下咽癌病歷討論

1、下咽癌病歷討論,放療科 傅志超,簡要病史,患者蘭XX，男，47歲。主訴：飲水嗆咳伴聲嘶1月。查體：右頸部Ⅲa區(qū)可觸及一大小約2×2cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，移動度差，輕度壓痛。三大常規(guī)，胸片、腹部彩超、ECT、心電圖無異常。KPS 90分。,簡要病史,鼻咽鏡示：右披裂、梨狀窩見菜花樣腫物，累及右側(cè)咽后區(qū)，右側(cè)聲帶固定。病理示：下咽鱗狀細胞癌MRI示：右梨狀窩癌累及右環(huán)后區(qū)、喉、右甲狀軟骨并右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,MRI

2、,,討論問題,分型分期預后判斷,解剖,下咽位于喉的背面，介于會厭軟骨上緣（舌會厭豀）與環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當于第3至第6頸椎的前方。上界平舌骨水平，下界平環(huán)甲膜下緣，連接食管。 三個解剖區(qū)域：即梨狀窩區(qū)，環(huán)狀軟骨后區(qū)，咽后壁區(qū) 。,解剖,梨狀窩位于喉的兩側(cè)，上緣起自咽會厭皺襞，由外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁組成。外側(cè)壁上方為甲狀舌骨膜，向下為甲狀軟骨翼板內(nèi)側(cè)的粘膜，向后與下咽后壁相連續(xù)。內(nèi)側(cè)壁為杓會厭皺襞外壁。梨狀窩下部為尖端部，向內(nèi)下即移

3、行至環(huán)后區(qū)與食管入口相連。環(huán)后區(qū)上界為兩側(cè)杓狀軟骨及后聯(lián)合，下界為環(huán)狀軟骨背板下緣，兩側(cè)與梨狀窩內(nèi)側(cè)壁相連。咽后壁區(qū)上起自會厭谿水平，下接食管入口，粘膜肌層覆蓋于椎前筋膜前方。,江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科,喉咽 Laryngopharynx,喉入口,室?guī)?聲帶,聲門裂,小角結(jié)節(jié),杓間切跡,楔狀結(jié)節(jié),杓狀會厭襞,舌根,會厭,(下咽Hypopharynx),喉咽、喉口后面觀,,局部擴展規(guī)律,梨狀窩癌（外側(cè)壁）發(fā)生于外側(cè)壁的梨狀窩癌，以向外生

4、長侵及甲狀軟骨板后翼為主要擴展途徑，較少侵犯喉內(nèi)或發(fā)生對側(cè)播散，聲帶往往仍可活動，但腫瘤已可侵及喉外。,甲狀軟骨受侵,頸血管鞘區(qū)及胸鎖乳突肌受侵，但喉內(nèi)不明顯,向外侵犯甲狀軟骨及外面軟組織,局部擴展規(guī)律,梨狀窩癌(內(nèi)側(cè)壁)發(fā)生于內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌，同時可能伴有環(huán)后區(qū)受累，以早期侵犯破壞喉內(nèi)結(jié)構(gòu)為主要生長方式，造成聲帶固定；或直接在粘膜下播散，經(jīng)同側(cè)聲門旁間隙侵及喉室及聲帶，或經(jīng)環(huán)后區(qū)向?qū)?cè)播散。腫瘤占據(jù)全梨狀窩，內(nèi)外壁同時受侵，并可伴

5、有環(huán)后區(qū)受累，兼有上述二型的生長蔓延方式。,內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵犯聲門旁間隙，勺狀軟骨硬化。,內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵犯聲門旁間隙及聲帶；典型的粘膜浸潤內(nèi)鏡看不到。,梨狀窩癌侵犯環(huán)后區(qū)和聲門旁。,EJR 2008 66:460,咽后壁癌可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期時可環(huán)周侵犯。椎前軟組織易受侵，但少見椎體受侵。易轉(zhuǎn)移至中頸及咽后淋巴結(jié)(RPN)，且多雙側(cè)。第二原發(fā)腫瘤，多發(fā)生在消化道，幾率高（占20%）。,局部擴展規(guī)律,咽后壁癌

6、縱行侵犯,環(huán)后區(qū)癌以局部浸潤擴展為主，容易侵及其周圍結(jié)構(gòu)如梨狀窩、喉、咽側(cè)壁、頸段食管和環(huán)狀軟骨等并將喉部及氣管向前推移，可引起呼吸困難及吞咽困難。侵犯環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)舌肌后部而出現(xiàn)聲嘶，直接侵犯喉返神經(jīng)而引起聲嘶的則比較少見。易轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)和下頸深淋巴結(jié)。,局部擴展規(guī)律,EJR 2008 66:460,環(huán)后區(qū)癌特點：環(huán)形及向下侵犯，粘膜下浸潤多見，其預后最差。,環(huán)后區(qū)鱗癌，累及頸段食管，食管氣管溝淋巴結(jié)。,多數(shù)下咽癌

7、，尤其是咽后壁和環(huán)后區(qū)癌都具備粘膜下浸潤的特點，故準確定義腫瘤邊界十分困難。一組手術(shù)標本的研究證實60%的下咽癌表現(xiàn)出亞臨床侵犯，范圍：向上10mm，向內(nèi)25mm，向外20mm，向下20mm。,局部擴展規(guī)律,源自左側(cè)梨狀窩側(cè)壁的滑膜肉瘤,Head and neck cancer imaging,淋巴引流特點,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，在整個病程中超過3/4。近2/3病人在就診時表現(xiàn)為明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床N0病例頸清后有30-40%微小轉(zhuǎn)移

8、。病理檢查陰性的淋巴結(jié)在以后發(fā)生頸部復發(fā)的危險也有25%。雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率10-20%。如咽后壁受累，雙側(cè)轉(zhuǎn)移幾率高達60%，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達50%。頸段食管受侵，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率由6.3%上升至71.4%。,PPRO5,,AJCC2010年第七版,基本特征,分型：右側(cè)全部梨狀窩（考慮原發(fā)于內(nèi)側(cè)壁）分期：T3N1M0,III期以右側(cè)為主，鼻咽鏡下仍未侵犯過環(huán)后區(qū)及咽后壁中線，故考慮左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低預后：

9、局部晚期，預后較咽后壁區(qū)下咽癌要好,治療選擇,手術(shù)根治性同步放化療誘導化療,誘導化療+根治性放療EORTC隨機試驗,入選病例Ⅱ-Ⅳ 下咽癌, N＝194例，152例梨狀窩，42在環(huán)后區(qū)，病理為鱗狀細胞癌化療+放療組5FU+DDPx3 cycles；根治性放療喉咽切除術(shù)+術(shù)后放療手術(shù),Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9.,誘導化療+根治性放療E

10、ORTC隨機試驗,42%未行手術(shù)的患者保留了喉功能，化療組的遠轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯下降（P=0.041）誘導化療必須取得完全緩解才能進行下一步治療,Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9.,進展—EORTC24954,JNCI 2009 101:142,序貫組：2周期化療有效者繼續(xù)兩周期化療+70Gy放療,交替組：1，4，7，10周化療，三個兩周時間的間歇期內(nèi)放療各

11、20Gy，總量60Gy，8周內(nèi)完成。,挽救性手術(shù)：干預時間：1、治療開始后42天時；2、治療結(jié)束2月時；3、療后隨訪中復發(fā)時,注：該研究是在1.EORTC24891（04年啟動，06年發(fā)表結(jié)論：序貫與全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比較同步與序貫化療，結(jié)論相同）的基礎(chǔ)上開展的。,進展—EORTC24954,結(jié)論：兩組間喉保留率、無病生存率、總生存率及早晚放療并發(fā)癥均無區(qū)別,JNCI 2009 101:142

12、,進展— TPF對比PF誘導化療三期臨床,主要入組標準：無遠處轉(zhuǎn)移的Ⅲ、Ⅳ病例；18-75歲；卡氏評分70分以上；喉癌或下咽癌。主要觀察指標：3年保喉率。,JNCI 2009 101:498,進展— TPF對比PF誘導化療三期臨床,總生存率 NS,無病生存率 NS,保喉率（71%：58%）P=0.03,TPF組總有效率80%（CR42%,PR38%)PF組總有效率59%（CR42%,PR38%),,,差異21%，P=0.002,結(jié)論

13、：對于局部晚期喉癌和下咽癌，TPF誘導方案較 PF方案獲得更高的反應率，從而導致更高的保喉率。,JNCI 2009 101:498,進展—調(diào)強放療加同步化療治療中晚期下咽癌的長期隨訪結(jié)果,臺灣，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，調(diào)強放療+同步化療，中位隨訪時間53月。,CR率85%，喉保留率63%，5年無病及總生存率分別為51%和35%,最常見重度急性毒性反應是吞咽困難（17/27，63%）,最常見重度晚期毒性反應是喉縮窄（

14、5/27，19%）,BMC cancer 2010 10:102,已發(fā)表的IMRT治療結(jié)果,Satisfactory disease control！,IJROBP 2004 59:28,IJROBP 2007 69:459,IJROBP 2005 63:410,IJROBP 2010 77:1391,BMC cancer 2010 10:102,病期：指無遠處轉(zhuǎn)移的Ⅲ、Ⅳ期病人所占的比例 。,,調(diào)強放療,劑量靶區(qū),,,頸部淋巴結(jié)分區(qū)

15、,舌骨下緣,環(huán)狀軟骨下緣,頜下腺后緣,頸內(nèi)靜脈后緣,單純IMRT靶區(qū)范圍,N(-)CTV1 根據(jù)臨床和影像學確定的原發(fā)腫瘤靶區(qū)CTV2 CTV1周圍選擇性外放CTV3 同側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)+對側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)（Ⅱ－Ⅴ區(qū)，咽后淋巴結(jié)區(qū)）,單純IMRT靶區(qū)范圍,N(+)CTV1 原發(fā)腫瘤靶區(qū)+淋巴結(jié)腫瘤區(qū)域CTV2 CTV1周圍軟組織和同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)CTV3 對側(cè)淋巴結(jié)區(qū)+咽后淋巴結(jié),單純IMRT靶區(qū)

16、范圍,單純IMRT靶區(qū)范圍,IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量,,IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量,IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量,,,治療經(jīng)過,靶區(qū)定義：GTV:原發(fā)腫瘤，陽性淋巴結(jié)CTV1：GTV外放1cmCTV2:同側(cè)Ⅱ-Ⅴ、雙側(cè)RNP計劃劑量PGTVnx：69.3Gy/33f/6.6w；PGTVnd：67Gy/33f/6.6wPTV1：60Gy/33f/6.6wPTV2：54Gy/33f/6.6w。同步：多西他

17、賽120mg d1+NDP40mg d2-4、 NDP40mg d22-24輔助化療：多西他賽120mg d1+NDP40mg d2-4 3周期，21天一周期,放療中復查,,放療結(jié)束,,放療后2月,,病歷小結(jié),治療方案合理性不夠誘導化療是否更合理輔助化療是否有必要放療規(guī)范不夠靶區(qū)定義：CTV1(GTV外放1cm+同側(cè)Ⅱ-Ⅴ+雙側(cè)RNP+對側(cè)Ⅲ)；CTV2 (對側(cè)Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ）劑量： PTV1:60-66Gy，PTV2：56-