脊柱與四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、,,脊柱(Spine),脊柱彎曲度,(一) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個(gè)彎曲，似“S” 生理彎曲。 背后觀察：無(wú)側(cè)彎。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。,(二) 病理性變形,1.頸椎變形,,,小沈陽(yáng)上吊戲動(dòng)真格嚇壞王寶強(qiáng) 被送醫(yī)院險(xiǎn)喪命,2. 脊柱后凸,脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)也稱

2、為駝背(gibbus )。 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時(shí)前胸凹陷，頭頸部前傾。,佝僂?。憾嘣谛夯騼和诎l(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。,脊柱后凸常見(jiàn)原因,,結(jié)核病：青少年發(fā)病多，常見(jiàn)部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。,多見(jiàn)于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。,強(qiáng)直性脊柱炎,脊柱退行性變或骨質(zhì)

3、疏松,其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸。青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見(jiàn)于發(fā)育期姿勢(shì)不良或脊椎骨軟骨炎。,多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。,3.脊柱前凸,4.脊柱側(cè)凸(Scoliosis ),脊柱離開(kāi)后正中線向左右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿

4、勢(shì)性側(cè)凸：Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scoliosis,姿勢(shì)性側(cè)凸：脊柱的彎曲度多不固定 ，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。病因： A. 兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不端正。 B. 一側(cè)下肢短于另一側(cè)。 C. 椎間盤(pán)突出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,器質(zhì)性側(cè)凸 特點(diǎn)：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝

5、僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，先天性肩部或胸廓的畸形。,脊柱活動(dòng)度,(一) 正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45° 45° 各45° 60° 腰椎 90° 35°

6、; 各30° 30°,檢查方法,（二）活動(dòng)受限1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3 頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)）。4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5 腰椎間盤(pán)突出。,脊柱壓痛與叩擊痛,（一）壓痛方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為

7、骨性標(biāo)志。脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤(pán)突出、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。,17,按壓脊柱棘突,按壓椎旁肌,叩擊痛,1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚(yú)際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無(wú)疼痛。叩擊痛(+):見(jiàn)于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤(pán)突出。叩擊痛的部位多示病變所在。,方法：,第

8、二節(jié) 四肢與關(guān)節(jié),四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。,肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 外展：90° 內(nèi)收：45° 前屈：90° 后伸：35° 旋轉(zhuǎn)：45°,一、上肢,1.各項(xiàng)活動(dòng)受限： —肩周炎（凍結(jié)肩）2.輕微外展即痛: —肱骨或鎖骨骨折3.開(kāi)始外

9、展即痛但仍可外展: —肩關(guān)節(jié)炎4.外展60 °-120 °疼痛，超過(guò)120 °消失: —岡上肌腱炎,提示肩關(guān)節(jié)脫位。,(Dugas)征,肘關(guān)節(jié)形態(tài) 正常：輕度外翻 攜物角：（5-15°）,手形態(tài)異常,1.匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，

10、偶見(jiàn)于甲癬及風(fēng)濕熱。,2.杵狀指(趾),手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。 機(jī)理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷?？梢允呛粑到y(tǒng)疾病、心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。,25,爪形手—尺神經(jīng)損傷,3.爪形手,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,雙手痛風(fēng)石,腱鞘囊腫,二、下肢,髖關(guān)節(jié)視診步態(tài)：跛行：疼痛性跛行——髖關(guān)節(jié)結(jié)核、滑膜炎、 股骨頭無(wú)菌性壞死短肢跛行（3cm）——小兒麻痹癥后遺癥鴨步 ——先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫

11、位等呆步 ——髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、化膿性關(guān)節(jié)炎畸形：內(nèi)收畸形 外展畸形 旋轉(zhuǎn)畸形腫脹和皮膚皺褶腫塊、竇道疤痕,,髖關(guān)節(jié) 1.壓痛2.觸診活動(dòng)度屈曲：130°-140°后伸：15°-30 °內(nèi)收：20°-30°外展：30°-45°旋轉(zhuǎn)：45°,髖關(guān)節(jié)叩診 下肢伸直，叩擊足跟聽(tīng)診 屈髖或伸髖，大

12、粗隆上方,膝關(guān)節(jié),視診：,膝內(nèi)翻畸形,膝外翻畸形,雙膝關(guān)節(jié)腫脹,觸診活動(dòng)度屈曲：120°-150° 伸：5°-10°內(nèi)旋：10°外旋：20°,膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn),踝關(guān)節(jié)與足視診腫脹：均稱性腫脹——踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、 化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)局限性腫脹——腱鞘炎、腱鞘囊腫、腱鞘周?chē)住?跖骨骨折、跖骨頭

13、無(wú)菌性壞死局限性隆起：外傷、骨質(zhì)增生、先天性異常,足內(nèi)、外翻,足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,一 腦神經(jīng)檢查 12對(duì)腦神經(jīng)對(duì)顱內(nèi)病變的定位有重要意義。（略）,二 運(yùn)動(dòng)功能檢查,1.肌力（0-5級(jí)） 2.肌張力 肌張力增高（痙攣狀態(tài)、鉛管樣強(qiáng)直） 肌張力降低3.不自主運(yùn)動(dòng) （1）震顫（靜止性震顫、意向性震顫）,二

14、 運(yùn)動(dòng)功能檢查,（2）舞蹈樣運(yùn)動(dòng)（3）手足徐動(dòng)4. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) （1） 指鼻試驗(yàn) （2） 跟膝脛試驗(yàn) （3）快速輪替動(dòng)作 （4）閉目難立征,三 感覺(jué)功能檢查,淺感覺(jué)：痛覺(jué)深感覺(jué)：位置覺(jué)復(fù)合感覺(jué)：兩點(diǎn)辨別覺(jué),四 神經(jīng)反射檢查,反射(reflex)是通過(guò)反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)受到影響(減弱或消失)。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，當(dāng)錐體

15、束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。,一 淺反射,1 角膜反射（corneal reflex）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。 刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。,角膜反射,反射?。喝嫔窠?jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核→眼輪匝肌作出反應(yīng)直接與間接角膜反射皆消失→見(jiàn)于三叉神經(jīng)病變(

16、傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見(jiàn)于深昏迷病人。,角膜反射,一 淺反射,② 腹壁反射 方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。　反應(yīng)：受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮,腹壁反射,上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓8～10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11～12節(jié)上、中、下腹

17、壁反射消失—見(jiàn)于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失 見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。,腹壁反射,,,,,,,一 淺反射,3. 提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側(cè)反射消失見(jiàn)于：腰髓1～ ２節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。,二 深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過(guò)深部感覺(jué)器完成，故稱深部反射。

18、,二 深反射,1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。,肱二頭肌反射,肱二頭肌反射,肱二頭肌反射,二 深反射,2. 肱三頭肌反射 (triceps reflex) ：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。,肱

19、三頭肌反射,肱三頭肌反射,二 深反射,3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。,橈骨膜反射,橈骨膜反射,二 深反射,4. 膝反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。,膝反射,二 深反射,5. 跟腱反射

20、：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。,跟腱反射,跟腱反射,陣攣,陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。,踝陣攣,髕陣攣,深反射,臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。,三 病理反射,椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和

21、脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。,三 病理反射,１.Babinski 征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。見(jiàn)于錐體束損害。,Babinski 征,Babinski 征,Babinski 征,病理反射,２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用

22、力由上向下滑壓，陽(yáng)性同Babinski征。,Oppenheim征,病理反射,３.Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽(yáng)性同babinski征。,Gordon征,病理反射,4. Hoffmann 征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣祝捎谥兄干钋∈艿綘恳鹌溆嗨闹傅妮p微掌屈反應(yīng)，稱為陽(yáng)性，為上肢錐體束征，多見(jiàn)于頸髓病變。,Hoff

23、mann 征,四 腦膜刺激征,腦膜受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加時(shí)可出現(xiàn)的體征： 1．頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。 抵抗力增加：頸椎病、骨折也可陽(yáng)性。,頸項(xiàng)強(qiáng)直,四 腦膜刺激征,2. Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上， 患者伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽(yáng)性。,Kernig征,四 腦膜刺激