頸椎病、腰椎間盤突出癥康復

1、康復醫(yī)學,康復醫(yī)學,第8次課 頸椎病康復與 腰椎間盤突出癥康復,教學內(nèi)容—頸椎病康復,基本概念和概述康復評定康復治療其他問題的處理康復教育,教學內(nèi)容—腰椎間盤突出癥康復,頸椎病康復,基本概念和概述,頸椎病,頸椎病是一種以退行性病理改變?yōu)榛A的疾患， 是因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性病理改變刺激 或壓迫周圍的神經(jīng)根、脊髓、血管或其他相關組織，并引起相應的臨床癥狀和體征。頸椎病

2、好發(fā)于中老年人，以40～60歲者為多。頸椎病在長期從事伏案工作者中多見。,解剖生理,頸椎有七個、椎間盤六個；椎體與椎弓構成椎管，其中容納八對頸神經(jīng)與頸髓；在枕骨與第一頸椎之間和第一與第二頸椎之間無間盤，也無椎間孔；第一、第二頸神經(jīng)根不通過椎間孔，此二對神經(jīng)根受刺激或壓迫的情況極少見。,1. 頸椎的椎體,頸椎1. 2的椎體除外頸椎3～7的椎體特點為椎體較小，其橫徑大于前后徑。椎體的前上緣形成凹面，其前下緣則形成凸緣與下一椎體的

3、前上緣相接觸，防止下椎體向前滑移。其上面兩側構成鉤狀突，其下面兩側形成凹面與下一椎體的相應部分構成鉤椎關節(jié)。椎體的后部高前部較低，相應的間盤的前部厚而后部則薄。,頸椎的特點,第一頸椎無棘突第二頸椎棘突大--查體時頸椎定位第七頸椎棘突長，可活動--查體時頸椎定位頸椎橫突孔：椎動脈穿第六頸椎橫突孔上行椎體上面在橫徑上凹陷，兩側突起稱鉤突，下面 在矢狀徑上凹陷，兩側呈斜坡鉤椎和斜坡構成鉤椎關節(jié)，增加穩(wěn)定性，為非負

4、 重部位，容易出現(xiàn)增生鉤椎：前后徑11.7mm，斜面寬度5.9mm， 高5.1mm。,2. 椎間盤,頸椎1. 2之間沒有椎間盤，整個頸椎只有六個椎間盤；椎間盤起緩沖外力的作用；頸椎間盤的總高度約為頸脊椎總高度的20～25％；頸椎間盤的前部較后部高, 從而構成頸部的向前曲度；椎間盤受到壓力時, 水外溢致含水量減少；壓力解除后含水量又恢復；,3. 頸椎的關節(jié),各個頸椎之間以五個關節(jié)相互連接，其中

5、 包括： 兩個后關節(jié) 一個椎間盤 兩個鉤椎關節(jié),4. 頸椎的椎間孔,頸椎的椎間孔為斜行的骨性管，其頂部與底部為上與下椎體的椎弓組成，前壁為相鄰上、下二椎體的后部和鉤椎關節(jié)，后壁為后關節(jié)突，其中大部為下椎體的上關節(jié)突；各個椎間孔均為卵圓形，上大下小，其上下徑大于前后徑。神經(jīng)根占據(jù)椎間孔的下3/4，其上1/4充填以脂肪組織與小靜脈。,5. 頸椎的椎管,椎

6、管的前壁為椎體與椎間盤，兩側方為椎弓根，后方為椎板及關節(jié)突。,6. 頸椎的后縱韌帶,頸椎的后縱韌帶強韌堅固，分為深淺二層，能夠防止椎間盤向后突出；淺層起自顱底，是覆膜的延續(xù)，附著于椎體和深層的韌帶；深層在胸椎與腰椎是齒狀的，在椎體部狹窄，在頸椎間盤處則向外擴張，它牢固的附著于椎體椎間盤與鉤椎關節(jié)；鉤椎關節(jié)的關節(jié)囊韌帶起自深層后縱韌帶與椎體，此韌帶向外下抵止于下一椎體的鉤狀突起。,7. 黃韌帶,黃韌帶也叫椎板間韌帶，橋架于上下椎板之

7、間；它起于上一椎板下緣的前面，抵止于下一椎板上緣的背側。在中緣處有一裂隙通過靜脈，此靜脈與椎管內(nèi)后靜脈叢連接。此韌帶向外達到后關節(jié)囊，但不參與關節(jié)囊的組成。此韌帶富有彈性，屈頸時韌帶拉長；伸頸時韌帶短縮不向椎管內(nèi)打摺，也不會嵌夾于椎板之間。但退變時則向椎管內(nèi)打摺突出，壓迫頸髓成為髓型頸椎病的主要原因之一。,8. 頸神經(jīng)根,頸神經(jīng)根含有前根與背根兩種神經(jīng)纖維，發(fā)自各相應平面的頸髓。其纖維斜行向下并逐漸減少其傾斜度，最后至椎間孔

8、附近與脊髓呈直角方向離開椎管。有時另外發(fā)出一束在椎管內(nèi)向下走行與下一神經(jīng)根結合。,9. 頸部的交感神經(jīng),頸髓內(nèi)沒有交感神經(jīng)細胞，頸部的交感神經(jīng)系統(tǒng)均來自頸交感神經(jīng)節(jié)━頸上節(jié)、頸中節(jié)、頸下節(jié)。它們的節(jié)前纖維來自胸髓1. 2段（新的觀點：節(jié)前纖維來自C5～8的前根）；節(jié)后纖維━灰交通枝━分別加入頸神經(jīng)根的前枝與頸神經(jīng)共同分布；,頸部的交感神經(jīng),有的節(jié)后纖維直接或者間接加入顱神經(jīng)，其末梢到咽部、心臟、頭、頸、臂的動脈；有的節(jié)后纖維加入

9、腦脊膜返枝進入椎間孔，分布到硬膜、韌帶、椎間盤等處；有的節(jié)后纖維分布到頸內(nèi)動脈，發(fā)出分枝到眼窩后部、擴瞳肌與上瞼的平滑?。灰灿幸徊糠止?jié)后纖維圍繞著椎動脈上行分枝到內(nèi)耳的前庭部分。 從頭、頸上肢血管來的痛覺神經(jīng)纖維也通過交感干與交通枝，因此反射性的刺激交感神經(jīng)可以引起頭、頸、上肢的疼痛。,11. 椎動脈,椎動脈從頸總動脈的后上方上升，進入上6個頸椎的橫突孔，由寰椎橫突孔上方穿出并在其側塊部彎轉向后方，于枕骨大孔的外緣進入顱腔。

10、穿透硬膜后走行很短一段即與對側椎動脈匯合成基底動脈，分枝至小腦、橋腦基底、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳。當頭向右側轉動時，右側的椎動脈發(fā)生扭曲可使管腔變窄、血流量減少，產(chǎn)生供血部位的腦組織缺血。,椎動脈,在正常情況下，由左側的椎動脈可以代償性的血流量增加，不致造成腦缺血；但左側椎動脈由于硬化或受骨刺的壓迫而狹窄時，不能起代償作用，因而出現(xiàn)腦缺血的癥狀，如惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視物不清等癥狀。,病因病理,（一）頸源性疼痛的致病因素1.解剖

11、學結構與力學2.日常生活活動3.生物力學損傷4.內(nèi)在因素和誘發(fā)因素5. 頸肩痛病因的臨床分類,4.內(nèi)在因素和誘發(fā)因素,4.1 內(nèi)在因素：脊柱軟組織、骨關節(jié)及脊柱椎管內(nèi)的外傷或病變 如：炎癥、腫瘤、壓迫性病變、其他疾患；生理解剖學上的缺陷，可影響生物力學間的平衡， 過早地引起組織退變；還有生理性因素：如月經(jīng)前后或懷孕期。4.2 誘發(fā)因素： 天氣溫度、濕度的變化、體位不良、姿勢不正 確、 疲勞、精神過度

12、緊張、肥胖、體力不足、情緒低落 均可誘發(fā)頸肩腰腿痛。,5. 頸肩痛病因的臨床分類,5.1由于脊柱骨關節(jié)及其周圍軟組織的疾患引起（1）軟組織性疼痛（2）脊柱骨軟骨及關節(jié)組織的改變（3）繼發(fā)性頸肌改變5.2由于脊髓或脊神經(jīng)疾患所引起5.3由于內(nèi)臟器官疾患所引起5.4由于精神因素所引起（神經(jīng)衰弱或癔癥）,臨床表現(xiàn) （一）頸椎病分型,1. 頸型2.神經(jīng)根型3.脊髓型4.椎動脈型5.交感神經(jīng)型6.其它,（二）頸椎

13、病臨床表現(xiàn),1.臨床癥狀,1.1 神經(jīng)根受累癥狀神經(jīng)根受累時頭、頸、肩、臂、手的疼痛與麻木 為本病的特點；疼痛向不同部位放射，有的放射至頭部；有的放射至耳后或眼窩后部；有的放射至肩、背、前胸沿上臂前臂至手和手指。,神經(jīng)根受累癥狀,手和手指有麻木觸電感，頸部活動或腹部增壓時 癥狀加重；但當病人變換體位、壓迫痛點、局部熱敷也可使 癥狀有所緩解；患側上肢沉重、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象；支配區(qū)感覺改變支

14、配區(qū)機肌力改變支配區(qū)反射改變不同平面神經(jīng)根受壓則其癥狀表現(xiàn)也不同。,1.2 脊髓受累--癥狀,脊髓的前方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、活動不靈、步態(tài)笨拙，逐漸出現(xiàn)痙攣性步態(tài)，走路不穩(wěn)、軟弱無力，痙攣及強直多出現(xiàn)在伸肌及內(nèi)收肌群膝、跟腱反射亢進,髕與踝陣攣陽性Babinski征陽性或陰性壓迫重者則腹壁及提睪反射消失，一般無括約肌的改變感覺的改變沒有一定平面，痛覺可減退或消失,,脊髓的后方受壓則出現(xiàn)兩下肢沉重、踩棉花感、步態(tài)漂浮，象喝醉

15、酒；單側脊髓受壓則出現(xiàn)Brown━Sequard征，同側肢體痙孿、軟弱無力、自主運動消失；對側的感覺障礙，痛覺與溫度覺消失，感覺消失平面與患病平面多不一致。,1.3 椎動脈受累癥狀,主要表現(xiàn)為椎動脈供應區(qū)腦組織缺血的癥狀： 頸性眩暈、惡心、耳鳴、耳聾、視物不清、 頭痛，甚至摔倒；在扭轉頸部和頸后伸時癥狀加重。,1.4 交感神經(jīng)受累癥狀,主要表現(xiàn)交感神經(jīng)受刺激癥狀：瞳孔放大、視力模糊、平衡失調(diào)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐

16、呼吸短促心悸、心前區(qū)痛有時往往誤診為其它內(nèi)科疾病--冠心病,2. 頸、肩、上肢痛的臨床體征,2.1 頸部活動及外形,頸部可以有不同程度的畸形及僵硬現(xiàn)象；頸部肌肉緊張，頸部活動受限；頸椎后伸和向病側彎曲活動受限。 2.2 壓痛點多位于受累的脊神經(jīng)根及其背枝支配的區(qū)域，如 耳后、肩頂、臂外側、胸前部、肩胛骨內(nèi)上角、

17、 棘突旁等部位；病變部位的棘突及棘突旁常有壓痛。,2.3 臂叢神經(jīng)牽拉、椎間孔擠壓與叩頂試驗,在患者屈曲頸椎的位置，術者一手扶患者頭 部，另一手握患肢腕部，二手呈反方向牽引；若患者有放射性疼痛和麻木感即為陽性，說 明神經(jīng)根有受壓現(xiàn)象；患者頭部向病側稍偏，術者用左手掌放于患者頭頂，右手握拳叩擊左手手背；用雙手在患者頭上加壓使椎間孔壓縮變小，使已經(jīng)受壓的神經(jīng)根進一步受到較大的擠壓，患肢出現(xiàn)放射性疼痛為陽性體征。,

18、2.4 感覺改變,頸神經(jīng)根受刺激時其所分布的皮區(qū)出現(xiàn)疼痛過敏；當產(chǎn)生壓迫時則表現(xiàn)為麻木或感覺消失； 2.5 腱反射的改變上肢以檢查肱二頭肌與肱三頭肌腱反射為主；支配該肌腱的主要神經(jīng)受到刺激時腱反射活躍或 亢進；減退或者消失；,2.6 肌力及肌容積的改變,神經(jīng)長期受到壓迫后，輕者其所支配的肌肉力 量減弱，重者則肌肉明顯萎縮；

19、用卷尺在特定部位測量雙側上肢的周徑，可以 發(fā)現(xiàn)肌容積的改變。,3. 影像學改變,3.1 X線平片：在輔助診斷上有重要意義。 一般多采用正、側、斜三種投照方法。必要時 可附加前屈位和后伸位的側位X線照片； 3.2 MRI或CT：對診斷頸椎綜合征有重要意義。 可診斷發(fā)育性椎管狹窄及間盤突出，并可以定位。,頸椎病的診斷,（一）病史信息,1.疼痛史疼痛現(xiàn)病史疼痛既往史疼痛的誘因疼痛治療史,2

20、.臨床癥狀,有無眩暈、耳鳴、頭痛；有無上肢癥狀；有無下肢癥狀；有無鞍區(qū)癥狀；有無頭頸部外傷史；有無感冒史。,（二）臨床檢查,1.?？茩z查（1）姿勢檢查 1）坐位姿勢2）站立位姿勢,2. 常規(guī)檢查,（1）頸、肩部運動功能檢查 頸前屈、側屈活動范圍 頸部伸展運動范圍 頸部左右旋轉活動范圍（2）神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 感覺—28對感覺關鍵點 肌

21、力--上肢5對關鍵肌 反射--上肢3對反射,3.影像學檢查X線片MRICT4.其他檢查TCD BMDESRCRPHLA-B27,康復評定,康復評定,1. 疼痛評定 （1）VAS評定(目測類比量表法)--10分 0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10 無痛

22、 劇痛 ?在此線段上表示出自己的疼痛點,（2）簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）,MPQ 評定根據(jù)疼痛的生理感覺、病人的情感因素和認識成分等因素設計, 能準確評價疼痛的性 質(zhì)和強度。 SF-MPQ是在MPQ基礎上簡化而來，由11個感 覺類和4個情感類對疼痛的描述詞及現(xiàn)時疼痛強 度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評定法是國際上常用的疼痛評定法。,2.根型頸椎病評定表（

23、總評分 20分）3.脊髓型頸椎病評定表（總評分17分）4.頸殘疾指數(shù)表 頸殘疾指數(shù)（Neck Disability Index NDI ）表--Vernon ， Mior ， 1987,康復診斷,感覺功能運動功能ADL能力社會參與能力,康復治療,（一）康復教育,1.良姿位2.低枕3. 運動療法4.自我保健,（二）康復治療,1.物理治療2.中醫(yī)中藥3. 藥物治療4.矯形支具--頸領或頸托5. 封閉療法,1.

24、物理治療,1.1頸椎牽引技術牽引治療參數(shù)牽引體位坐位斜臥位：適用于心肺功能不好的患者平臥位：平臥時全身肌肉松弛時牽引效果好牽引角度使患者頭部向前微屈，并與身體垂直軸呈15～30度， 牽引力應來自患者額前方，使牽引力作用于頸椎后 關節(jié)。,牽引重量,一般從輕重量（2.5～3kg）開始；逐漸增加牽引重量至體重的10％或以病員能 耐受為限。牽引時間、牽引頻度每次15～30分鐘；每日1～2次

25、。,1.2 關節(jié)松動術,1.2 Maitland技術（關節(jié)松動術）分離牽引垂直按壓脊突側方推脊突垂直按壓橫突垂直松動椎間關節(jié)屈伸擺動側屈擺動旋轉擺動,1.3 McKenzie力學治療技術,頸后縮與后縮加壓頸后縮伸展運動臥位頸后縮伸展運動頸牽引與旋轉運動頸伸展松動術頸后縮與側屈運動頸側屈松動術頸后縮與旋轉運動頸旋轉松動術頸屈曲運動頸屈曲松動術頸椎牽引,1.4 Mulligan治療技術,自然體位下小

26、關節(jié)滑動技術維持自然體位下小關節(jié)滑動技術（節(jié)段性運動）自然體位下小關節(jié)滑動技術（自我運動）,1.5 理療技術,高頻電療：超短波、微波低中頻電療：低周波、中頻電療、干擾電療光療：遠紅外線、偏振紅外光傳導熱療法：蠟療、局部熱敷冷療法：局部冰敷直流電離子導入等療法,2.中醫(yī)中藥,2.1中醫(yī)推拿2.2中藥外治2.3針刺、灸法2.4拔罐2.5穴位注射2.6中藥熏蒸,3. 藥物治療常用藥物消炎鎮(zhèn)痛藥解除痙攣藥神經(jīng)營養(yǎng)

27、藥中藥 4.矯形支具--頸領或頸托 5. 封閉療法,腰椎間盤突出癥康復,基本概念和概述,一、基本知識,腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核脫出癥。腰椎間盤突出癥是由于創(chuàng)傷、勞損、退變等多種原因，使纖維環(huán)破裂、髓核內(nèi)容物突出，壓迫神經(jīng)根所引起的綜合癥。腰椎間盤突出癥是最常見的腰腿痛疾病之一。,一、基本知識,1886年，Kocher首次發(fā)現(xiàn)了椎間盤突出。1911、1922年，Middleton、Adson先后單例

28、報道。1934年，Mixter,et報道了19例手術，腰椎間盤突出癥開始為醫(yī)學界所重視。,（一）腰椎間盤突出與腰痛,◆人的一生中，70～80％有過腰痛的經(jīng)歷，在45 歲以下人群中最常見的引起限制活動的原因是 腰痛；◆ 腰痛的首次發(fā)作在 25歲左右，35歲時明顯， 40～45歲達到高峰，發(fā)病率呈上升趨勢；◆腰椎間盤突出是引起腰痛的主要因素之一。,（二）流行病學,國內(nèi)有人統(tǒng)計：腰椎間盤突出癥患病率為0.16%；腰椎間盤突

29、出癥約占腰腿痛門診病人的20%左右；發(fā)病年齡以35-55歲最多見；男與女之比約為6～8：1；發(fā)病部位多為腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出；國外統(tǒng)計：5800萬人中，一年內(nèi)因此病而手術者占0.1‰。,二、解剖生理,（一）解剖結構1.腰椎2.椎間盤,1.腰椎,,腰椎特點,,,2.椎間盤,由玻璃樣軟骨盤、纖維環(huán)和髓核組成占脊柱全長的1/4,,椎間盤,（1）軟骨盤,上下各一,與椎體緊密相連可防止髓核突入椎體 （2）纖維環(huán)堅

30、強富有彈性的纖維軟骨組織圍繞在上下軟骨盤的周圍纖維環(huán)的前部由前縱韌帶加強，最厚后部由后縱韌帶加強，略薄后側方最薄，髓核常在該處突出,（3）髓核,富有彈性的膠樣液體含有大量水分(86％)其形態(tài)可隨體位而改變。,（4）椎間盤作用,保持脊柱的高度連接椎間盤的上下兩個椎體使脊柱有一定的活動度使椎體表面承受相同的壓力對縱向負荷起緩沖作用 保持椎間孔的大小維持脊柱的生理曲度,（5）髓核脫出原因,暴力直接導致：跑跳或負重壓力

31、纖維環(huán)退變：外因誘發(fā) （6）髓核脫出部位腰4-5、腰5-骶1最多見其次是腰3-4和腰1-2,（二）腰椎間盤突出癥病因,1.椎間盤退變2.損傷（1）外傷與過度負荷（2）累積勞損（3）肌肉和韌帶的緊張性增加,3.其他因素,（1）脊柱畸形和腰骶椎先天性異常（2）長期震動（3）不經(jīng)意活動（4）妊娠（5）遺傳因素（6）年齡、身高,3.其他因素,（7）糖尿病 （8）血液粘度（9）吸煙 （10）醫(yī)源性損傷

32、：腰穿和腰麻誤傷椎間盤（11）心理因素,（三）病理1．腰椎間盤退變的形態(tài)學變化,纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性與玻璃樣變性，失去原來清晰層次及韌性，并產(chǎn)生不同形狀裂隙，累及纖維環(huán)不同層次與深度，尤以椎間盤后外側區(qū)為明顯，是髓核突出的病理基礎。,2.腰椎間盤退變的組織學改變 及病理分型,（1）組織學改變髓核：水分減少、蛋白多糖丟失，逐漸被纖維組織和軟骨細胞所代替，甚至破裂纖維環(huán)：纖維變性與玻璃樣變、糖胺多糖含量 降低、形成

33、各種裂隙終板：透明軟骨變性、使椎間盤彈性降低。,（2）病理分型1）前3型為未破裂 型，約占椎間 盤突出的73%2）后3型為破裂型3）前4型可做多方 位牽引4）后兩型一般不 主張牽引,3．繼發(fā)病理改變,（1）后關節(jié)最早的改變是滑膜炎關節(jié)囊變得松弛關節(jié)軟骨逐漸退變關節(jié)突半脫位關節(jié)突周圍骨贅形成關節(jié)軟骨完全脫落,,（2）韌帶松弛肥厚、鈣化→椎管狹窄后縱韌帶與椎體間的連接處骨贅纖維環(huán)與椎體

34、的連接處骨贅,（四）腰腿痛機制,1．機械受壓（1）牽張機制突出物壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)根，由于神經(jīng)根外膜相對固定，突出的椎間盤將神經(jīng)根頂起，造成神經(jīng)損傷（2）壓迫機制若神經(jīng)根管狹窄或突出物較大，將神經(jīng)根或硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)壓至椎管或神經(jīng)根管后壁，造成神經(jīng)的損害，而無任何神經(jīng)牽張,（3）壓迫的影響,機械效應+損害神經(jīng)血液供應而產(chǎn)生間接效應壓迫到達平均動脈壓時，神經(jīng)內(nèi)部血管系統(tǒng)的血流終止，神經(jīng)節(jié)段發(fā)生缺血更高的壓力即使壓迫時間很短，也會引起

35、神經(jīng)結構的改變和功能障礙導致神經(jīng)根傳導功能障礙：感覺和運動缺失,2．炎癥,（1）神經(jīng)根受壓后靜脈回流受阻，炎性水腫 提高了疼痛敏感性；（2）突出的椎間盤碎片所釋放的磷脂酶A2引 起神經(jīng)根外膜的直接損傷；（3）椎管內(nèi)脂肪、韌帶變性肥厚，產(chǎn)生無菌性 炎癥釋放各種炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎 癥并引起疼痛；,,（4）髓核內(nèi)的β-蛋白質(zhì)、糖蛋白和組織胺經(jīng)通道漏入硬膜外間隙和神經(jīng)根周圍刺激炎性反應。（

36、5）局部炎性反應組織所釋放的內(nèi)源性化學物質(zhì)：緩激肽、血清素、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯； 靜脈充血、神經(jīng)內(nèi)水腫和電生理改變。（6）參與椎間盤突出的炎性介質(zhì)還有：P物質(zhì)(SP)、血管源性腸多肽(VIP)、神經(jīng)肽Y、鈣基因相關肽、胃泌素、強啡肽、腦啡肽、Y等。,3．自身免疫反應,機理可能為：椎間盤髓核突出后，蛋白多糖及β-蛋白釋放，抗原成分暴露；與血液循環(huán)接觸后，即可引起細胞免疫和體液免疫；實驗檢測發(fā)現(xiàn)：細胞免疫和體液免疫

37、水平的升高。,三、臨床表現(xiàn),（一）臨床癥狀腰腿痛、麻、脹負重、行走加重,（二）臨床體征,1.側凸畸形痛側側凸80%健側凸<20%少數(shù)無側凸脊柱側彎,2.壓痛與放射痛,（1）壓痛壓痛點可位于椎板間隙，絕大多數(shù)為L4-5/L5-S1，后正中線外側棘突旁2-3cm壓痛可出現(xiàn)在棘突間、棘突上腰椎間盤突出癥的壓痛多為深壓痛（2）放射痛手指按壓可使神經(jīng)根壓在突出物上產(chǎn)生劇痛并能沿神經(jīng)根向下走行到達所分布區(qū)域,3.步態(tài)

38、較重者行走時姿態(tài)拘謹嚴重者身體前傾而臀突跛行 4.腰部活動度腰活動受限脊柱后伸受限時疼痛明顯,5.神經(jīng)牽拉試驗坐骨神經(jīng)牽拉試驗股神經(jīng)牽拉試驗 6.運動神經(jīng)功能障礙可出現(xiàn)相應支配肌肉肌力的改變 肌力下降,7．感覺障礙急性期多為感覺過敏（痛、觸痛）慢性期多為感覺減弱 8．反射功能障礙反射亢進（較少見）反射減弱或消失,四、診斷與鑒別診斷,（一）診斷1.病史信息2.臨床表現(xiàn)3.影像學診斷,診

39、斷,4.McCulloch診斷標準：（1）單側腿痛比腰痛明顯，疼痛沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布放射；（2）坐骨神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木；（3）直腿抬高試驗呈抬高減少，為正常的50%，或健側肢體抬高時，患肢疼痛；（4）有肌力減弱或/肌萎縮、感覺障礙和腱反射改變（減 弱或消失）等4個體征中的兩個；（5）CT、MRI顯示：椎間盤突出。 前四項中有2項 + 第5項即可診斷。,（二）鑒別診斷,表現(xiàn)為腰痛合并坐骨神經(jīng)痛或股神經(jīng)痛的

40、病較多，應注意鑒別。 1.骶骼關節(jié)TB腰部劇痛，翻身及夜晚加重，局部叩壓痛，股神經(jīng)牽拉試驗陽性。“4”字試驗陽性，SR升高，X片，CT可確診。,2.骶骼關節(jié)損傷外傷史，壓痛“4”字試驗陽性骨盆擠壓及分離試驗均（+）直腿抬高陽性X片（-） 3.骶骼關節(jié)骨折1-4項同上X片：骨盆有骨移位,4.骶骼關節(jié)炎包括：類風濕性、硬化性、化膿性骶骼關節(jié)炎疼痛、活動痛“4”字試驗陽性骨盆分離試驗陽性,5.腰椎結核

41、,較常見，一般只有腰痛骨質(zhì)破壞，寒性膿腫、椎體壓陷后可產(chǎn)生根性癥狀與體征X片、CT可確診,6.腫瘤,（1）椎管內(nèi)腫瘤 分硬膜外、硬膜內(nèi)兩種腰痛、放射痛大小便功能障礙感覺障礙、運動障礙直腿抬高陽性（2）脊椎腫瘤中心疼痛、活動痛，運動障礙無明顯神經(jīng)受累癥狀,7.臀筋膜勞損,臀部痛，可向下肢放射直腿抬高陽性神經(jīng)受累區(qū)域不清晰作臀肌起點處分離推拿即可治愈,8.梨狀肌綜合征,占腰腿痛1.02%臀部疼痛，壓痛，放射痛

42、局部可觸及條索狀物直腿抬高60°陽性，大于60°臀腿疼痛反 而減輕，被動髖內(nèi)旋疼痛加重，主動外旋亦加重普魯卡因封閉可消除疼痛,9.椎弓峽部不連與腰椎滑脫,腰痛、后伸加重可有下肢放射痛X片：棘突階梯狀改變,10.腰椎增生性脊柱炎,多見于中老年人或肥胖者青年體力勞動者腰痛，后伸加重晨起腰部僵硬X片示：椎間隙變窄、小關節(jié)突肥大、增生,11.腰椎小關節(jié)紊亂炎癥與嵌頓引起劇烈腰痛、放射痛神經(jīng)癥狀并不明

43、顯,12. 第3腰椎橫突綜合癥腰骶部彌漫性疼痛，晨起或彎腰時加重、橫突壓痛有時可觸及一纖維軟組織硬結可有股神經(jīng)放射封閉可緩解,康復評定,康復評定,（一）疼痛評定1.VAS疼痛評定可采用疼痛目測類比評分法（VAS）進行評定；在紙上或尺上劃10cm長的直線，按毫米劃格，直線左端表示無痛，右端表示極痛；讓病人目測后在直線上用手指出某一點，表示其疼痛程度；可以0-10的數(shù)字表示出疼痛程度，便于治療前后對比。,VAS疼痛評定,V

44、AS評定(目測類比量表法)10分 0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10 無痛 劇痛 ?在此線段上表示出自己的疼痛點,2.簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）,MPQ 評定根據(jù)疼痛的生理感覺、病人的情感因素和認識成分等因素設計, 能準確評價疼痛的性質(zhì)和強度。SF-MPQ是在MPQ基礎上簡化而來，由11個感覺類和4個情

45、感類對疼痛的描述詞及現(xiàn)時疼痛強度（PPI）和VAS組成。SF-MPQ評定法是國際上常用的疼痛評定法。,（二）功能障礙評定,1.腰椎疾患治療成績平分表日本整形外科會于1984年制定了腰椎疾患治療成績判斷標準最高總評分為29分。根據(jù)治療前后評分可分別計算出改善指數(shù)和改善率。 改善指數(shù)=（治療后評分-治療前評分）/ 治療后評分改善率=（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）×100%,2.關節(jié)活動度評定,

46、用角度計測量雙髖關節(jié)的活動度仰臥位測量屈膝和伸膝時屈髖角度俯臥位測量伸膝時伸髖角度坐位時測量髖關節(jié)內(nèi)、外旋的角度用皮尺測量腰的活動度,（1）腰前屈功能評定--7級法,治療前： - 1 0 1 2 3 4 5 治療后： - 1 0 1 2 3 4 5,（2）腰椎活動度,腰前屈：90°腰后伸：30°腰左右側屈：30°腰左右旋轉：30°,

47、3.神經(jīng)功能評定,（1）肌力評定評定方法：0～5級下肢5對關鍵?。?）感覺功能評定 28對感覺關鍵點（3）反射評定下肢2對反射（4）肌容積測量,康復治療,（一）康復治療目標與原則,1.急性期（1）休息與制動，防止椎間盤繼續(xù)突出；（2）消除神經(jīng)根或脊髓的壓迫因素，促進 椎間盤；（3）改善局部血液循環(huán)促進損傷組織修復；（4）消除局部炎癥及水腫解除疼痛；（5）緩解肌肉痙攣，減輕對椎間盤的壓力。,2.緩解期

48、,（1）松解粘連，消除疼痛；（2）增強腰背肌肌力與耐力、恢復腰椎穩(wěn) 定性；（3）恢復腰椎功能性活動；（4）鞏固療效，減少復發(fā)。,（二）康復治療方法,1.臥硬板床休息仰臥屈髖膝各60°～90°減輕腰椎間盤壓力；防止突出加重和腰椎畸形失穩(wěn)；下床活動時，佩戴腰圍以支持和制動；臥床期間，患者在床上做免負荷運動。,2.康復治療,（1）腰椎牽引 1）作用增大椎間隙及椎孔內(nèi)徑，促進椎間盤還納；改

49、善和恢復腰椎骨關節(jié)解剖關系；使后縱韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤的 作用。,（2）牽引方式,持續(xù)牽引、間歇牽引臥位牽引、立位牽引、倒立牽引 （3）牽引時間、重量時間：每次20–30min頻度：每日1–2次療程：7–10d為一療程重量：自身體重的25-60%開始，逐漸增至100%,3.理療,電療：高頻、中頻、低頻電治療光療：紅外線、激光治療其他：超聲波、磁療、蠟療等,4.手法治療,Maitland技術(關節(jié)松動術

50、)Mckenzie力學療法中醫(yī)推拿技術,5.運動療法,運動療法主要增強腰背肌肌力和耐力Mckenzie力學療法主張重點訓練伸肌Williams等主張重點訓練屈肌臨床主張伸肌訓練與屈肌訓練結合進行,6.Mckenzie力學矯正,,,7.藥物治療,西藥：消炎鎮(zhèn)痛、激素、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)藥 等。中藥：補腎+疏筋+活血通絡。,8.傳統(tǒng)康復,針刺灸法拔罐穴位注射中藥熏蒸中藥外治,9.手術治療,約有5%的患者必

51、須手術治療對多數(shù)患者術前可進行4-6周的保守治療，保守治療無效時應選擇手術治療。有手術適應癥者應在3個月內(nèi)實施手術治療。,9.1 手術適應癥,（1）神經(jīng)癥狀嚴重、有嚴重持久性麻木, 或伴有下肢麻痹者；（2）出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀和大小便失禁的中央型突出；（3）反復發(fā)作，疼痛嚴重,造成長期痛苦，影響工作學習及生活,各種非手術方法治療無效者；（4）非手術治療3月以上不愈者。（5）合并椎管狹窄、峽部裂、嚴重滑脫。,9.2 手術方法,（1

52、）常規(guī)手術方法 前路 后路,（2）新手術方法,1）顯微鏡下椎間盤切除術使受累神經(jīng)根減壓，沒有明顯破壞椎間盤和纖維環(huán)的整體功能僅限于以往未接受過手術治療無椎管狹窄的腰椎間盤突出患者。2）經(jīng)皮椎間盤摘除術是另外一種微創(chuàng)技術切除椎間盤內(nèi)組織、使椎間盤中心減壓不是直接處理突出髓核本身,3）化學髓核溶解療法在椎間盤內(nèi)注射木瓜凝乳蛋白酶使椎間盤破壞，從而達到治療的目的遠期成功率為70%注射后3-6周，坐骨神經(jīng)痛逐漸

53、緩解但有相當多的病人在注射后會發(fā)生頑固的腰背痛和后背痙攣,4）激光經(jīng)皮椎間盤摘除術（PLDN）利用熱能使椎間盤組織干燥脫水而非機械性切除但不能看到實際的病變處療效不及化學髓核溶解療法,（3）目前新進展,人工椎間盤置換術同種異體椎間盤置換術髓核再生和纖維環(huán)的誘導修復,腰椎間盤突出癥的臨床思路,是否是？哪一個間隙？能解釋所有癥狀和體征嗎？為什么痛？如何止痛？需否手術（手術指針）？手術解決什么問題？手術不能解決什么