸 ；5、盲腸 。,（二）異常腫塊： 1、如在腹部觸到

27、上述內(nèi)容以外的腫塊， 則應(yīng)視為異常，多有病理意義。2、觸到這些腫塊時(shí)需注意： （1）部位 （2）大小 （3）形態(tài) （4） 質(zhì)地 （5）壓痛 （6）搏動(dòng) （7）移動(dòng) 度 。注意：發(fā)現(xiàn)異常就檢查！！！,五、液波震顫：（一）患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。（二）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓

28、另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻止之。 （三）此法檢查腹水，需有3000～4000ml以上的液體量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。,液波震顫?rùn)z查法示意圖,液波震顫,六、振水音：（一）在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。（二）檢查方法：仰臥位，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣、液撞擊的聲音，亦可將聽(tīng)診器體件置于上腹部進(jìn)行聽(tīng)診。（三）正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可有腹部振水音、但若在清晨空腹或

29、餐后6～8小時(shí)以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,第一次課結(jié)束,第四節(jié) 叩診,一、概述一、主要作用 ：叩知某些臟器的大小和叩痛，胃腸道充氣情況，腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和腫塊等 。二、叩診方法：直接叩診和間接叩診，一般多采用間接叩診法。,二、叩診內(nèi)容一、腹部叩診音： （一）正常情況下，腹部大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝脾、增大的膀胱、子宮以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。 （二）當(dāng)肝脾等臟器腫大、腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時(shí)

30、，鼓音范圍縮小，病變處出現(xiàn)濁（實(shí)）音。 （三）當(dāng)胃腸高度脹氣和胃腸穿孔致氣腹時(shí)，則鼓音范圍明顯增大或出現(xiàn)于不應(yīng)有鼓音的部位（如肝濁音界內(nèi)）。,二、肝、膽叩診：（一）肝臟叩診： 1、叩診肝上界：一般沿右鎖骨中線、右腋中線、和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，又稱肝相對(duì)濁音界，再向下叩1～2個(gè)肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，此處肝不被肺遮蓋，稱絕對(duì)濁音界亦為肺下界。,2、叩

31、診肝下界：由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音處轉(zhuǎn)為濁音處即是。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1～2cm。 注意：在確定肝的上下界時(shí)要注意體型，勻稱體型正常肝臟在右鎖骨中線上，肝上界第5肋間，下界位于右季肋下緣。矮胖體型肝上下界均可高一個(gè)肋間，瘦長(zhǎng)體型則可低一個(gè)肋間。,3、臨床意義：（1）肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝炎、肝膿腫、肝淤 血、多囊肝、肝癌等； （2）肝濁音界縮小見(jiàn)急性重癥肝炎、肝

32、硬化、胃腸 脹氣等；（3）肝濁音界消失代之以鼓音者，多由肝表面覆有 氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象；（4）肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張及 氣腹鼓腸等。,（5）肝濁音界下移見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣 胸等；（6）膈下膿腫時(shí)，由于肝下移和膈升高，肝濁 音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并未增大；（7）肝區(qū)叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌 有一定的意義。4、膽囊位于

33、深部，且被肝臟遮蓋，不能叩診， 僅能檢查膽囊區(qū)有無(wú)叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛 是膽囊炎的重要體征。,三、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診：（一）胃泡鼓音區(qū)：1、位置：位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹隆含氣而形成。其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。2、臨床意義：此區(qū)明顯縮小或消失可見(jiàn)于中、重度脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大，也見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張或溺水患者。,（二）脾音區(qū)的叩診：1、方法：宜采用

34、輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行，正常時(shí)在左腋中線第9 ～ 11肋之間叩到脾濁音，其長(zhǎng)度約4～7cm，前方不超過(guò)腋前線。2、臨床意義：脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各種原因所致的脾腫大，縮小見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、腸脹氣等。,四、移動(dòng)性濁音：（一）檢查方法：1、仰臥位，檢查者自腹中部臍水平面開(kāi)始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥位，再度叩診，如呈鼓音，表示濁音移動(dòng)，同樣方法向右側(cè)叩診，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。這種因體位不同而

35、出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音（shifting dullness）。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。,腹水叩診,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向左側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，板指不動(dòng)， 令患者臥轉(zhuǎn)向右側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法 ，再叩另一側(cè)。( 表明腹水>1000ML）。,,2、如腹水量少，用以上方法不能查出時(shí)，可采取肘膝位，使臍部處于最低位，由側(cè)腹部向臍部叩診，

36、如由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水可能（即水坑征）。也可采取站立位，下腹部呈濁音，上腹部呈鼓音。（二）鑒別診斷：1、腸梗阻：腸梗阻時(shí)腸管內(nèi)有大量液體潴留，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但常有腸梗阻的表現(xiàn)。,2、巨大卵巢囊腫：（1）卵巢囊腫所致濁音，于仰臥位時(shí)常在腹 中部，鼓音則在腹兩側(cè)；（2）卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性；（3）尺壓試驗(yàn)。,卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,鼓音域,鼓音域,濁音域,濁音域,卵巢囊腫,腹水,五、肋脊角叩擊

37、痛： 醫(yī)師用左手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用由輕到中等力量叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無(wú)叩擊痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,六、膀胱叩診： 1、叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，通常從上往下，由鼓音轉(zhuǎn)成濁音。排尿或?qū)蚝鬂嵋魠^(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致膀胱增大。 2、腹水時(shí)，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀胱腫大時(shí)濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍

38、部。,第五節(jié) 聽(tīng)診,一、腸鳴音：（一）定義：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過(guò)水聲）稱為腸鳴音（bowel sound）。通常以右下腹作為腸鳴音聽(tīng)診點(diǎn)，在正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4～5次。,（二）腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)。（三）如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)，

39、見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。此類患者腸腔大、積氣多、腸壁薄，與腸鳴音可產(chǎn)生共鳴，因而呈金屬音調(diào)。,（四）如腸梗阻持續(xù)存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音也減弱或數(shù)分鐘才聽(tīng)到一次，稱為腸鳴音減弱，見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）及胃腸動(dòng)力低下等。（五）如持續(xù)聽(tīng)診3～5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，用手指輕叩或搔彈腹部仍未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。注意：內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)一定要及時(shí)和外科聯(lián)系！

40、,二、血管雜音：（一）動(dòng)脈性雜音：1、腹中部收縮期雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄；2、左、右上腹收縮期雜音，常提示腎動(dòng)脈狹窄；3、下腹兩側(cè)收縮期雜音，應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄。（二）靜脈性雜音：腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門靜脈高壓時(shí)的側(cè)支循環(huán)形成，稱克—鮑綜合征。,三、摩擦音： 在脾梗死、脾周炎、肝周炎或膽囊炎累及局部腹膜炎等情況下，可在深呼吸時(shí)，于各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音。四、搔彈音：（一）肝下緣的測(cè)定：患者

41、取仰臥位，醫(yī)生以左手持聽(tīng)診器體件置于劍突下的肝左葉上，右手指沿腹中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁，搔彈處未達(dá)到肝緣時(shí)，只聽(tīng)到遙遠(yuǎn)而輕微的聲音，當(dāng)搔彈至肝臟表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)而近耳。,（二）微量腹水的測(cè)定：或稱水坑征（Puddle sign）患者取肘膝位數(shù)分鐘，將聽(tīng)診器體件貼于此處臍旁腹壁，醫(yī)師以手指在一側(cè)腹壁穩(wěn)定、快速輕彈，聽(tīng)其聲響，同時(shí)逐步將體件向?qū)?cè)腹部移動(dòng)，繼續(xù)輕彈，如聲音突然變得響亮，此體件所在處即為腹水邊緣之上。

42、用叩聽(tīng)法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。,第六節(jié) 腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征,一、消化性潰瘍：（一）病因：1、胃酸對(duì)潰瘍面的刺激；2、胃酸作用于潰瘍和周圍組織引起化學(xué)性炎癥，使?jié)儽诤蜐兊撞可窠?jīng)末稍的痛閾降低；3、潰瘍局部肌張力增高或痙攣；4、潰瘍穿透，使?jié){膜面受侵。,（二）癥狀、體征：長(zhǎng)期性、節(jié)律性、周期性疼痛；（三）并發(fā)癥：出血、穿孔、梗阻、癌變。二、急性腹膜炎：（一）定義：當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃

43、、腸、胰液及膽汁等刺激時(shí)，即可引起腹膜急性炎癥，稱為急性腹膜炎（acute peritonitis）。（二）分類：1、按炎癥范圍分為彌漫性和局限性； 2、按發(fā)病來(lái)源分為繼發(fā)性和原發(fā)性：絕大多數(shù)為繼發(fā)性。,臨床注意五 凡是我們接診的病人一定要告知病人（或其家屬）他們的病情、注意事項(xiàng)及定期復(fù)查等！,（1）繼發(fā)性：常繼發(fā)于腹腔臟器的穿孔、炎癥、損傷、破裂的直接蔓延，或繼發(fā)于外傷及手術(shù)的感染。（2）原發(fā)性：腹

44、腔內(nèi)無(wú)明顯原發(fā)感染病灶，病原菌從腹腔外病灶經(jīng)血液或淋巴液播散而感染腹膜。常見(jiàn)于抵抗力低下的病人，如腎病綜合征或肝硬化患者。,3、按炎癥開(kāi)始時(shí)的性質(zhì)分為無(wú)菌性或感染性：（1）無(wú)菌性：常見(jiàn)于消化性潰瘍急性穿孔的初期，化學(xué)性炎癥如胃液、胰液、膽汁、尿液或某些囊腫液漏入腹腔或腹腔內(nèi)出血所致。（2）感染性：由各種病原體直接侵襲腹膜所致。,（三）癥狀、體征：1、急性彌漫性腹膜炎：突發(fā)腹部持續(xù)劇痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，腹痛迅速擴(kuò)展至

45、全腹，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，嚴(yán)重者血壓下降、休克等征象。2、急性局限性腹膜炎： 常發(fā)生于病變臟器附近，急性闌尾炎局限于右下腹，急性膽囊炎局限于右上腹。3、典型體征：壓痛、反跳痛、腹肌緊張。,三、肝硬化（liver cirrhosis）：（一）定義：是一種肝細(xì)胞損害引起彌漫性纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞肝內(nèi)循環(huán)障礙為特點(diǎn)的常見(jiàn)慢性肝病。（二）癥狀、體征：1、代償期（早期）：癥狀輕微，缺乏特異性，可有食欲不振、消化

46、不良、腹脹、惡心、乏力、頭暈、消瘦等；一般不易發(fā)現(xiàn)。2、失代償期（中晚期）：上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜出血、發(fā)熱、肝性腦病、少尿、無(wú)尿等。,3、體征：（1）肝功能減退的體征：面色灰暗、皮膚、鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣，男性乳房發(fā)育，肝臟縮小、質(zhì)地變硬、表面不光滑等；（2）門靜脈高壓的體征：腹水（肝硬化晚期最突出的臨床表現(xiàn)）、側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放（對(duì)門靜脈高壓診斷有特征性意義）、脾腫大。,四、急性闌尾炎（acute

47、 appendicitis）：是外科最常見(jiàn)的急腹癥。（一）癥狀：腹痛是主要癥狀，早期為中上腹或臍周范圍較彌散疼痛（內(nèi)臟神經(jīng)痛），經(jīng)數(shù)小時(shí)后炎癥波及漿膜和腹膜壁層出現(xiàn)定位清楚的右下腹疼痛（軀體神經(jīng)痛）典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛占70～80%。（二）體征：早期在上腹或臍周有模糊不清的輕壓痛，起病數(shù)小時(shí)后右下腹McBurney點(diǎn)（闌尾點(diǎn)）有顯著而固定的壓痛和反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)。,五、腸梗阻（intestinal obstructio

48、n）：（一）定義：是腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過(guò)受阻所產(chǎn)生的一種常見(jiàn)的急腹癥。（二）分類：根據(jù)病因分類：1、機(jī)械性：臨床上最常見(jiàn)，各種原因引起腸腔狹小，影響腸內(nèi)容物順利通過(guò) ； 2、動(dòng)力性：腸腔無(wú)狹窄，由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)功能紊亂，使腸內(nèi)容物不能通過(guò)；3、血運(yùn)性：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成而致腸管缺血，繼而腸壁平滑肌發(fā)生麻痹，腸內(nèi)容物運(yùn)行停滯。,（三）癥狀、體征：1、四大癥狀：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止肛門排便排氣（或稱：痛、脹、吐、

49、閉）。2、小腸梗阻---臍周呈梯形多層排列的腸型； 結(jié)腸梗阻--腹部周邊明顯膨脹； 絞窄性腸梗阻--反跳痛； 機(jī)械性腸梗阻--腸鳴音亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)； 麻痹性腸梗阻--腸鳴音減弱或消失； 當(dāng)腹腔有積液時(shí)--移動(dòng)性濁音。,六、腹部腫塊（abdominal mass）：（一）病因：炎癥性、腫瘤性、梗阻性、先天性、寄生蟲(chóng)性等。（二）癥狀、體征：不同部位產(chǎn)生不同的表現(xiàn)。如腫塊伴黃疸多為肝、膽、胰病變；腫塊伴消

50、化道出血多考慮胃道病變；腫塊伴尿路癥狀多為泌尿系病變等。注意：發(fā)現(xiàn)癥狀、體征就做相應(yīng)的檢查（B超、 拍片、CT、MRI等）,思考題1. 你怎樣區(qū)別門靜脈高壓與下腔靜脈梗阻形成的腹壁靜脈曲張？2. 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱及消失常見(jiàn)于哪些疾病3. 板狀腹及腹壁柔韌（面）感有何臨床意義4. 上腹痛應(yīng)考慮哪些疾病？,肝臟、脾臟腫大常見(jiàn)于哪些疾??？怎樣測(cè)量記錄腫大的肝臟和脾臟？膽囊腫大有何臨床意義？當(dāng)觸及腹部包塊時(shí)，為了

51、鑒別包塊性質(zhì)，應(yīng)了解哪些內(nèi)容？,9. 叩診肝濁音界消失時(shí)提示什么？10. 怎樣進(jìn)行腹水的叩診？怎樣進(jìn)行腹水的診斷及鑒別診斷？11. 何謂腸鳴音活躍與亢進(jìn)？腸鳴音減弱或消失有何意義？12. 怎樣檢查振水音？振水音陽(yáng)性有何意義?,第八章 脊柱與四肢檢查,第一節(jié) 脊柱檢查 脊柱是支撐體重，維持軀體各種姿勢(shì)的重 要支柱，并作為軀體活動(dòng)的樞紐。由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)腰椎、5個(gè)骶椎、 4個(gè)尾椎組成。檢查時(shí)患者可處

52、站立位或坐位，按視、觸、叩的順序進(jìn)行。,一、脊柱彎曲度:（一）生理性彎曲：正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。（前后前后）（二）病理性變形：先天性斜頸、佝僂病、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎退行性變等。,二、脊柱活動(dòng)度：（一）正常活動(dòng)度：頸椎段和腰椎段的活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍最小，骶椎和尾椎已融合成骨塊狀，幾乎無(wú)活動(dòng)性。檢查時(shí)讓患者作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等

53、動(dòng)作，以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。（二）活動(dòng)受限：見(jiàn)于外傷、炎癥、結(jié)核、腫瘤、骨折、脫位、椎間盤突出、韌帶受損等。,三、脊柱壓痛與叩擊痛：（一）壓痛： 檢查方法：端坐位，身體稍向前傾，以右手拇指從枕骨粗隆開(kāi)始自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常無(wú)壓痛，如有壓痛，提示壓痛部位可能有病變。（二）叩擊痛：1、直接叩擊法：用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突。多用于檢查胸椎與腰椎。,2、間接叩擊法：患者取坐位，醫(yī)師

54、將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無(wú)疼痛。如疼痛陽(yáng)性見(jiàn)于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變部位。,第二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié)檢查,一、上肢：（一）長(zhǎng)度：可用目測(cè)，囑被檢查者雙上肢向前手掌并攏比較其長(zhǎng)度，也可用帶尺測(cè)量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長(zhǎng)度。長(zhǎng)度不一見(jiàn)于先天性短肢畸形、骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等。,（二）肩關(guān)節(jié)：1、外形：正常雙肩對(duì)稱，呈弧形，如出

55、現(xiàn)異常見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位、骨折、三角肌萎縮等。2、運(yùn)動(dòng)：肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°、內(nèi)收45°、前屈90°、后伸35°、旋轉(zhuǎn)45°。運(yùn)動(dòng)受限見(jiàn)于炎癥、脫位、骨折等。3、壓痛點(diǎn)：壓痛點(diǎn)陽(yáng)性，見(jiàn)于腱鞘炎、肌腱損傷、滑囊炎等。,（三）肘關(guān)節(jié)：1、形態(tài)：正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱、伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5°～15°，異常見(jiàn)于脫位、骨折、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生等。2、運(yùn)動(dòng)：正

56、常時(shí)屈135°～150°，伸10°，旋前、旋后各80°～90°3、觸診：注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無(wú)腫塊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大等。,（四）腕關(guān)節(jié)及手： 局部腫脹、隆起、畸形見(jiàn)于外傷、炎癥、結(jié)核、腱鞘囊腫、軟組織損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、軟骨瘤、神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼的損傷或先天因素或外傷引起。二、下肢： 檢查下肢時(shí)應(yīng)充分暴露檢查部位，

57、雙側(cè)對(duì)比，先做一般外形檢查，并觀察雙下肢外形是否對(duì)稱，有無(wú)靜脈曲張和腫脹等。,（一）髖關(guān)節(jié)：1、異常步態(tài)：跛行、鴨步、呆步。2、畸形：內(nèi)收畸形、外展畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。（二）膝關(guān)節(jié)：1、膝外翻：X形腿，見(jiàn)于佝僂??；2、膝內(nèi)翻：O形腿，見(jiàn)于小兒佝僂病；3、膝反張：膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸形成向前的反屈狀，見(jiàn)于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核；,4、腫脹：見(jiàn)于積液、滑囊炎、結(jié)核、囊腫；5、肌萎縮：膝關(guān)節(jié)因疼痛影響步行，導(dǎo)致失用性萎縮。6、

58、浮髕試驗(yàn)：患者取平臥位，下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時(shí)髕骨底面浮起，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液（50ml）。,（三）踝關(guān)節(jié)與足：1、腫脹：見(jiàn)于關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、腱鞘囊腫、跟腱周圍炎、骨折、無(wú)菌性壞死、缺血性壞死等。2、局限性隆起：見(jiàn)于外傷、骨質(zhì)增生、先天性

59、異常、關(guān)節(jié)分離、骨折等。3、畸形：扁平足、弓形足、馬蹄足、跟足畸形、足內(nèi)翻、足外翻。,思考題1、脊柱有哪幾個(gè)椎體組成？2、脊柱有哪幾個(gè)生理性彎曲？3、簡(jiǎn)述脊柱間接叩擊痛的檢查方法；4、簡(jiǎn)述浮髕試驗(yàn)的檢查方法。,參考文獻(xiàn)陳文彬、潘祥林．《診斷學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2008 .156 - 182.葉任高、陸再英.《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2004.,聯(lián)系方式,常廷民新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科或內(nèi)鏡科郵編：4