顱腦疾病與精神障礙

1、顱腦疾病與精神障礙,,,顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)的精神障礙腦垂體功能異常伴發(fā)的精神障礙顱腦外傷所致精神障礙腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙散發(fā)性腦炎伴發(fā)的精神障礙,顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)的精神障礙,癥狀體征疾病病因病理生理診斷檢查鑒別診斷治遼方案,癥狀體征,1.一般性癥狀 包括軀體癥狀和精神癥狀。(1)軀體癥狀：①頭痛：開(kāi)始為發(fā)作性，以早晨、晚上多見(jiàn)，之后白天頭痛次數(shù)增加。頭痛部位多在額部及顳部，后顱窩腫瘤可后枕部頭痛，并放射至眼眶部

2、?？傊^痛以腫瘤所在側(cè)顯著。隨病情發(fā)展，頭痛可逐步加劇并呈持續(xù)性，咳嗽、用力、噴嚏、低頭、情緒激動(dòng)時(shí)頭痛加劇，臥倒時(shí)減輕。②嘔吐：多在清晨或空腹時(shí)發(fā)生，頭痛劇烈時(shí)嘔吐更為常見(jiàn)?；颊叽蠖喟橛袗盒?，而缺乏惡心的突發(fā)噴射性嘔吐并不常見(jiàn)。嘔吐嚴(yán)重的患者不能進(jìn)食，食后即行吐出。幕下腫瘤較之幕上占位損害發(fā)生嘔吐早而且多。③視盤水腫：幕下及中線腫瘤出現(xiàn)視盤水腫早，而幕上緩慢生長(zhǎng)的腫瘤則出現(xiàn)較晚，甚至不發(fā)生。視盤水腫多為雙側(cè)，早期無(wú)視覺(jué)障礙，視野

3、檢查可見(jiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。視盤持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間水腫后，可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視盤逐漸蒼白，視力減退，提示視神經(jīng)已有繼發(fā)性萎縮表現(xiàn)，甚至失明。,,(2)精神癥狀：①意識(shí)模糊：意識(shí)模糊是腦腫瘤的一般性癥狀，可表現(xiàn)為不同形式和多變性，可見(jiàn)于任何部位快速發(fā)展的腫瘤，屬于急性腦器質(zhì)性綜合征。臨床可見(jiàn)理解和反應(yīng)困難、行動(dòng)緩慢、反應(yīng)遲鈍、呆滯、嗜睡、注意力不集中、情感淡漠、定向障礙。第三腦室發(fā)生膠樣囊腫時(shí)，由于間歇性出現(xiàn)腦積水，意識(shí)障礙可呈波動(dòng)性，有時(shí)病人可突然

4、恢復(fù)正常，有時(shí)卻很快轉(zhuǎn)入譫妄狀態(tài)。顱內(nèi)壓顯著增高時(shí)，意識(shí)狀態(tài)可迅速惡化，這是由于發(fā)生鉤回疝之故。意識(shí)模糊并非完全由顱內(nèi)壓增高所致，因?yàn)槟X干及間腦部腫瘤損及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)，也可發(fā)生意識(shí)模糊或昏迷發(fā)作。,,②遺忘綜合征：遺忘綜合征占腦瘤病例的38%，是腦功能彌漫性損害的結(jié)果。這種綜合征常見(jiàn)于緩慢生長(zhǎng)的顱內(nèi)腫瘤病例，但鄰近腦底部和第三腦室的局限性損害亦可引起。病人早期可表現(xiàn)近事記憶減退或遺忘，過(guò)去經(jīng)歷的記憶也不能復(fù)現(xiàn)，甚至新記憶發(fā)生歪曲。但一般即

5、時(shí)記憶可相對(duì)保持良好。病情發(fā)展可出現(xiàn)定向障礙、順行性遺忘和伴有虛構(gòu)現(xiàn)象的柯薩可夫綜合征。病人對(duì)記憶的缺陷常漠不關(guān)心。,,③癡呆：緩慢生長(zhǎng)且病期較久的腦腫瘤患者可表現(xiàn)癡呆，表現(xiàn)為計(jì)算、理解和判斷力的缺損。此癥狀可在早期因不能適應(yīng)工作而被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。而快速浸潤(rùn)生長(zhǎng)的多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤亦可在起病后不久發(fā)生精神衰退。腦膜瘤可引起癡呆，特別是年長(zhǎng)的腦腫瘤患者。對(duì)于任何迅速發(fā)展的癡呆，尤其與患者的軀體狀態(tài)不相稱時(shí)，應(yīng)懷疑腦腫瘤的存在。中年及老年患者顱

6、內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)遺忘綜合征，晚期結(jié)局常為癡呆?？沙霈F(xiàn)思維緩慢，思維內(nèi)容貧乏、空洞，語(yǔ)句不連貫，行為紊亂而奇特，不可理解及智能障礙。,,④精神分裂癥樣精神?。猴B內(nèi)腫瘤雖可誘發(fā)精神分裂癥，但二者伴發(fā)的可能超過(guò)預(yù)期機(jī)遇，表明可能存在特殊部位腦腫瘤可引起精神分裂癥樣精神病。此類病例臨床與精神分裂癥類似，但病程短暫，妄想內(nèi)容并不荒誕。在幻覺(jué)中以幻聽(tīng)較多，也可有幻視、幻嗅及幻觸等。有時(shí)可見(jiàn)感覺(jué)過(guò)敏或消失及感知綜合障礙，感知障礙常與行為異常同時(shí)出

7、現(xiàn)。,,⑤情感性障礙：顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)情感性障礙較少。一般多見(jiàn)情感淡漠，抑郁，多為對(duì)外界事物漠不關(guān)心，神情呆滯，缺乏主動(dòng)性；也可見(jiàn)無(wú)故哭笑、情緒不穩(wěn)、煩躁不安、抑郁、易哭、易怒、焦慮；特別是顳葉腫瘤。顱內(nèi)腫瘤與躁狂發(fā)作伴發(fā)者不多見(jiàn)。額葉腫瘤患者表現(xiàn)幼稚、偶見(jiàn)欣快癥狀。,,⑥在心因基礎(chǔ)上發(fā)生的精神病性反應(yīng)： 無(wú)論是患者對(duì)顱內(nèi)腫瘤的態(tài)度而發(fā)生的精神病性反應(yīng)，或者是手術(shù)后一過(guò)性精神病性反應(yīng)都存在心因性基礎(chǔ)，與病人病前人格也有關(guān)。,

8、,⑦人格改變和行為異常  病人表現(xiàn)缺乏主動(dòng)性、興趣減少、生活懶散、行為被動(dòng)、不知整潔、缺乏羞恥感、不主動(dòng)進(jìn)食、終日呆坐或臥床不起、緘默不語(yǔ)，甚至類似木僵；有的或喊叫、亂跑，或收藏穢物。人格改變、行為異常與智能改變常同時(shí)出現(xiàn)。,,2.局限性癥狀 　　　 精神癥狀的出現(xiàn)，因腫瘤侵犯的部位不同而表現(xiàn)各異。各部位腦瘤的定位癥狀各具有其特點(diǎn)，可根據(jù)該部位神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能來(lái)判斷。,,(1)額葉：

9、額葉位于中央溝前，側(cè)裂之上。額葉背外側(cè)面及底面由大腦中動(dòng)脈供血，內(nèi)側(cè)面則來(lái)自大腦前動(dòng)脈。額葉腫瘤可表現(xiàn)3 方面障礙，即隨意運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言表達(dá)和精神活動(dòng)。①隨意運(yùn)動(dòng)：額葉傳出沖動(dòng)經(jīng)由腦橋到達(dá)對(duì)側(cè)小腦半球，對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)進(jìn)行共濟(jì)調(diào)節(jié)。額葉背外側(cè)面腫瘤可引起對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)癥狀，但無(wú)眼球震顫。中央前回即運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)生腫瘤時(shí)可引起局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇，發(fā)作時(shí)意識(shí)不喪失，面肌或手指出現(xiàn)陣攣性抽搐。②語(yǔ)言表達(dá)：左側(cè)額下回島蓋區(qū)病變產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性或表達(dá)性失

10、語(yǔ)。,,③精神活動(dòng)：主要表現(xiàn)精神呆滯，表情淡漠，記憶力、注意力、理解力和判斷力減退，思維與綜合能力下降，不注意整潔，不知大小便。有時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)握和摸索反射，主側(cè)半球受損可有失語(yǔ)。A.人格改變：額葉腫瘤患者的行為變得放縱和笨拙，情緒欣快，稚氣，表現(xiàn)猥褻的愚蠢性詼諧。額葉腫瘤患者以相反的情感和意志活動(dòng)同時(shí)存在為特征，如欣快與情感淡漠并存，愛(ài)開(kāi)玩笑與對(duì)周圍漠不關(guān)心同在。不負(fù)責(zé)任，易激惹和自制力缺乏亦系常見(jiàn)改變。B. 無(wú)欲- 

11、;運(yùn)動(dòng)不能- 意志缺乏綜合征：額前葉病變時(shí)可出現(xiàn)這一綜合征，特別是兩側(cè)性損害。患者表現(xiàn)情感淡漠，對(duì)周圍缺乏興趣，不注意儀表整潔，遲鈍，漫不經(jīng)心，想象力和思維能力減退，缺乏主動(dòng)性，記憶和智力減退，行動(dòng)緩慢，面部表情迷惘，呆木。C.木僵：額葉腫瘤迅速生長(zhǎng)時(shí)觀察到木僵表現(xiàn)，患者在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不活動(dòng)，緘默不食，甚至可出現(xiàn)排尿控制能力的障礙。上述額葉綜合征并非特異性，臨床同樣可見(jiàn)于顳葉腫瘤病例，而顳葉損害引起的鉤回發(fā)作亦見(jiàn)于額葉腫瘤。,

12、,(2)胼胝體：手術(shù)切除胼胝體并不產(chǎn)生任何癥狀，而胼胝體腫瘤所引起嚴(yán)重精神癥狀較其他部位多見(jiàn)。主要由于損及鄰近的額葉和間腦、中腦的關(guān)系。胼胝體前部腫瘤在未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛和顱內(nèi)壓增高之前即已發(fā)生明顯的精神衰退,臨床可出現(xiàn)情感障礙和智能缺陷。胼胝體前部及中1/3 腫瘤，可有言語(yǔ)障礙，如言語(yǔ)貧乏、模仿言語(yǔ)，以及對(duì)言語(yǔ)理解能力的缺損。胼胝體后部受損，則常出現(xiàn)記憶及定向障礙，對(duì)周圍事物的識(shí)別也發(fā)生困難。由于腫瘤容易損害鄰近

13、的腦組織，如第三腦室、間腦和扣帶束等，因此可伴隨更豐富的精神癥狀。胼胝體腫瘤時(shí)人格障礙類似額葉腫瘤所引起者。累及間腦部位可見(jiàn)嗜睡、昏睡和運(yùn)動(dòng)不能，怪異的異常運(yùn)動(dòng)姿態(tài)類似緊張癥。,,(3)顳葉：顳葉腫瘤時(shí)精神癥狀是觸目的。多有顱內(nèi)壓增高、視野缺損、感覺(jué)性失語(yǔ)、癲癇、精神自動(dòng)癥、幻覺(jué)，深部病變可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲或1/4 視野缺損。主側(cè)半球病變可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)。由于顳葉與額葉鄰近且有密切的纖維聯(lián)系，故此處腫瘤可出現(xiàn)一些額葉癥狀，如人

14、格改變，無(wú)欲－運(yùn)動(dòng)不能－意志缺乏綜合征，木僵等。局限于顳葉的腫瘤可有兩種形式的精神紊亂，包括鉤回發(fā)作和發(fā)作間歇期的行為與情緒改變。,,①鉤回發(fā)作：發(fā)作時(shí)往往以幻味和幻嗅開(kāi)始，突然聞到或嘗到惡臭或怪味，部分可伴有輕度眩暈，繼之呈迷惘和夢(mèng)樣狀態(tài)稱作鉤回發(fā)作。其時(shí)患者出現(xiàn)不真實(shí)感，如似曾相識(shí)或舊事如新，視物顯大或顯小，周圍聲音覺(jué)得特別響亮。空間和時(shí)間的感知也有改變，覺(jué)得近物遙遠(yuǎn)，時(shí)間似電影快鏡頭樣的飛逝，長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)歷一閃即過(guò)，可有上腹不適感上行

15、，亦伴有恐懼感?；靡暱蔀樵夹裕吹搅凉?，但伴有夢(mèng)境的復(fù)雜幻覺(jué)多見(jiàn)。幻聽(tīng)少見(jiàn)，往往與其他形式幻覺(jué)交織于一起形成復(fù)合的夢(mèng)囈樣體驗(yàn)。發(fā)作時(shí)可見(jiàn)口部自動(dòng)動(dòng)作，如咀嚼，舔唇，嘗味運(yùn)動(dòng)。,,②自動(dòng)癥：自動(dòng)癥亦屬常見(jiàn)，多在晚間出現(xiàn)。自動(dòng)癥的形式多種多樣，多持續(xù)短暫，事后遺忘?；颊呖蓛H有簡(jiǎn)單的動(dòng)作，如在室內(nèi)無(wú)目的走動(dòng)，整理衣物，搬動(dòng)?xùn)|西，有時(shí)可發(fā)生較復(fù)雜的行為，如漫游外出。作為具體患者，每次自動(dòng)癥發(fā)作是相同的。③發(fā)作間歇期的行為與情緒改變：顳葉腫瘤

16、時(shí)的人格改變并無(wú)特異性，11%的顳葉腫瘤患者有病態(tài)人格和偏執(zhí)的傾向，關(guān)注自己健康和易激惹。顳葉腫瘤時(shí)原有人格特征突出化，或者是病前人格對(duì)腫瘤或癲癇發(fā)作的反應(yīng)形式。,,情緒方面表現(xiàn)不穩(wěn)定，易激惹和富于攻擊性。常發(fā)生暴發(fā)性情緒和強(qiáng)暴行為。一些顳葉腫瘤患者有焦慮、抑郁心境不良等表現(xiàn)，需與抑郁癥區(qū)別。發(fā)作間期出現(xiàn)精神分裂癥樣精神病者并不少見(jiàn)，可能這類病例有的是腫瘤促使或誘發(fā)具有精神分裂癥遺傳素質(zhì)者發(fā)病，另一些可能直接由顳葉病變引起。,,(4

17、)頂葉：頂葉腫瘤引起的精神癥狀較額葉或顳葉腫瘤少。易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，主要為感覺(jué)障礙。常出現(xiàn)感覺(jué)性癲癇，對(duì)側(cè)肢體、軀干感覺(jué)(包括皮質(zhì)覺(jué))減退、發(fā)作性感覺(jué)異常、失用等。主側(cè)半球病變可有失讀、失寫、失算及自體部位失認(rèn)癥等。頂葉腫瘤時(shí)可發(fā)生高級(jí)感覺(jué)綜合功能缺陷，患者具有許多復(fù)雜的認(rèn)知活動(dòng)障礙，雙側(cè)頂葉病變可引起視覺(jué)空間判斷困難及地形定向障礙。體象的形成是頂葉皮質(zhì)通過(guò)本體感受器傳入信息進(jìn)行綜合的結(jié)果。因此頂葉腫瘤患者可出現(xiàn)各種體象障礙，患者的

18、觸覺(jué)和痛覺(jué)并未受損，但卻不能通過(guò)觸摸來(lái)辨別物體，即實(shí)體感覺(jué)障礙(astereognosis)，不能說(shuō)出手心劃的字或圖形是什么，稱之書寫感喪失。當(dāng)頂葉后部腫瘤波及枕葉時(shí)可見(jiàn)相貌失認(rèn)癥。頂葉腫瘤患者可有抑郁表現(xiàn)，人格障礙則較少見(jiàn)。這類患者對(duì)自體和周圍事物(如衣服)的左右都不能恰當(dāng)?shù)刈⒁?，患者可出現(xiàn)穿衣躊躇和困難，稱為穿衣失用癥(dressing apraxia)有時(shí)會(huì)導(dǎo)致誤診為癡呆或癔癥。,,(5)枕葉： 枕葉腫瘤比較少見(jiàn)，其

19、引起精神癥狀主要表現(xiàn)視覺(jué)方面的障礙，以幻視最為常見(jiàn)。除可引起視野缺損外，沒(méi)有明確的局限性癥狀。臨床產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向偏盲，主側(cè)半球病變可有視覺(jué)失認(rèn)癥，即不認(rèn)識(shí)看到的物體和顏色。頂葉與顳葉后部病變只出現(xiàn)對(duì)側(cè)下1/4 或上1/4 視野缺損。如為枕葉刺激性病灶，可見(jiàn)原始性幻視。枕葉腫瘤累及頂葉和顳葉時(shí)發(fā)生復(fù)雜的視幻形象。由于此處腫瘤較早引起顱內(nèi)壓增高，可有相應(yīng)的精神癥狀。,,(6)間腦：腫瘤可損害丘腦、丘腦下部及其鄰近的第三

20、腦室?？杀憩F(xiàn)代謝障礙、內(nèi)分泌障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)精神障礙等。表現(xiàn)出較顯著的精神癥狀。如明顯的記憶缺損、智能衰退。人格改變主要有：易激惹、過(guò)敏、沖動(dòng)、興奮，對(duì)工作不負(fù)責(zé)任、粗心大意，不關(guān)心別人，行為幼稚、愚蠢及個(gè)人習(xí)慣改變等。①記憶障礙：累及第三腦室的腫瘤有14%存在記憶缺陷，有的表現(xiàn)為遺忘-虛構(gòu)綜合征。②癡呆：由于腦脊液循環(huán)的慢性阻塞可致皮質(zhì)萎縮，故間腦腫瘤可有癡呆表現(xiàn)，在中年和老年患者尤易發(fā)生。③人格改變：間腦腫瘤可見(jiàn)類

21、似與額葉綜合征時(shí)的人格改變，如主動(dòng)性降低，行為幼稚，愚蠢的詼諧等，但與額葉損害不同處，間腦病變的患者自知力不受損。④陣發(fā)性或周期性精神障礙：間腦部位病變可引起陣發(fā)性或周期性行為改變。患者情緒波動(dòng)性大，時(shí)而抑郁時(shí)而情緒高漲，或情緒控制能力減低動(dòng)輒引起盛怒。局限于間腦的腫瘤可見(jiàn)無(wú)目的興奮和停滯發(fā)呆相交替的精神病發(fā)作，每一時(shí)相持續(xù)1～2 周。第三腦室膠樣囊腫患者可有突然開(kāi)始和突然停止的頭痛，譫妄或意識(shí)模糊發(fā)作。⑤嗜睡－貪食：間腦

22、腫瘤常引起的嗜睡和睡眠過(guò)度，但可喚醒，有的食欲增加，有定位診斷價(jià)值。,,(7)幕下腫瘤：幕下腫瘤精神癥狀出現(xiàn)較少，且多在疾病晚期出現(xiàn)。此類包括小腦、小腦腦橋角、腦橋和延髓的腫瘤，亦即后顱窩腫瘤。腦橋和延髓位于腦干下部，如果有新生物生長(zhǎng)可出現(xiàn)發(fā)作性緘默、記憶減退、思維遲緩、情緒不穩(wěn)及意識(shí)模糊至意識(shí)喪失，與顱內(nèi)壓增高無(wú)關(guān)。發(fā)作持續(xù)短暫，僅3～10min，伴發(fā)心律、呼吸、血壓、皮膚色澤、四肢肌張力改變。顱后窩腫瘤病人在術(shù)前和術(shù)后易于發(fā)生短暫性

23、精神障礙，其時(shí)意識(shí)清醒，主要表現(xiàn)為抑郁或偏執(zhí)性精神病。,,(8)中央?yún)^(qū)： 可表現(xiàn)刺激癥狀，為對(duì)側(cè)肢體局限性抽搐發(fā)作，也可發(fā)展為全身性抽搐發(fā)作。,,(9)垂體： 表現(xiàn)嗜睡、多尿、肥胖、性功能變化、局限性遺忘癥、人格改變，以及顳葉癲癇的鉤回發(fā)作等。精神遲鈍、情感淡漠、行為被動(dòng)、對(duì)自身健康漠不關(guān)心、情緒不穩(wěn)、易激惹或突然發(fā)怒也很常見(jiàn)，或出現(xiàn)偏執(zhí)狀態(tài)。,疾病病因,1.腫瘤的部位 　額、顳葉腫瘤其精神癥狀

24、的發(fā)生率明顯高于其他部位的腫瘤。顳葉腫瘤常出現(xiàn)視聽(tīng)幻覺(jué)，額葉腫瘤常表現(xiàn)出滑稽動(dòng)作及言語(yǔ)。腫瘤位于大腦左半球或右半球?qū)癜Y狀的影響也存在差異。2.腦瘤的組織學(xué)類型及生長(zhǎng)速度 　快速生長(zhǎng)伴顱內(nèi)壓增高者多出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性綜合征；慢性生長(zhǎng)的腫瘤易導(dǎo)致認(rèn)知障礙或局部神經(jīng)缺失癥狀，緩慢生長(zhǎng)腫瘤導(dǎo)致的認(rèn)知缺陷與發(fā)病前的智能有關(guān)。3.腫瘤大小 　體積越大癥狀越明顯。4.病前的功能狀態(tài)。5.腦腫瘤術(shù)后。 總之，腦

25、腫瘤所致精神障礙與多種因素的綜合作用有關(guān)。,病理生理,1.精神癥狀的形式 　顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙的形式基本上可分為5 種：腫瘤本身直接或間接引起；腫瘤所致癲癇而表現(xiàn)為精神發(fā)作；患者對(duì)腫瘤和(或)手術(shù)所發(fā)生的精神病性反應(yīng)；對(duì)素質(zhì)不良者誘發(fā)精神分裂癥，情感性障礙等；對(duì)器質(zhì)性損傷的補(bǔ)償。,(1)腫瘤本身直接或間接引起：①腫瘤發(fā)生的部位與精神功能有密切關(guān)聯(lián)。如顳葉、邊緣系統(tǒng)、胼胝體、額葉等，易于出現(xiàn)精神癥狀。②

26、腫瘤由于腦瘤擴(kuò)張生長(zhǎng)引起顱內(nèi)壓增高。引起顱內(nèi)壓增高的原因包括：腫瘤在顱腔內(nèi)占據(jù)一定空間，體積達(dá)到或超過(guò)了機(jī)體可代償?shù)南薅?約為顱腔容積的8%～10%)，即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高；腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路任何部位，或因腫瘤妨礙了腦脊液的吸收，形成梗阻性腦積水。如后顱窩和中線的腫瘤，往往引起靜脈竇的回流障礙和腦脊液循環(huán)通路的阻塞，招致腦脊液積聚，可較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀；腦瘤壓迫腦組織、腦血管，影響血運(yùn)，引起腦的代謝障礙，或因腫瘤特別是惡性膠質(zhì)瘤與轉(zhuǎn)

27、移瘤的毒性作用與異物反應(yīng)，使腦瘤周圍的腦組織發(fā)生局限或較廣泛的腦水腫；腫瘤壓迫顱內(nèi)大靜脈與靜脈竇，引起顱內(nèi)淤血等等。這些因素相互影響，構(gòu)成惡性循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高愈來(lái)愈劇烈。顱內(nèi)壓增高引發(fā)的精神癥狀包括神經(jīng)癥樣癥狀群以及精神興奮或抑郁為主的癥狀群。③腫瘤生長(zhǎng)速度迅速的惡性腫瘤，如多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤本身的軟化、壞死、出血，周圍組織可有壞死和水腫，兼之高度浸潤(rùn)性，易于引起精神癥狀。④腦腫瘤伴發(fā)腦水腫的程度。如腦轉(zhuǎn)移癌和發(fā)展迅速的惡性腫瘤往

28、往伴發(fā)嚴(yán)重的腦水腫，容易出現(xiàn)精神癥狀。 總之，一般情況下快速生長(zhǎng)而且伴發(fā)顱內(nèi)壓增高的腫瘤多表現(xiàn)為急性腦器質(zhì)性綜合征，而緩慢生長(zhǎng)的腫瘤易于招致認(rèn)知缺陷。這一類精神障礙雖直接或間接由腫瘤本身引起，但也受病人人格的影響。,,(2)腫瘤所致癲癇而表現(xiàn)為精神發(fā)作：癲癇發(fā)作是顱內(nèi)腫瘤常見(jiàn)的癥狀，約占顱內(nèi)腫瘤病人的30% ～ 40%。以發(fā)作性抽搐為顱內(nèi)腫瘤的首發(fā)癥狀的占10.3%，特別是腦膜瘤，星狀

29、膠質(zhì)細(xì)胞瘤，多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤等。顱內(nèi)腫瘤侵犯顳葉邊緣系統(tǒng)可出現(xiàn)精神性發(fā)作，亦即精神癥狀型癲癇的發(fā)作形式。然而其間界線難以劃定，內(nèi)在腫瘤引起癲癇，癲癇又影響精神活動(dòng)，究竟腫瘤和癲癇二者何方對(duì)精神障礙的產(chǎn)生有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。,,(3)患者對(duì)顱內(nèi)腫瘤及其切除后所發(fā)生的精神病性反應(yīng)：①對(duì)顱內(nèi)腫瘤的精神性反應(yīng)：這類反應(yīng)取決于病人對(duì)腫瘤的態(tài)度。與其他軀體疾病伴發(fā)的精神病性反應(yīng)一樣，病人對(duì)腫瘤及其治療前景過(guò)于關(guān)注，進(jìn)而發(fā)展推諉機(jī)制而發(fā)生偏執(zhí)

30、意向，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和家屬抱有敵意，懷疑他們伙同延誤他的診斷和治療。②顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后一過(guò)性精神病性反應(yīng)：無(wú)論是顱內(nèi)腫瘤的術(shù)前或術(shù)后，大多數(shù)病人對(duì)腫瘤或手術(shù)帶來(lái)腦功能破壞是極為關(guān)注的，并從而引起行為反應(yīng)。這種反應(yīng)類似災(zāi)禍反應(yīng)，病人表現(xiàn)易于激惹，焦慮和抑郁。術(shù)前隨著腫瘤不斷生長(zhǎng)可出現(xiàn)知覺(jué)功能損害，否認(rèn)那些已非常觸目的腫瘤征象，其時(shí)焦慮和抑郁消失。這類反應(yīng)在一定程度上取決于患者的既往人格，病前適應(yīng)情況和腦破壞的速度。既往對(duì)環(huán)境適應(yīng)情況可預(yù)測(cè)其

31、患腫瘤后心理反應(yīng)的嚴(yán)重程度。病人表現(xiàn)焦慮和抑郁系由于其不能應(yīng)付環(huán)境中的智力挑戰(zhàn)所致。當(dāng)精神衰退繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，病人的特征性反應(yīng)是否認(rèn)，一些病人表現(xiàn)欣快，自我感覺(jué)良好，輕浮，無(wú)意義的開(kāi)玩笑和一語(yǔ)雙關(guān)(愚蠢性詼諧witzelsucht)。,,(4)顱內(nèi)腫瘤誘發(fā)精神分裂癥或情感性障礙：對(duì)具有發(fā)生精神分裂癥或情感性障礙易感素質(zhì)者，顱內(nèi)腫瘤是腦器質(zhì)性疾病，可降低腦功能，從而誘發(fā)這兩類精神疾病。除遺傳影響外，作為一般規(guī)律，既往任何腦疾病(包括精神分裂

32、癥)，均有助于后來(lái)發(fā)生另外一種腦疾病，如既往有乙型腦炎，后來(lái)易于發(fā)生精神分裂癥，反之亦然。顱內(nèi)腫瘤侵犯邊緣系統(tǒng)，額顳葉部位引起精神分裂癥樣精神病已有一些報(bào)道，但尚有待證實(shí)。,,(5)對(duì)器質(zhì)性缺陷的補(bǔ)償：緩慢生長(zhǎng)的顱內(nèi)腫瘤招致一些腦功能的缺陷，與顱腦外傷患者一樣，病人對(duì)這些缺陷可發(fā)生補(bǔ)償行為，如開(kāi)始時(shí)可有災(zāi)禍樣反應(yīng)，表現(xiàn)焦慮、抑郁和易于激惹，后來(lái)可出現(xiàn)類似腦外傷患者的行為改變。,,2.顱內(nèi)腫瘤病理與精神癥狀 腫瘤病理與精神癥

33、狀間缺乏相關(guān)，然而不同類型腫瘤伴發(fā)的行為改變有一定規(guī)律性。,,(1)膠質(zhì)瘤：①星狀膠質(zhì)細(xì)胞瘤：星狀膠質(zhì)細(xì)胞瘤好發(fā)于額葉、頂葉和顳葉，一般呈局限性生長(zhǎng)，但也可呈浸潤(rùn)性進(jìn)展。此類腫瘤發(fā)展到相當(dāng)大時(shí)始出現(xiàn)精神癥狀。如侵犯兒童小腦也無(wú)行為改變，阻塞腦室系統(tǒng)引起顱內(nèi)壓增高始出現(xiàn)精神癥狀。②多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤：此類腫瘤好發(fā)于額葉、頂葉和枕葉，發(fā)展迅速兼之瘤體組織和周圍腦組織出現(xiàn)多種形式病理變化，精神癥狀出現(xiàn)較早。此類腫瘤生長(zhǎng)具有高度浸潤(rùn)性，始發(fā)

34、于一側(cè)額葉，很快波及胼胝體并侵犯另一側(cè)額葉，其對(duì)病人可發(fā)生嚴(yán)重癡呆。多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤如侵犯顳葉，則精神癥狀明顯，此時(shí)視通路受損可檢出視野缺損，如主側(cè)顳葉受損則有失語(yǔ)癥。顳葉受累時(shí)常有抽搐發(fā)作，有時(shí)呈精神性發(fā)作，可見(jiàn)強(qiáng)制性思維、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、心緒障礙、自動(dòng)癥、夢(mèng)樣狀態(tài)、口部自動(dòng)反射等表現(xiàn)。③髓母細(xì)胞瘤：80%的患者在15 歲以下，生長(zhǎng)于小腦中線，可有頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)壓增高等。少數(shù)病人網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，可

35、出現(xiàn)瞪目昏迷，常被誤診為精神分裂癥。,,(2)腦膜瘤：起源于蛛網(wǎng)膜，生長(zhǎng)緩慢。腦膜瘤系良性腫瘤，有包膜形成，為纖維性結(jié)構(gòu)，好發(fā)于前腦基底部和旁矢狀區(qū)，生長(zhǎng)很大可無(wú)任何臨床表現(xiàn)或僅有智能下降。腦膜瘤一般不引起癡呆和適應(yīng)能力下降，這是由于病人可通過(guò)防御機(jī)制來(lái)補(bǔ)償其不足。如果適應(yīng)能力發(fā)生障礙，多與腫瘤體積大小、病人需求和病前適應(yīng)水平低有關(guān)。這類腫瘤較少引起顱內(nèi)壓增高，除非到晚期。位于旁矢狀區(qū)的腦膜瘤，可致一側(cè)或兩側(cè)下肢軟弱或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不良，

36、易誤診為癔癥。,,(3)垂體區(qū)腫瘤：垂體區(qū)腫瘤可致內(nèi)分泌障礙或視覺(jué)障礙。接近第三腦室的難染色垂體腺瘤，顱咽管瘤、室管膜瘤、松果體瘤可引起明顯的精神不正常，當(dāng)腫瘤壓迫第三腦室或額葉，精神癥狀日趨嚴(yán)重，表現(xiàn)遲鈍、嗜睡、無(wú)欲、集中困難、記憶減退，甚至欣快、虛構(gòu)。處于嗜睡狀態(tài)的病人如被喚醒，則出現(xiàn)易于激惹，過(guò)于活動(dòng)和判斷不良。垂體區(qū)腫瘤可見(jiàn)幻覺(jué)和妄想。,,(4)神經(jīng)鞘瘤：在大多數(shù)情況下是單發(fā)的，包膜完整，與載瘤神經(jīng)黏著。多見(jiàn)于聽(tīng)神經(jīng)，也可見(jiàn)于

37、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和副神經(jīng)，分布范圍以小腦腦橋角最多，亦可發(fā)生于中顱窩底、鞍旁、枕大孔區(qū)，約占全部顱內(nèi)腫瘤的8%～12%。早期侵犯聽(tīng)神經(jīng)引起聽(tīng)力減退、耳鳴頭昏、眩暈等癥狀。隨著腫瘤體積增大，出現(xiàn)小腦和腦干受累的表現(xiàn)，甚至可形成阻塞性腦積水。此類腫瘤引起精神癥狀者少而且輕微，但一些聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤患者在聽(tīng)力減低的一側(cè)可出現(xiàn)幻聽(tīng)。,,(5)轉(zhuǎn)移癌：轉(zhuǎn)移癌占顱內(nèi)惡性腫瘤的87%，原發(fā)灶在男性多為肺，而女性則以乳腺癌為主，病理性質(zhì)以腺癌居多

38、。轉(zhuǎn)移癌進(jìn)展迅速，從起病到癥狀明顯僅3～6 個(gè)月。轉(zhuǎn)移癌的精神癥狀發(fā)生率甚高，原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的精神癥狀發(fā)生率為1/2，單發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌為1/3，多發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌為4/5，而腦膜彌散性轉(zhuǎn)移癌為100%。精神癥狀包括夢(mèng)囈樣譫妄、健忘癥、情感淡漠、無(wú)欲、意志缺乏。有的病人可見(jiàn)欣快，愚蠢性詼諧。到轉(zhuǎn)移癌晚期，病人記憶力減退，判斷力降低，淡漠無(wú)欲，意識(shí)錯(cuò)亂，定向不良，昏睡、癡呆發(fā)展。,,3.影響顱內(nèi)腫瘤引起精神癥狀的因素(1)性別和年齡

39、：(2)病期：(3)遺傳：(4)腫瘤部位：(5)顱內(nèi)壓增高：(6)精神因素：,診斷檢查,診斷：腦腫瘤伴發(fā)的精神癥狀不典型，出現(xiàn)行為改變時(shí)缺乏定位癥狀和體征，診斷有難度，首先是根據(jù)病史和物理檢查對(duì)腦瘤做出早期正確診斷。輔助性檢查包括顱骨X 線平片檢查、腦CT、MRI、腦血管造影、腦超聲檢查等。其中腦CT 與MRI 是當(dāng)前對(duì)腦瘤診斷最具有價(jià)值的檢查方法，陽(yáng)性率達(dá)95%以上，對(duì)明確腫瘤的部位、大小、范

40、圍具有重要價(jià)值。近年來(lái)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描(PET)，可顯示腫瘤影像和局部腦細(xì)胞功能活動(dòng)情況。,治療方案,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是對(duì)所有疾病的治療原則，顱內(nèi)腫瘤的處理也不例外。治療愈早，效果愈好。治療方法包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、中醫(yī)中藥、免疫治療等，應(yīng)針對(duì)精神癥狀選擇高效價(jià)而毒副作用小的抗精神病藥物。用藥劑量不宜過(guò)大，尤其在術(shù)后及放療、化療中，伴有癲癇的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。手術(shù)可改善軀體和神經(jīng)癥狀。不論腫瘤的類型或預(yù)后如何，醫(yī)生均

41、應(yīng)給患者和其家屬高度關(guān)懷，并給予情感支持，對(duì)焦慮、抑郁、興奮、易激惹、木僵等癥狀，應(yīng)給以適當(dāng)?shù)木袼幬铮刂凭癜Y狀。但劑量不宜過(guò)大，因器質(zhì)性腦疾病患者對(duì)藥物的耐受性低。短期給予抗精神病藥物，如奮乃靜、氯丙嗪等。注意與減壓措施同時(shí)進(jìn)行，因這些精神癥狀系由顱壓增高所引起。,腦垂體功能異常伴發(fā)的精神障礙,癥狀體征疾病病因病理生理診斷檢查鑒別診斷治療方案,癥狀體征,1.腦垂體前葉功能亢進(jìn)(巨人癥或肢端肥大癥)伴發(fā)精神障礙(1)精神

42、癥狀：①性格改變：早期以情感不穩(wěn)為主，易激惹、焦慮、不安、急躁、易怒、失眠、健忘、緊張等。后期有精神委靡、呆板、遲鈍、淡漠、少動(dòng)、寡言等。也有兩組癥狀交替發(fā)生，有人認(rèn)為這種性格改變是肢端肥大癥精神障礙的基本癥狀。并解釋為可能因鉤回受壓而引起的鉤回發(fā)作。②妄想狀態(tài)：偶可見(jiàn)被害、關(guān)系、嫉妒妄想，幻覺(jué)很少。③躁狂或抑郁狀態(tài)：躁狂表現(xiàn)短促，抑郁狀態(tài)較重。多在疾病后期出現(xiàn)。④呆癡狀態(tài)：以思維貧乏、領(lǐng)悟困難、反應(yīng)遲鈍為主。而記憶減退和計(jì)算力

43、較輕微。此外還有意識(shí)障礙，常有睡意，可出現(xiàn)嗜睡、譫妄等。急性精神病和分裂樣精神癥狀罕見(jiàn)。(2)神經(jīng)癥狀：主要為垂體腺瘤的局部壓迫癥狀如頭痛、耳鳴、視野縮小、視力模糊、視盤水腫及萎縮。部分患者可發(fā)生神經(jīng)炎，以正中神經(jīng)居多。有的因正中神經(jīng)麻痹引起腕管綜合征。(3)其他：早期有多汗、性欲亢進(jìn)。后期性欲減退等。,2.腦垂體前葉功能減退伴發(fā)精神障礙 本病引起的精神神經(jīng)癥狀并不少見(jiàn)，據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)記載，約90%以上病例有各種不同程度的神

44、經(jīng)精神癥狀。(1)精神障礙：①腦衰弱綜合征：多為本病最為常見(jiàn)的表現(xiàn)。多發(fā)生于早期或輕型患者，臨床癥狀常不明顯，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。表現(xiàn)淡漠、遲鈍、乏力、疲倦、白天嗜睡夜間失眠、記憶減退、沉默少語(yǔ)、呆滯、厭食、眩暈等。常易誤診為神經(jīng)衰弱。②癔癥樣發(fā)作：表現(xiàn)以情感波動(dòng)為主，常時(shí)哭時(shí)笑或不自主哭、笑，激情樣發(fā)作或不言懶說(shuō)，不飲不食等類似癔癥的激情發(fā)作或癔癥樣昏厥與抽搐。③分裂樣精神病狀態(tài)：興奮躁動(dòng)，思維不連貫，可有生動(dòng)的恐怖性視幻覺(jué)及聽(tīng)幻

45、覺(jué)，妄想則以被害妄想多見(jiàn)，伴有幻聽(tīng)，常見(jiàn)于病程較長(zhǎng)病例。此外還可有孤獨(dú)、傻笑、沖動(dòng)、生活懶散或表現(xiàn)意向減退、緘默、違拗、木僵等。④抑郁狀態(tài)：可表現(xiàn)為情緒低落、郁郁寡歡、焦慮緊張、坐立不安、抑郁、苦悶、自責(zé)、消沉、焦慮、軀體主訴增多、疑病、自責(zé)、自罪及自殺觀念等。⑤意識(shí)障礙：可突然出現(xiàn)朦朧狀態(tài)，是在錯(cuò)亂狀態(tài)前出現(xiàn)的短暫類似夢(mèng)樣體驗(yàn)、譫妄、錯(cuò)亂狀態(tài)，起病急劇者多呈現(xiàn)為急性譫妄。也可逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，如不積極搶救可致死亡。一些病人可出現(xiàn)陣

46、發(fā)性意識(shí)模糊、興奮躁動(dòng)、口齒不清、伴有生動(dòng)鮮明的恐怖性幻視，發(fā)作后意識(shí)清醒，自知力完好?；杳猿Ｔ阱e(cuò)亂或譫妄后突然發(fā)生，常與低血糖、低血鈉有關(guān)，感染、饑餓、疲勞亦常為誘發(fā)因素。意識(shí)障礙有的在大出血后立即出現(xiàn)。少數(shù)病例可發(fā)生在分娩數(shù)年后。⑥慢性器質(zhì)性腦?。翰糠只颊呖沙霈F(xiàn)淡漠、遲鈍、懶散、人格改變等。上述各種精神障礙的出現(xiàn)主要是中樞神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)障礙所致，低血糖也是其中原因之一。所有精神障礙出現(xiàn)的早晚及癥狀的輕重，不但與病程有關(guān)

47、，與垂體損害的程度也有聯(lián)系。,,(2)神經(jīng)和軀體癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭痛、眩暈、暈厥、痙攣發(fā)作、肌陣攣、手足徐動(dòng)、錐體束征等。軀體癥狀有面色蒼白、惡心、嘔吐、毛發(fā)稀少、乳房和生殖器萎縮、低血糖、低體溫、低血壓等。,,3.腦下垂體后葉機(jī)能減退癥(尿崩癥)伴發(fā)精神障礙(1)神經(jīng)精神癥狀：常在失水或脫水時(shí)出現(xiàn)，多因水代謝紊亂引起。①精神活動(dòng)減退：呈現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性抑制，反應(yīng)遲鈍、寡言少語(yǔ)、動(dòng)作緩慢等。②情感不穩(wěn)：易激惹、煩躁、不安等。

48、③意識(shí)障礙：意識(shí)障礙多在失水或水中毒時(shí)出現(xiàn)。常有睡意、易入睡或譫妄、錯(cuò)亂狀態(tài)。嚴(yán)重時(shí)可有痙攣發(fā)作及不同程度的意識(shí)障礙，嗜睡、譫妄、錯(cuò)亂狀態(tài)甚至昏迷。(2)軀體癥狀：頭昏、頭痛、疲倦、乏力、口渴、肌肉疼痛、脫水等。,疾病病因,腦垂體前葉機(jī)能亢進(jìn)包括巨人癥或肢端肥大癥。在成年期前即骨骼融合前發(fā)病者稱巨人癥；成年后發(fā)病者稱肢端肥大癥。是由于腦垂體前葉分泌過(guò)多的生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)引起軟組織、骨骼、內(nèi)臟增生

49、肥大及內(nèi)分泌代謝紊亂引起的精神障礙和神經(jīng)癥狀。腦垂體前葉功能減退伴發(fā)精神障礙最常見(jiàn)的病因是席漢綜合征(Sheehansyndrome)。其次由于產(chǎn)后垂體缺血、壞死及萎縮，其次顱內(nèi)感染、腫瘤壓迫及浸潤(rùn)、手術(shù)或放射損傷、血管病變(如動(dòng)脈硬化)、全身疾病(如慢性腎功能衰竭)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等及無(wú)因可尋，可能與免疫功能缺陷有關(guān)的特發(fā)性垂體功能減退癥都可伴發(fā)精神障礙。腦下垂體后葉機(jī)能減退癥(尿崩癥)分為中樞性(下丘腦-垂體)和腎性兩大類?？砂l(fā)生

50、于任何年齡，以青年多見(jiàn)，男性多于女性。 中樞性尿崩癥占本病的絕大多數(shù)。又分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類：特發(fā)性尿崩癥約占本病的30%～50%，臨床上無(wú)病因可尋，少數(shù)病人有家族史，可能與遺傳有關(guān)，部分尸解發(fā)現(xiàn)下丘腦有退行性變。繼發(fā)性尿崩癥大多為下丘腦-垂體的炎癥、腫瘤、手術(shù)、外傷等所致。 腎性尿崩癥：患者體內(nèi)血漿中抗利尿激素（ADH）并不缺乏而是腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH 反應(yīng)不敏感所致。 無(wú)論那種尿崩癥，均由于

51、大量排尿引起體內(nèi)水分異常，如飲水過(guò)量造成水中毒，限制飲水則出現(xiàn)脫水，引起的尿崩癥均可產(chǎn)生精神障礙。,病理生理,腦垂體前葉機(jī)能亢進(jìn)伴發(fā)的精神障礙是由腦垂體前葉各種生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起的精神障礙和神經(jīng)癥狀。,,腦垂體前葉功能減退伴發(fā)精神障礙最常見(jiàn)的是由于產(chǎn)后垂體缺血、壞死及萎縮引發(fā)的席漢綜合征，約占70%。常見(jiàn)于胎盤滯留、前置胎盤等引起的分娩時(shí)及產(chǎn)后大出血導(dǎo)致血壓下降、休克，如未能及時(shí)輸血，則可引起垂體缺血性壞死，垂體萎縮。產(chǎn)后大出血還

52、可引起垂體血管反射性痙攣，損傷血管壁而產(chǎn)生血栓。此外產(chǎn)褥感染、羊水栓塞、敗血癥也可使垂體動(dòng)脈栓塞壞死，或由于彌漫性血管內(nèi)凝血腦垂體內(nèi)形成廣泛血栓。以上種種均可使垂體萎縮而產(chǎn)生垂體機(jī)能減退。有報(bào)道分娩后血壓下降的程度和時(shí)間與垂體病灶的范圍有關(guān)。有人提出本病病人在分娩前就存在腦體機(jī)能不全的癥狀，由于分娩時(shí)大出血和休克促使了精神障礙的發(fā)生和發(fā)展。分娩前腦垂體機(jī)能不全比分娩后大出血和休克似乎更重要。,,顱內(nèi)感染、腫瘤壓迫及浸潤(rùn)、手術(shù)或放射

53、損傷、血管病變(如動(dòng)脈硬化)、全身疾病(如慢性腎功能衰竭)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等都可伴發(fā)垂體功能減退。還有一些垂體功能減退者無(wú)因可尋，可能與免疫功能缺陷有關(guān)，稱特發(fā)性垂體功能減退癥。其伴發(fā)精神障礙的解釋有： ①垂體功能減退可直接引起精神障礙。 ②繼發(fā)性其他內(nèi)分泌功能減退說(shuō)，腦垂體機(jī)能減退可促使其他多種內(nèi)分泌腺機(jī)能減退，如性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等繼發(fā)性功能減退而導(dǎo)致精神障礙。引起精神障礙的誘因還有急性胃腸炎、呼吸道感染

54、、低血糖、阿狄森病、過(guò)勞、手術(shù)和心理因素以及應(yīng)用多量催眠藥、鎮(zhèn)靜藥等，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)腦垂體前葉機(jī)能減退的危象。,,腦下垂體后葉機(jī)能減退癥(尿崩癥) 多因水代謝紊亂引起產(chǎn)生精神障礙。,診斷檢查,1.有腦垂體病變的證據(jù)。2.有腦垂體功能異常的癥狀和體征。3.精神癥狀隨軀體癥狀的發(fā)展變化而變化。4.應(yīng)與其他內(nèi)分泌功能減退伴發(fā)精神障礙及其他功能性精神病，如精神分裂癥、癔癥及抑郁癥等相鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查：必須符合原發(fā)腦垂體疾病的實(shí)

55、驗(yàn)室檢查改變。其他輔助檢查：腦垂體疾病伴發(fā)精神障礙無(wú)特異性檢查，僅在腦電圖檢查時(shí)見(jiàn)低波幅慢波，摻雜較多的α波和δ波。為非特異性。,治療方案,總原則是治療原發(fā)疾病，精神障礙可對(duì)癥治療，但劑量不宜過(guò)大。1.巨人癥 可采取深部X 光照射，同時(shí)用甲睪酮治療；精神障礙的處理，對(duì)少數(shù)病例應(yīng)用氯丙嗪可抑制腦垂體前機(jī)能亢進(jìn)，對(duì)興奮、躁動(dòng)和妄想觀念可采用奮乃靜、舒必利、氟哌啶醇等藥，但劑量不易過(guò)大。2.腦垂體前葉功能減退伴發(fā)精神

56、障礙：(1)一般治療：給予高熱量、高蛋白、較豐富的維生素飲食。避免各種誘發(fā)精神障礙和昏迷的因素，如預(yù)防呼吸道感染、胃腸炎癥、外傷、低血壓和過(guò)度勞累精神刺激、生活不規(guī)律、低血糖等。禁用或慎用麻醉藥、中樞神經(jīng)抑制劑、鎮(zhèn)靜劑及降糖藥等。(2)激素代替治療：為主要療法。本病缺乏垂體激素，理應(yīng)補(bǔ)充垂體激素，但由于來(lái)源、價(jià)格、用藥途徑不便及易產(chǎn)生抗體等原因，目前仍以補(bǔ)充靶腺激素為主。如腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、雌激素等。(3)精神障礙的處理：

57、激素治療可改善精神癥狀。如意識(shí)清楚而精神癥狀持續(xù)時(shí)，可慎用小劑量地西泮（安定）或奮乃靜等，禁用氯丙嗪以防發(fā)生休克或昏迷。對(duì)幻覺(jué)、妄想及精神錯(cuò)亂等精神癥狀可采用利培酮或奮乃靜治療；對(duì)抑郁癥狀可給予氟西汀或帕羅西汀治療。3.腦下垂體后葉機(jī)能減退癥(尿崩癥)伴發(fā)精神障礙 以治療原發(fā)病為主，激素替代治療可用垂體后葉素及其他抗利尿藥，精神障礙無(wú)需處理。必要時(shí)可對(duì)癥用藥。,顱腦外傷所致精神障礙,概述病因病理臨床表現(xiàn),概述,顱腦外傷性

58、精神障礙是指顱腦受到外力的直接或間接作用，引起腦器質(zhì)性或功能性障礙時(shí)出現(xiàn)的精神障礙。平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)均屬多見(jiàn)，青壯年居多。,病因病理,各種原因?qū)е碌拈]合性與開(kāi)放性顱腦損傷是發(fā)病主要因素，個(gè)體的素質(zhì)特征及外傷后的心理社會(huì)因素有一定作用。閉合性顱腦外傷所致精神障礙尤為常見(jiàn)，開(kāi)放性顱腦損傷則與遠(yuǎn)期或慢性精神障礙的關(guān)系密切。顱腦外傷越重，發(fā)生精神障礙的機(jī)會(huì)越大，持續(xù)的時(shí)間也越長(zhǎng)。意識(shí)障礙與間腦和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害密切相關(guān)，額葉和顳葉損害易致

59、人格改變和精神病樣癥狀。,臨床表現(xiàn),（一）急性期精神障礙1．意識(shí)障礙：見(jiàn)于閉合性腦外傷，可能是由于腦組織在顱腔內(nèi)的較大幅度的旋轉(zhuǎn)性移動(dòng)的結(jié)果。腦震蕩意識(shí)障礙程度較輕，可在傷后即發(fā)生，持續(xù)時(shí)間多在半小時(shí)以內(nèi)。腦挫傷患者意識(shí)障礙程度嚴(yán)懲持續(xù)時(shí)間可為數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，在清醒的過(guò)程中可發(fā)生定向不良，緊張、恐懼、興奮不安、豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)，稱為外傷性譫妄。如腦外傷時(shí)的初期昏迷清醒后，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)到數(shù)日的中間清醒期，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)考慮硬腦膜

60、下血腫。2．遺忘癥：當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)后常有記憶障礙。外傷后遺忘癥的期間是指從受傷時(shí)起到正常記憶的恢復(fù)。以逆行性遺忘不常見(jiàn)（即指對(duì)受傷前的一段經(jīng)歷的遺忘），多在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。部分患者可發(fā)生持久的近事遺忘、虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)，稱外傷后遺忘綜合征。,,（二）后期精神障礙 1．腦外傷后綜合征：多見(jiàn)。表現(xiàn)頭痛、頭重、頭昏、惡心、易疲乏、注意不易集中、記憶減退、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙等，通常稱腦震蕩后綜合癥，癥狀一般可持續(xù)數(shù)月。有的可能有器質(zhì)性基礎(chǔ)，若長(zhǎng)期遷延

61、不愈，往往與心理社會(huì)因素和易患素質(zhì)有關(guān)。2．腦外傷后神經(jīng)癥：可有疑病，焦慮、癔癥等表現(xiàn)，如痙攣發(fā)生、聾啞癥、偏癱、截癱等，起病可能與外傷時(shí)心理因素有關(guān)。3．腦外傷性精神癥：較少見(jiàn)?？捎芯穹至寻Y樣狀態(tài)，以幻覺(jué)妄想為主癥，被害內(nèi)容居多。也可呈現(xiàn)躁郁癥樣狀態(tài)。4．腦外傷性癡呆：部分嚴(yán)懲腦外傷昏迷時(shí)間較久的患者，可后遺癡呆狀態(tài)，表現(xiàn)近記憶、理解和判斷明顯減退，思維遲鈍。并常伴有人格改變，表現(xiàn)主動(dòng)性缺乏、情感遲鈍或易激惹、欣快、羞恥感喪失

62、等。5．外傷性癲癇。6．外傷后人格障礙：多發(fā)生于嚴(yán)懲顱腦外傷，特別是額葉損傷時(shí)，常與癡呆并存。變得情緒不穩(wěn)、易激惹、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執(zhí)、自私和喪失進(jìn)取心。,腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙,癥狀體征疾病病因病理生理診斷檢查鑒別診斷治療方案,癥狀體征,1.精神癥狀  早期表現(xiàn)為腦衰弱綜合征，情感脆弱，注意力和記憶力障礙，隨著疾病的發(fā)展，情緒易激惹或暴怒，或出現(xiàn)抑郁、焦慮或類躁狂發(fā)作及各種幻覺(jué)、妄想

63、等癥狀，人格和智能障礙日趨嚴(yán)重。 晚期精神衰退十分顯著，可出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆。如有卒中發(fā)作，還可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)朦朧、譫妄或精神錯(cuò)亂狀態(tài)。,,(1)腦衰弱綜合征：是本病的早期表現(xiàn)，以頭暈為主的頭部不適并伴有耳鳴。還可見(jiàn)不規(guī)律的頭枕部及額部鈍痛，睡眠易醒，醒后入睡困難，易疲勞周身不適，注意力難集中等。一般進(jìn)展緩慢，有數(shù)年或數(shù)十年才出現(xiàn)明顯的精神異常，病程呈波動(dòng)性，有間歇期。(2)智能障礙：?jiǎn)渭兊哪X動(dòng)脈硬化，智能缺損只

64、表現(xiàn)出由記憶障礙伴發(fā)的工作能力、效率的降低和缺乏主動(dòng)性，思考、理解遲鈍，嚴(yán)重者造成贅述。腦實(shí)質(zhì)改變嚴(yán)重，則出現(xiàn)智能的普遍缺損，甚至癡呆。(3)情感障礙：早期表現(xiàn)情感脆弱、易激惹、易傷感或暴怒，或無(wú)故憂慮、抑郁、焦慮，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)自殺或類躁狂狀態(tài)。智能缺損時(shí)則出現(xiàn)表情欣快或淡漠、呆滯。(4)人格改變：一般人格不易發(fā)生改變，尤其是判斷力，患者對(duì)自己疾病認(rèn)識(shí)能力一般保持良好。有智能損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)自私、揮霍、幼稚、懶散、行為輕率等人格變化

65、。(5)幻覺(jué)妄想狀態(tài)：有些病人可出現(xiàn)夸大、被害、嫉妒等妄想觀念，并反復(fù)或持久出現(xiàn)的幻覺(jué)，以命令性幻聽(tīng)多見(jiàn)。(6)意識(shí)障礙：合并卒中時(shí)則出現(xiàn)意識(shí)障礙。表現(xiàn)朦朧、譫妄或精神錯(cuò)亂。一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，常有遺忘。(7)記憶障礙：有短程和長(zhǎng)程記憶缺損，沒(méi)有瞬間記憶障礙，人名、地點(diǎn)、日期、數(shù)字等最先遺忘，常因記憶障礙影響工作。,,2.軀體癥狀和體征  多數(shù)病人有頭痛、頭昏、后枕部沉重感等自覺(jué)癥狀，有的出現(xiàn)耳鳴、四肢麻木、眩暈發(fā)作

66、等癥狀。早期常出現(xiàn)非定位性病理性體征，如肌張力增高、深反射不對(duì)稱、掌頦反射和咽反射亢進(jìn)等。如有卒中發(fā)作，則出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、延髓性麻痹等定位性體征。約1/5 的患者有癲癇發(fā)作，1/3 伴發(fā)糖尿病。因動(dòng)脈硬化常累及心、腎及視網(wǎng)膜動(dòng)脈，而出現(xiàn)受累器官相應(yīng)的病理癥狀和體征。,,(1) 頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀?？捎卸Q、四肢麻木、面肌抽搐、眩暈發(fā)作。(2)早期常有輕微的、非定位性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如對(duì)光反應(yīng)減弱，瞳孔大小不對(duì)稱或變

67、小，表情肌不對(duì)稱，頭、手、舌震顫，肌張力增高，腱反射不對(duì)稱，掌頦反射陽(yáng)性及手足發(fā)冷，發(fā)紺，面部多汗等自主神經(jīng)癥狀。(3)卒中發(fā)作后可有偏癱、失語(yǔ)、單側(cè)面神經(jīng)麻痹等受累腦血管靶器官定位體征。(4)15%～20%病人可以出現(xiàn)癲癇，以大發(fā)作為主。(5)半數(shù)以上病人有高血壓。,疾病病因,引起腦動(dòng)脈硬化的原因可能與脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈管壁功能障礙、內(nèi)分泌因素、原發(fā)性高血壓及長(zhǎng)期嗜好煙酒等因素有關(guān)。值得一提的是產(chǎn)生不同程度的精神障礙和神經(jīng)系癥

68、狀，并非和腦動(dòng)脈硬化的病理變化一致。腦動(dòng)脈硬化時(shí)的腦組織器質(zhì)性改變和病人的個(gè)性特征、遺傳因素、精神心理因素與精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀產(chǎn)生有很大關(guān)聯(lián)。,病理生理,由于脂肪、膽固醇代謝紊亂，致使腦動(dòng)脈硬化形成，動(dòng)脈結(jié)締組織增生，動(dòng)脈管腔變窄，彈性減低，增加了對(duì)血流的阻力，引起血流量減少，使腦組織處于慢性進(jìn)行性低氧狀態(tài)，腦細(xì)胞發(fā)生變性、軟化、壞死或點(diǎn)狀出血，最后形成瘢痕、囊腫或彌漫性腦萎縮，出現(xiàn)相應(yīng)的精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。精神癥狀的產(chǎn)生除了

69、與腦組織結(jié)構(gòu)的改變有直接關(guān)系外，也與患者病前的個(gè)性特征、遺傳因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)和應(yīng)激因素等有關(guān)。,診斷檢查,診斷：發(fā)病年齡50～60 歲，40 歲發(fā)病者也不少見(jiàn)。男性多于女性。一般無(wú)明顯誘因而逐漸出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的癥狀，同時(shí)伴有情緒不穩(wěn)，近記憶明顯減退。疾病發(fā)展緩慢，癥狀常輕重差異很大且波動(dòng)。病程一般較長(zhǎng)，雖長(zhǎng)期患病，人格保持相對(duì)完整，自知力也較良好。體格檢查可見(jiàn)眼底動(dòng)脈和全身動(dòng)脈硬化體征，血液檢查可見(jiàn)血