消毒供應中心質(zhì)量控制及進展

1、消毒供應中心質(zhì)量控制及進展,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院甄蘭英,主要內(nèi)容,Part 1,質(zhì)量控制內(nèi)容,Part 2,Part 3,Part 4,質(zhì)量控制工具,質(zhì)量控制流程,消毒供應中心的進展,質(zhì)量控制內(nèi)容,Part 1,,00000000,人員培訓 人員配置,人員管理,,,財產(chǎn)管理,固定設備資產(chǎn)管理 辦公用品資產(chǎn)管理,關鍵點管理 流程管理 問題管理

2、一次性無菌物品管理,物品管理,,,,,一、人員管理控制---培訓,1、基本功的培訓（培訓重點：兩規(guī)一標；方法：提問、解讀） 扎實的基礎是奠定高品質(zhì)工作質(zhì)量的前提。,,一、人員管理---培訓,2、規(guī)范操作技能，統(tǒng)一工作標準：制定操作表，人人參與培訓，嚴格進行考核一樣的流程，一樣的標準，一樣的工作質(zhì)量。,一、人員管理---培訓,3、合理分級工作人員，進行分層次培訓先分級人員，再分層培訓，金字塔式的培訓，讓員工更有動力提升自己

3、。穩(wěn)扎穩(wěn)打的學習，讓培訓更切合實際，培訓效果更佳。護士崗位分級、培訓計劃,,,,,,,,,一、人員管理---培訓,4、重視新進人員的培訓理論授課：挑選優(yōu)秀講師、集中授課、全面培訓操作技能：專人負責、一對一、手把手的培訓考核方法：逐項考核、理論與操作相結合新進人員在質(zhì)控過程中容易成為薄弱環(huán)節(jié)，風險易發(fā)點；盡快參與質(zhì)控，獻計獻策,,一、人員管理---培訓,5、安全意識的培訓儀器設備的安全管理消防安全管理職業(yè)防護安全管理

4、關鍵標識的設置,一、人員管理---培訓,6、加強責任心培養(yǎng)，推行責任制管理，人人參與科室管理工作,事事責任到人人人來管事事事有人管,7、強化繼續(xù)教育，提高人員素質(zhì)：高學歷學位的繼續(xù)教育，醫(yī)院護理部、院感科的培訓，更好的提升綜合素質(zhì)；專業(yè)培訓，讓專業(yè)知識學的更加扎實，引入新理念、新技術，推動專業(yè);廠家培訓，機器、新器械、特殊器械等的培訓。,3M公司實地培訓,一、人員管理---培訓,一、人員管理---配置,根據(jù)崗位、工作量、時間

5、段、病房需求,新老搭配，以老帶新快慢結合，彈性排班,,根據(jù)人員性格特點,知人善用，挖掘潛能,根據(jù)專業(yè)發(fā)展動態(tài),梯隊建設（備用人才的培養(yǎng)）,,,崗位輪轉(zhuǎn)、循環(huán)滾動培訓模式,,,,,,二、財產(chǎn)的管理,1、固定設備財產(chǎn)的管理：專人負責日常維護保養(yǎng)每日安全檢查定期檢修目的：保證機器正常運轉(zhuǎn)，減少維修次數(shù)，保障工作質(zhì)量,,二、財產(chǎn)的管理,2、辦公用品的管理電腦的優(yōu)點：省時、省力、省錢、存儲量大、信息不易丟失、電子追溯系統(tǒng)的應用缺

6、點：損壞后不易維修管理重點：電腦內(nèi)容備份、專業(yè)人士維修,三、物品的管理,1、關鍵點管理關鍵科室：手術室、眼科、口腔科、急診……關鍵器件：搶救物品、精密器械、貴重物品，專人專管、專架存放、層層交接關鍵環(huán)節(jié)：高風險環(huán)節(jié)（質(zhì)量監(jiān)測、機器安全使用）、交接環(huán)節(jié)（貴重物品）,三、物品的管理,2、流程管理：流程再造：保證流程的合理規(guī)范，適應專業(yè)的發(fā)展需要多種模式制作：流程圖、圖譜、詳細文字流程，目的是人人、時時進行流程的學習,三、物品的管

7、理,3、問題管理：重視資料收集：病房的反饋、監(jiān)督部門的反饋、每天每個崗位每個環(huán)節(jié)的問題（圖片、文字記錄）質(zhì)控問題的管理（定期與不定期質(zhì)控會議）出現(xiàn)問題的管理：追溯，原因分析，整改措施、持續(xù)跟蹤及效果評價,,三、物品管理,4、一次性物品的管理：綜合運營系統(tǒng)的應用,三、物品的管理,一次性物品管理組：3人出庫管理人員：宋瑞入庫管理人員：郭曉敏物品管理人員：凌蘇云要求：專項專管，做到日點、周清、月結，嚴格出入庫管理，電子系統(tǒng)控制質(zhì)

8、量追溯記錄,質(zhì)量控制管理工具,Part 2,,00000000,PDCA,QCC(Quality Control Circle)品管圈,FEMA(Failure Mode and Effects Analysis)失效模式及效應分析,RCA(Root Cause Analysis)根本原因分析,6-Sigma,持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）,是指在原有質(zhì)量水平的基礎上，通過團隊中每個成員的共同努力，持續(xù)地改進質(zhì)量。這個改進過程是永無止境的過

9、程，因為質(zhì)量只有更好，沒有最好。,一、FOCUS-PDCA,FOCUS-PDCA循環(huán)主要步驟,F 發(fā)現(xiàn)問題O 成立改進小組C 明確現(xiàn)有流程和規(guī)范U 出現(xiàn)問題的根本原因分析S 選擇可改進的流程P 計劃D 實施C 評價A 追蹤,CQI的資料來源,QA 報告：QA即英文QUALITY ASSURANCE 的簡稱，中文意思是品質(zhì)保證，其在ISO8402中的定義是“為了提供足夠的信任表明實體能夠滿足品質(zhì)要求，而在品質(zhì)管理體系中實施

10、并根據(jù)需要進行證實的全部有計劃和有系統(tǒng)的活動”。Event 報告：事件報告Near Miss ：未遂事故日常工作檢查結果臨床反饋意見每個科室可以常規(guī)排列出高風險、高頻率、高影響面的問題作為優(yōu)先質(zhì)量改進項目。,質(zhì)量改進倡導,主動參與團隊合作跨部門溝通系統(tǒng)思維有計劃的變革一線員工的參與不僅有利于問題的解決和質(zhì)量的改進，更有利于員工的成長和能力的提升,二、QCC（品管圈）,由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)

11、人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，利用品管七大手法（QC77手法），來解決工作場所、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。是一種比較活潑的品管形式。特點是參加人員強調(diào)領導、技術人員、員工三結合。,,,,,FMEA及相關概念,以小組工作為基礎的前瞻性質(zhì)量改進工具評估流程中容易發(fā)生失效的薄弱環(huán)節(jié)，并分析其發(fā)生原因和可能造成的影響，從而找出流程中最需要改變的部分系統(tǒng)地評估并預先矯

12、正流程，而不是等到失效發(fā)生，造成不良后果才采取行動,FMEA及相關概念,失效：沒有達到預期結果的狀況失效模式：流程功能不佳的各種方式效應：失效模式所造成的不良后果,FMEA的工作步驟—NCPS HFMEA MODEL,Step 1：確定主題Step 2: 組織工作小組Step 3: 用圖表描述過程Step 4：危害分析Step 5：確定改進行動和評價指標,STEP 1—確定主題Healthcare FMEA Process,

13、內(nèi)容—清晰定義FMEA的范圍—充分描述待分析的流程或者服務內(nèi)容注意事項—忌過大過于復雜—及時性是成功實施FMEA的重要因素,FMEA的執(zhí)行時機,新流程修訂的流程用于新情境中的舊流程在對問題進行分析、解決之后，為了防范再次發(fā)生風險管理數(shù)據(jù)外部文獻資料手術部位？差錯？給藥錯誤？監(jiān)控報警？,Step 2 —成立小組Healthcare FMEA Process,內(nèi)容—臨時性組織—跨部門小組，流程中每一個領域均有

14、代表（a.與流程關系最密切的人；b. 本領域?qū)＜遥M長或協(xié)調(diào)員要深入理解FMEA的概念和過程—設置一位記錄人員注意事項—關鍵部位兩位代表—避免組長做記錄,Step 3 —用圖表描述過程Healthcare FMEA Process,內(nèi)容—團隊工作，產(chǎn)生詳細的流程圖并編號—如果流程很復雜，按照優(yōu)先次序，找出焦點環(huán)節(jié)—列出子流程并編號—小組對所有列出的步驟達成共識，以確保的得出的流程圖能正確地描述過程?注意事項—

15、流程圖軟件,Step 4 —危害分析Healthcare FMEA Process,內(nèi)容—列出所有可能的失效模式并編號—分析嚴重度和發(fā)生概率—計算危機值—決策樹分析—決定針對哪些造成失效的原因采取哪些措施,,Step 5 —措施和評價Healthcare FMEA Process,內(nèi)容—頭腦風暴法，列出控制措施—將控制措施盡可能放在流程的最先環(huán)節(jié)—確定負責落實控制措施的人員—確定績效測量指標監(jiān)控新流程的有效性注意

16、事項—確保改進措施得到領導層批準或贊成—在大范圍實施之前進行預實驗—改進行動應通過以下方面起到降低危機值的作用---減低影響的嚴重度---降低發(fā)生率---增加易偵測性,常用工具,頭腦風暴法質(zhì)檢表魚骨圖甘特圖排列圖趨勢圖控制圖,標桿分析法散點圖流程圖矩陣圖,頭腦風暴法,頭腦風暴法又稱智力激勵法，是現(xiàn)代創(chuàng)造學奠基人美國奧斯本提出的，是一種創(chuàng)造能力的集體訓練法。 當一群人圍繞一個特定的興趣領域產(chǎn)生新觀點

17、的時候，這種情境就叫做頭腦風暴。由于會議使用了沒有拘束的規(guī)則，頭腦風暴人們就能夠更自由地思考，進入思想的新區(qū)域，從而產(chǎn)生很多的新觀點和問題解決方法。當參加者有了新觀點和想法時，他們就大聲說出來，然后在他人提出的觀點之上建立新觀點。所有的觀點被記錄下但不進行批評。只有頭腦風暴會議結束的時候，才對這些觀點和想法進行評估。頭腦風暴的特點是讓與會者敞開思想使各種設想在相互碰撞中激起腦海的創(chuàng)造性風暴，其可分為直接頭腦風暴和質(zhì)疑頭腦風暴法，前者是在

18、專家群體決策基礎上盡可能激發(fā)創(chuàng)造性，產(chǎn)生盡可能多的設想的方法，后者則是對前者提出的設想，方案逐一質(zhì)疑，發(fā)行其現(xiàn)實可行性的方法，這是一種集體開發(fā)創(chuàng)造性思維的方法。,,,魚骨圖(Cause & Effect/Fishbone Diagram),問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚

19、骨圖（以下稱魚骨圖），它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。 同時，魚骨圖也用在生產(chǎn)中，用來形象地表示生產(chǎn)車間的流程。,,,甘特圖,甘特圖（Gantt chart）又叫橫道圖、條狀圖(Bar chart)。甘特圖內(nèi)在思想簡單，即以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間?；臼且粭l線條圖，橫軸表示時間，縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務計劃在什么時候進行，

20、及實際進展與計劃要求的對比。管理者由此可便利地弄清一項任務（項目）還剩下哪些工作要做，并可評估工作進度。,排列圖,排列圖是為尋找主要問題或影響質(zhì)量的主要原因所使用的圖。它是由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折線所組成的圖.排列圖又稱帕累托（柏拉 ）圖。,趨勢圖,趨勢圖,也可稱為統(tǒng)計圖或統(tǒng)計圖表，是以統(tǒng)計圖的呈現(xiàn)方式,如1柱型圖,2橫柱型圖,3曲線圖,4餅圖,5點圖,6面積圖,7雷達圖等,來呈現(xiàn)某事物

21、或某信息數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢的圖形。,,控制圖,控制圖就是對生產(chǎn)過程的關鍵質(zhì)量特性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。 根據(jù)假設檢驗的原理構造一種圖，用于監(jiān)測生產(chǎn)過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。,,標桿分析法,基準化分析法（benchmarking）就是將本企業(yè)各項活動與從事該項活動最佳者進行比較，從而提出行動方法，以彌補自身的不足。benchmarking是將本企業(yè)經(jīng)營的各方面狀況和環(huán)

22、節(jié)與競爭對手或行業(yè)內(nèi)外一流的企業(yè)進行對照分析的過程，是一種評價自身企業(yè)和研究其他組織的手段，是將外部企業(yè)的持久業(yè)績作為自身企業(yè)的內(nèi)部發(fā)展目標并將外界的最佳做法移植到本企業(yè)的經(jīng)營環(huán)節(jié)中去的一種方法。實施benchmarking的公司必須不斷對競爭對手或一流企業(yè)的產(chǎn)品、服務、經(jīng)營業(yè)績等進行評價來發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢和不足。,,散點圖,在回歸分析中，數(shù)據(jù)點在直角坐系平面上的分布圖。 　　散點圖表示應變量隨自變量而變化的大致趨勢，據(jù)此可以選擇合適的函數(shù)對

23、數(shù)據(jù)點進行擬合。 　　散點圖將序列顯示為一組點。值由點在圖表中的位置表示。類別由圖表中的不同標記表示。散點圖通常用于比較跨類別的聚合數(shù)據(jù)。 　　散點圖的數(shù)據(jù)注意事項 　　散點圖通常用于顯示和比較數(shù)值，例如科學數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和工程數(shù)據(jù)。 　　當要在不考慮時間的情況下比較大量數(shù)據(jù)點時，請使用散點圖。散點圖中包含的數(shù)據(jù)越多，比較的效果就越好。,流程圖,以特定的圖形符號加上說明，表示算法的圖，稱為流程圖或框圖。 　　流程圖是流經(jīng)一個系

24、統(tǒng)的信息流、觀點流或部件流的圖形代表。在企業(yè)中，流程圖主要用來說明某一過程。這種過程既可以是生產(chǎn)線上的工藝流程，也可以是完成一項任務必需的管理過程。 　　例如，一張流程圖能夠成為解釋某個零件的制造工序，甚至組織決策制定程序的方式之一。這些過程的各個階段均用圖形塊表示，不同圖形塊之間以箭頭相連，代表它們在系統(tǒng)內(nèi)的流動方向。下一步何去何從，要取決于上一步的結果，典型做法是用“是”或“否”的邏輯分支加以判斷。 　　流程圖是揭示和掌握封閉系

25、統(tǒng)運動狀況的有效方式。作為診斷工具，它能夠輔助決策制定，讓管理者清楚地知道，問題可能出在什么地方，從而確定出可供選擇的行動方案。,,矩陣圖,矩陣圖法就是從多維問題的事件中，找出成對的因素，排列成矩陣圖，然后根據(jù)矩陣圖來分析問題，確定關鍵點的方法，它是一種通過多因素綜合思考，探索問題的好方法 矩陣圖從問題事項中,找出成對的因素群,分別排列成行和列,找出其間行與列的相關性或相關程度的大小的一種方法。 在目的或結果都有二個以上

26、，而要找出原因或?qū)Σ邥r，用矩陣圖比其他圖方便。,,案例分析Case study 1,手術器械打包質(zhì)量的改進消毒供應中心CQI項目消毒供應中心QCC開展,,,,,,品管圈 步驟,,,1. 圈介紹☆組圈日期：2012年3月5日☆輔導員：付琦瑞☆圈長：許慶珍 ☆副圈長：李從玲☆圈員：許慶珍 、李從玲、付琦瑞、高曉靜、花文紅、何靜、胡海峰、任玉珍、吳鳳嬌、萬君新☆平均年齡：29.8歲☆活動日期：2012年3月5日－2

27、012年12月30日,圈名 圈徽 意義,,3月5日召開品管圈成立會議，會上大家提出問題，并向圈員征集圈名及圈徽。本次共征集8個候選圈名，5個候選圈徽，經(jīng)全體與會人員投票后（每人至少選一票，最多可選三票），愛心圈獲得最高票，故確定愛心圈為本次QCC圈名，同時也選出圈徽。,圈名備選關愛圈星火圈 和諧圈,愛心圈,,奉獻圈 啄木鳥圈,雨滴圈,發(fā)展圈,,,圈徽的選定,圈名的寓意,CSSD工作人員都有一顆高度的責任心、奉獻心

28、；CSSD工作人員團結一致，關注細節(jié)，共同提高工作質(zhì)量CSSD每位工作人員將用纖細的心，呵護病人的生命安全,,,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標設定,5.解 析,6.對策擬定,,8.效果確認,9.標 準 化,,QCC 活動的步驟,10.檢討與改進,,,,計 劃 Plan,實 施 Do,確 認 Check,處 置 Action,,,1.主題選定,,,,,,,,,,,,,,,,,,無效果,有效果,,,

29、,,7.對策實施與檢討,,篩選問題：1.質(zhì)控匯總分析 2.滿意度3.不良事件,確認問題：前5項？前10項？,依據(jù),一.主題選定,頭腦風暴？,,,,,,,,A. 主題評價 : SMART 原則、PPUA,,降低手術器械包裝的錯誤率,B.主題概念,錯誤率%=,監(jiān)測期間手術器械包裝錯誤發(fā)生次數(shù),,監(jiān)測期間手術器械包裝累計總數(shù),×100%,,,,降低手術器械包裝錯誤率,我中心負責全院可復用器械、器具、物

30、品的清洗、消毒、包裝及滅菌工作，于2007年1月實行手術器械消毒供應中心集中管理，一直為重點關注對象。,手術器械包裝出現(xiàn)錯誤，嚴重影響手術的正常進行，甚至危及病人生命，延誤病人搶救的時間,C.主題選定理由,,規(guī)范工作人員操作行為，優(yōu)化手術器械包裝流程，提高工作人員的責任心，加強手術器械的細節(jié)管理，保證手術器械包裝質(zhì)量，保障病人手術安全,,,,,,,,愛心圈活動計劃擬定表,,,二,三、現(xiàn)狀把握,現(xiàn)在手術器械包裝質(zhì)量情況？錯誤程度？

31、 -------次數(shù)？工作量？,A 檢查表--- 3 個月的手術器械包裝錯誤率；原因,,,（2012年4.2-7.1手術器械包裝錯誤發(fā)生率檢查表）,,,說明：原因（1）CSSD因素包括：工作人員不認真、人員更換頻繁、相關知識缺乏等。（2）OR因素包括：洗手護士忙于接臺清點時間有限、器械外借等。（3）器械及其他包括：器械復雜、新器械進入、個性化器械等。2012年4-6月手術包裝錯誤率為10.19%,現(xiàn)狀

32、把握----檢查表,,,四 目標設定,在11月4日前降低手術器械包裝錯誤率目標值設定：10.19%手術器械包裝錯誤率降低至5.18%設定理由 目標值=現(xiàn)況值－改善值 =現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值 x 改善重點 x 圈能力) =10.19%-(10.19%×81.9%×60%) =5.18%,目標圖,,,,,,,因果關聯(lián)

33、分析圖,,五 解析----------------原因分析、 要因 分析,嚴格交接加強手術器械包裝知識的培訓各崗位人員固定加強新手管理加強核對，專人負責把關放置配置清單制作手術器械圖譜,六 對策擬定,,,,七、對策實施與檢討,,,,,,,效果確認—有形成果,目標達成率目標達成率＝（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100％ ＝（4.76％－10.19％）/（5.18％－10.19％）&#

34、215;100％ ＝108.38％,,進步率進步率＝【(改善后－改善前)/ 改善前】×100% ＝（ 4.76％－10.19％） /10.19％）×100％ ＝53.29％,八 、效果確認,,,,效果確認—無形效果）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,九、標準化,,,,,,,,,,十、檢討與改進,,,,,,,,下期活動主題選定,,Part 3,目

35、 錄宗旨護理質(zhì)量管理方案護理質(zhì)量全面管理組織構架圖護理管理質(zhì)量控制流程圖護理管理質(zhì)量控制組崗位職責回收清洗組質(zhì)量控制流程圖回收清洗質(zhì)量控制組崗位職責敷料組質(zhì)量控制流程圖敷料質(zhì)量控制組崗位職責包裝組質(zhì)量控制流程圖,包裝質(zhì)量控制組崗位職責滅菌發(fā)放組質(zhì)量控制流程圖滅菌發(fā)放質(zhì)量控制組崗位職責院內(nèi)感染質(zhì)檢組質(zhì)量控制流程圖院內(nèi)感染質(zhì)檢質(zhì)量控制組崗位職責三基教學組質(zhì)量控制流程圖三基教學質(zhì)量控制組崗位職責護理質(zhì)量管理

36、小組活動記錄表護理質(zhì)量改善項目單,質(zhì)量控制流程,（消毒供應中心）護理質(zhì)量管理方案,（消毒供應中心）護理質(zhì)量管理方案【宗旨】 人人參與質(zhì)控 有效運行PDCA 全面提升工作質(zhì)量 【護理質(zhì)量管理方案】 消毒供應中心護理質(zhì)量管理實行護士長總負責，小組長負責制，人人參與管理，每一組由1名組長，3-6名成員構成，共分7組--------管理組、院內(nèi)感染質(zhì)檢組、回收清洗組、三基教學組、敷料組、包裝組

37、、滅菌發(fā)放組。1、 各質(zhì)控組成員人人當班質(zhì)控，及時堵漏，能即刻解決的問題即刻解決，不能解決的問題匯報質(zhì)控組長或護士長解決，并做好記錄，對存在的問題各質(zhì)控組每周匯總反饋、分析原因、及時整改，填寫月質(zhì)控記錄表。2、每月召開全科質(zhì)控會議一次，各質(zhì)控組長匯總存在的主要問題，針對主要問題利用PDCA法進行原因分析、流程改進、組織護士學習達成共識，限期改進，作為下一周期的質(zhì)控重點。3、對限期改進的問題在規(guī)定的時間內(nèi)要進行追蹤、評價、考評成效，

38、達到一個全面質(zhì)量提升的效果。,（消毒供應中心）護理質(zhì)量全面管理組織構架圖,,例：（消毒供應中心）護理管理質(zhì)量控制流程圖,護士長通過查房全面負責科室管理及持續(xù)質(zhì)量控制,管理組成員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時糾偏并予業(yè)務指導，重點內(nèi)容如下,物品管理：安全、及時、準確為臨床科室提供所需物品，保證物品的供應人員管理：核心制度、崗位職責、工作流程、應急預案的落實情況，護士能力的評價、護士的繼續(xù)教育環(huán)境及基礎設施：儀器、設備的完好率、手衛(wèi)生的設施、工作場所

39、的衛(wèi)生及安全狀況,管理組成員至少每周進行質(zhì)控活動一次，并做好記錄,對存在的問題每周匯總反饋、分析原因、進行整改，填寫月質(zhì)控記錄表,護士長月底召開一次全科護士的質(zhì)控會議，由管理組組長負責匯報工作中的問題，并提出整改措施跟蹤落實評價，并體現(xiàn)持續(xù)改進,,,,,,例：【護理管理質(zhì)量控制組崗位職責】,1、全面負責科室管理及持續(xù)質(zhì)量控制。2、負責每周對管理組考核標準檢查并記錄，每日以查房的形式檢查、督導各組工作并記錄，每日晨會反饋前一日的工作，討

40、論并持續(xù)改進；每月組織召開護理質(zhì)控會議并記錄，反饋本月的質(zhì)控重點、差錯。討論改進措施，定下月重點，進行總結和持續(xù)改進。3、負責科內(nèi)設施、物品、器械、環(huán)境的管理落實，確保安全。4、每月制定重點管理項目、管理措施并進行結果評價。5、負責科室新技術新業(yè)務管理。6、負責每年1月份之前更新、修訂管理資料，每季度具體工作大的審核、落實，必要時改進、調(diào)整。達90%以上的落實率。7、負責各種資料的按時記錄和落實，合理安排各種培訓、學習，并且保

41、證學習效果。8、負責定期完成每位護士的綜合能力評價，績效考核評價。9、負責護士的科學合理的排班，保證質(zhì)量。10、總結本月質(zhì)控、護理缺陷，統(tǒng)計護士績效考核，負責每月的績效考核的落實。11、負責檢查各類人員的管理。12、負責保障各規(guī)章制度、崗位職責、工作流程、應急預案等制度的執(zhí)行、落實到位。13、督促人人參與質(zhì)控，每日反饋到質(zhì)控小組，討論改進措施，每周，每月進行反饋總結。14、在護士長的領導下，根據(jù)護理部的要求完成每月的質(zhì)控活

42、動。,案例分析Case study 2,消毒供應中心2013年1月工作質(zhì)量控制分析質(zhì)量控制總結報告,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評

43、價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,12月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,,,1月份質(zhì)控問題,一、回收組1、包皮上殘留血跡、刀片、針線等雜物原因：病房使用后未作處理包裝材料不宜與器械混放,整改措施：1、與病房溝通，解釋預處理的重要性2、留取證據(jù)，及時通知科室，保障工作人員職業(yè)安全3、去污區(qū)與下收下送人員做好職業(yè)防護，防止刺傷1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,二、包裝組1、洗

44、耳球、酒精瓶清洗后水分過多2次原因：清洗人員未控水洗耳球構造特殊，橡膠材質(zhì)，不易干燥,整改措施：1、清洗后反復擠壓，最大限度控水2、包裝人員有效干燥1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,二、包裝組2、夜班人員紙塑袋不按照要求做2次原因：交接不清夜班人員隨意更改,整改措施：1、通知夜班人員嚴格按照要求裁剪紙塑袋，并防止浪費2、紙塑人員做好交班，說明要求1月份預計達到目標： 0次,

45、1月份質(zhì)控問題,二、包裝組3、新加敷料短缺3次原因：溝通不及時洗衣房無專人負責，不能有效溝通,整改措施：1、洗衣房與CSSD共同清點，及時溝通，數(shù)目不符時及時給與解決1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,二、包裝組3、新加敷料短缺3次原因：溝通不及時洗衣房無專人負責，不能有效溝通4、新進敷料掉色掉毛（已與洗衣房反映）,整改措施：1、洗衣房與CSSD共同清點，及時溝通，數(shù)目不符時及

46、時給與解決1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,三、滅菌組1、EO滅菌物品登記不全原因：清洗后的物品無人登記漏記（整形科）,整改措施：1、紙塑人員檢點所有登記，并將清洗后的物品及時補記2、告知科室人員詳細登記所送物品，當面交接1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,四、滅菌組1、下午欠包（敷料包）太多原因：敷料不足，無法包裝備用敷料包不足，不能隨時出包,整改措施：1、與敷

47、料折疊組溝通，必要時并請洗衣房及時將折疊好的敷料送回2、節(jié)假日加大備包量1月份預計達到目標： ≤1次,1月份質(zhì)控問題,四、無菌組3、庫房與無菌室蓋單混用，太亂5次原因：沒有區(qū)分開大單不夠用未及時準備無菌蓋單,整改措施：1、嚴格區(qū)分庫房與無菌室大單2、每日提前準備無菌室大單，至少4個3、通知手術室及時取走無菌物品1月份預計達到目標：≤1次,1月份質(zhì)控問題,五、院感質(zhì)檢組1、院感科檢查：鼻竇鏡器械布巾鉗表面損

48、毀高壓滅菌器無打印裝置原因：1、專科器械CSSD無更換權利,整改措施:1、專科器械無功能不佳做好標識，及時通知科室更換1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,六、管理、三基組1、眼科反映眼縫針線錯放原因：工作人員疏忽整改措施：包裝組人員認真檢查，做好核對1月份預計達到目標： 0次,,六、管理、三基組2、消毒滅菌后酒精瓶、軟膏崗經(jīng)傳遞窗傳遞去污區(qū)；著白衣進入

49、清潔區(qū)原因：工作人員消毒隔離意識差整改措施：1、做好消毒隔離知識培訓2、對反復出現(xiàn)此現(xiàn)象的人員進行教導對談1月份預計達到目標 0次,1月份質(zhì)控問題,六、管理、三基組3、手工清洗溫度不易保持與測量原因：清洗槽開放，不能保溫溫度計測量不方便,整改措施：1、形成定時測量的習慣2、及時更換清洗液，保證溫度1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,六、管理、三基組4、清洗組工作安排不合理

50、原因：1、清洗池少，不人員堆積，不能及時清洗2、分工不明確，人員浪費,整改措施：1、申請增加清洗池2、合理安排人員，明確各崗位職責1月份預計達到目標： 0次,1月份質(zhì)控問題,六、管理、三基組5、下送人員交叉污染原因：1.下送人員整理污染器械及包皮后接觸無菌物品不合理2.同時接觸復用無菌物品和一次性無菌物品,整改措施：1、準備隔離衣，下送人員做好防護2、做好洗手和手消毒1月份預計達到目標：

51、 0次,下月質(zhì)控重點,1、1月份新出現(xiàn)問題2、病房回收物品預處理不到位3、返洗器械量大4、復雜器械清洗質(zhì)量監(jiān)測不合格5、濕包6、封包不嚴密7、一次性物品反復滅菌,對6月份工作質(zhì)量持續(xù)改進效果評價,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,1、回收清洗組問題：病房收回的物品有預處理不到位（有血漬、雜物、刀片、針線殘留）原因：使用人員院感觀念不強責任心問題溝通不良,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,1、回

52、收清洗組問題：急件器械不能及時處理，耽誤使用原因：使用人員交接不清工作人員未重視標識不清,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,2、器械、敷料、紙塑包裝組問題：生殖中心支架上的螺絲丟失兩次原因：對器械構造不熟悉工作人員檢查不到位,,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,2.器械、敷料、紙塑包裝組問題：返洗器械量大（鑷子、止血鉗、剪子等共207件）原因：清洗不到位（機器清洗的弊端）碘伏腐蝕預沖洗不及時,,7月份工作質(zhì)量控制

53、存在問題匯總,2.器械、敷料、紙塑包裝組問題：精密器械損耗嚴重，且不易檢查原因：器械太精細不耐受多次高溫清洗、滅菌工作人員檢查不到位,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,2.器械、敷料、紙塑包裝組問題:包皮上的標簽號殘留，附著粘性物質(zhì)原因：標簽號粘連難去除回收室人員疏忽,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,2.器械、敷料、紙塑包裝組問題：器械上或機器內(nèi)殘留紗布、棉球等雜物原因：預處理不到位回收清洗人員責任心欠缺,,7月

54、份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,3、滅菌組問題：塑封物品容易在裝載時破損原因：塑封紙紙面脆性大器械尖銳或過大過重搬運時不小心,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,3、滅菌組問題：滅菌后的物品冷卻問題原因：裝載車不夠用冷卻意識不強,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,3、滅菌組問題：包裝人員裝載物品不合理，滅菌人員重復工作，浪費時間及人力。原因：包裝人員裝載知識欠缺滅菌人員與包裝人員溝通不足，應及時給予指導和告知,7月份工作

55、質(zhì)量控制存在問題匯總,4、無菌物品儲存與發(fā)放組問題：無菌室基數(shù)外的物品或無科室領取物品的處理原因：無處存放容易丟失影響病房使用,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,5、院感質(zhì)量監(jiān)測組問題：吸耳球清洗質(zhì)量監(jiān)測不合格原因：吸耳球構造特殊，清洗難度大工作人員隨意縮減流程,,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,5、院感質(zhì)量監(jiān)測組問題：手術室復雜器械清洗監(jiān)測不合格（開顱、骨基）原因：結構復雜難清洗機器清洗的弊端器械過多擺放不

56、合理,,7月份工作質(zhì)量控制存在問題匯總,6、三基教學組（1）、教學反饋會：同學---- 要求固定老師帶教； 個別老師態(tài)度不好，只讓干活，不講業(yè)務，大部分老師不錯。老師--- 個別學生不尊敬老師，有錯誤不能批評；前組同學紀律差,整改措施： 1、設立帶教老師反饋表，征求付帶教老師意見，加強帶教老師與實習生溝通，協(xié)調(diào)之間關系；2、嚴格要求，以身作則，遵守科室各項規(guī)章制度；3、討論學生排班問題，做到雙贏。,7月份工作

57、質(zhì)量控制存在問題匯總,6、三基教學組（2）三基培訓組問題：實踐與理論不能相結合；操作不熟練基礎知識掌握不全培訓情況：分級培訓、分層考核考核方式：試卷60%+ 晨會提問40% 理論：70分合格 操作：90分合格 本月重點考核N1級護士、新進人員考核結果如下： 新進人員2人，N1級護士4人； 4人合格，2人經(jīng)三次培訓考核后及格。 合格率66%,整改措施：

58、1、下月繼續(xù)培訓、考核2、分析原因、改變培訓方法3、個人總結學習方法,2012年7月質(zhì)控會議匯總報告,,一、上月質(zhì)控評價：1、無菌物品未存放在無菌室內(nèi) 完成80%2、環(huán)氧乙烷滅菌物品標識貼置問題 完成100%3、檢查、包裝區(qū)的門不能保持關閉 完成90%4、靜穿包針線放置問題 完成100%5、B-D測試包放置位置不準確 完成100%,二、本月主要存在問題及原因分析,數(shù)據(jù)分析,,

59、,,三、整改措施：,與手術室人員溝通，通知相關人員及時取包，并留取移動電話方便隨時與取包人員聯(lián)系。加強建筑與布局知識的宣教，從思想上高度重視消毒隔離觀念，設置明顯的“隨手關門標識”，反復強調(diào)隨手關門的重要性?？剖揖W(wǎng)絡式聯(lián)系卡的建立，每月若有預處理不到位情況附圖片直接發(fā)放至科室郵箱或打印交于科室護士長，請護士長加強其科室人員對器械的預處理管理，并將整改措施及意見反饋回供應室。急件器械流程的制定，設置急件器械專用標識，加強工作人員交接

60、意識，晨會告知所有工作人員看到急件標識應開通綠色通道，及時將急件物品處理。增加關于滅菌裝載知識的學習，使大家在工作中積極把工作做到位，避免重復工作。加強特殊器械的管理，對特殊器械要求科室做出注意說明，以圖文形式告知工作人員?！?四、下月持續(xù)質(zhì)控重點,1、繼續(xù)持續(xù)改進無菌區(qū)物品存放問題2、大力加強工作人員隨手關門觀念，避免因不關門氣流逆流造成空氣污染.3、持續(xù)加強病房器械預處理問題4、復雜器械清洗質(zhì)量監(jiān)測問題……,質(zhì)量控

61、制進展,2012年全國消毒供應中心年會新理念介紹,一、CSSD崗位管理,當前，衛(wèi)生部頒發(fā)了《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》，基本指導思想是貫徹落實公立醫(yī)院改革，調(diào)動醫(yī)務人員積極性、完善人事和收入分配制度的任務要求。實施護士崗位管理為切入點，從護理崗位設置、職稱晉升、護士配置、績效考核、崗位培訓等方面制定和完善制度框架。,一、CSSD崗位管理,指導意見的實施，對今后護理專業(yè)以及消毒供應中心護士工作崗位管理具有著深遠的影響，是促進專

62、業(yè)發(fā)展的重要舉措。消毒供應中心工作是護理管理的重要部分，消毒供應中心是護理隊伍的成員。要積極行動起來，投入護理崗位的改革工作中去。,一、CSSD崗位管理,一般崗位設置模式分為管理崗位：承擔管理職能和任務操作崗位：完成日常工作任務按照區(qū)域間進行的工作劃分為組,崗位及管理需求探討,科護士長,清洗去污,護士,包裝制作,滅菌儲存,供應/庫管組,護士長,護士,護士,護士,工人,工人,工人,工人,質(zhì)檢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

63、,,橫向工作劃分縱向責任劃分,一、CSSD崗位管理,深刻思考？滿足按需設崗要求體現(xiàn)?？乒芾碛羞M步空間,管理崗位： 運行效率（器械、質(zhì)量反饋） 材料硬件 培訓教育 質(zhì)量管理與文件操作崗位： 圍繞物品處理工作、流程和質(zhì)量（臨床需求目標）,,崗位及管理需求探討,部門主管崗位,材料成本,崗位、職責,運行管理,人員教育,質(zhì)量改進制度文件,流程質(zhì)檢,流程效率,手術器械,常規(guī)器械,清洗、去污,制作包裝,材料

64、準備,滅菌,儲存、發(fā)放,,,,,,,,,,,,,,,,,一、CSSD崗位管理,通過科學設置崗位，明確崗位職責。根據(jù)工作的難易、技術含量、質(zhì)量風險結合工作性質(zhì)、工作任務、責任輕重和技術難度等，探索逐步推廣崗位管理方法，拉開崗位管理責任和技能檔次，逐步達到人員按照能力上崗。明確崗位所需護士和人員的任職條件。能夠按崗聘用、競聘上崗，逐步建立激勵性的用人機制。最終通過實施崗位管理，實現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的要求。,二、硬式內(nèi)鏡清

65、洗、滅菌技術操作指南,中華護理學會學術部編寫參與專家：消毒供應中心、手術室、中國環(huán)境CDC環(huán)境消毒所、疾病預防控制中心、器械廠商等多專業(yè)、多部門合作。編寫背景：硬式內(nèi)鏡精密、貴重、多元材料組成；構造復雜；缺乏專業(yè)技術操作指導編寫重點：清洗去污、檢查、滅菌、監(jiān)測,三、追溯管理系統(tǒng)的建立,為了：質(zhì)量有保證工作可量化操作有標準物流可追溯責權有落實要素可檢索,追求的目標是： 通過對軌跡與效果的評估和分析，是可能發(fā)生的風

66、險和危害不會發(fā)生。是為了實現(xiàn)： 過程受控 結果可控 全程可追溯 用流程和步驟控制結果基本功能模式： 反向追溯（回溯）被動的 正向追溯（推溯）積極的,質(zhì)量管理追溯的內(nèi)容,質(zhì)量管理追溯系統(tǒng)：質(zhì)量管理理念重點環(huán)節(jié)及軌跡風險評估規(guī)程風險及危害早期干預指南質(zhì)量控制管理辦法和手段培訓及持續(xù)改進計劃SOP檢索質(zhì)量控制操作規(guī)程配套的考核制度等,質(zhì)量管理追溯系統(tǒng)的支點,質(zhì)量管理追溯系統(tǒng)包括：消毒供應

67、中心無菌物品中心手術室無菌物品門診手術室無菌物品各重點部位無菌物品的存儲一次性物品及敷料外來器械管理單個器械管理（貴重、特殊器械）寄消包管理驗證：物理、化學、生物、挑戰(zhàn),四、全國醫(yī)院消毒供應中心調(diào)研匯總報告,調(diào)研背景：消毒供應規(guī)范實施近三年了解專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀總結專業(yè)發(fā)展成果歸納專業(yè)發(fā)展現(xiàn)存問題規(guī)劃學術工作目標,調(diào)研內(nèi)容（ 2008年--2012年二級、三級醫(yī)院對比）醫(yī)院基本情況（手術、門診量、床位與人員配比）

68、行政管理情況管理及日常工作崗位設置及培訓情況（構成、學歷、年齡、崗位設置、護士長情況等）科學科研,分析和總結,高標準的工作質(zhì)量完善的工作制度標準化的工作流程安全的崗位設置行之有效的培訓階梯式的人員構成促進發(fā)展的專業(yè)團隊,分析和總結,管理模式轉(zhuǎn)變---工作性質(zhì)、工作范疇、工作量---醫(yī)療護理質(zhì)量不可或缺的影響因素---醫(yī)院感染控制的排頭兵消毒供應專業(yè)實際上是技術含量較高的專業(yè)，它涉及物理、化學、紡織、感染控制及計