江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓材料--癌痛知識

1、陳映霞 主任醫(yī)師，碩士生導師南京八一醫(yī)院全軍腫瘤中心內(nèi)二科 主 任南京八一醫(yī)院臨床試驗機構(gòu)辦公室 主 任中國臨床腫瘤學會腎癌專家委員會 委 員江蘇省癌癥康復(fù)與姑息治療委員會 委 員江蘇省醫(yī)學會疼痛學分會 委 員江蘇省大腸癌專業(yè)委員會

2、 委 員江蘇省醫(yī)師學會疼痛科醫(yī)師分會 委 員全軍藥物試驗專委會 委 員南京市藥學會臨床試驗專家委員會 常 委《臨床腫瘤學雜志》 編 委《醫(yī)學研究生學報》

3、 特約編委,陳映霞,江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓材料,癌痛知識,解放軍八一醫(yī)院 陳映霞,內(nèi)容提要,內(nèi)容提要,國家權(quán)威數(shù)據(jù)顯示我國每天惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)12,000例，原衛(wèi)生部開展的全國癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果指出：我國癌痛發(fā)生率為61.6%，約70%的疼痛患者未能接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療,2016年全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報告–王杰軍,阿片類藥物是治療中重度癌痛國際公認的金標準，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示近50%被評估為重度疼痛的癌

4、癥患者仍未被處方強片類藥物，甚至有還有部分中重度患者未曾使用任何藥物鎮(zhèn)痛。,2016年全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報告–王杰軍,阿片類藥物使用情況,癌痛患者診療情況— 篩查與評估,2016年全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報告–王杰軍,疼痛的定義,世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國際疼痛研究協(xié)會 (international association for the study of pain, IASP， 1986年)的

5、定義 - 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗 - 疼痛是一種主觀感受,病人說痛，就是痛病人說有多痛，就有多痛 —— Margo McCaffery, 1968,,疼痛的定義——2016年更新,國際疼痛研究協(xié)會（IASP）官方雜志《PAIN》 2016年11月刊最新文章 - 疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關(guān)，包括了感覺、情感、認知和社會成分的痛苦

6、體驗,對疼痛認知的發(fā)展,... 華佗用刀割那骨頭，發(fā)出“嘎吱嘎吱”的聲音。旁邊的人看了有的用手捂住了眼睛，有的嚇得變了臉色，而關(guān)羽卻照樣有說有笑，一邊飲酒，一邊下棋，好像一點也不痛。,,,疼痛－第五大生命指征,呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛,1995年美國疼痛學會提出2000歐洲疼痛大會和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出2002年第10屆IASP大會專家共識,疼痛被列入第五大生命指征1,,,,對疼痛認知的發(fā)展,“消除疼痛是患者的基本人

7、權(quán)” 2,“慢性疼痛是一類疾病” 3,1995年,2000年,2002年,手術(shù)后疼痛殘肢痛便秘(阿片類藥物引起的)放射后炎癥/纖維化粘膜炎、口腔炎化療相關(guān)的神經(jīng)毒性骨壞死,癌痛的4大來源,關(guān)節(jié)炎頭痛伴隨糖尿病其他伴隨疾病,褥瘡 肌肉痙攣便秘淋巴水腫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛肺栓塞感染,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)系統(tǒng),腦,脊髓,內(nèi)臟神經(jīng),軀體神經(jīng),感覺神經(jīng)(傳入神經(jīng))

8、,運動神經(jīng)(傳出神經(jīng)),交感神經(jīng),副交感神經(jīng),,傳入神經(jīng),,傳出神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng)活動的基本方式,神經(jīng)系統(tǒng)活動的基本方式——反射反射的物質(zhì)基礎(chǔ)——反射弧，由感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器構(gòu)成神經(jīng)元：構(gòu)成神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,反射弧的基本組成,神經(jīng)元,根據(jù)功能和傳導方向，將神經(jīng)元分為：感覺神經(jīng)元、運動神經(jīng)元、聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元神經(jīng)纖維：神經(jīng)元較長的突起被髓鞘和神經(jīng)膜所包裹，稱為神經(jīng)纖維突觸：神經(jīng)元與神經(jīng)元之間，或神經(jīng)元與

9、效應(yīng)器之間，及感受器細胞與神經(jīng)細胞之間特化的接觸區(qū)域。大部分突觸依靠化學物質(zhì)-神經(jīng)遞質(zhì)進行沖動的傳遞,疼痛的發(fā)生機制,轉(zhuǎn)導(痛覺傳感)傳遞(痛覺上行傳遞)感知(皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合)調(diào)制(下行痛覺調(diào)控),,,,,,,,,,,,,,,鎮(zhèn)痛作用機制,NSAID作用機制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥物作用機制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于

10、脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取,疼痛的分類,按疼痛強度,按疼痛持續(xù)時間,爆發(fā)痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常指由于疼痛強度突然增加導致接收藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛雖然它發(fā)作比較短暫，但可能是痛苦的，強度往往迅速升級大約2/3伴有癌性疼痛的患者會經(jīng)歷爆

11、發(fā)痛,NCCN成人癌痛指南中對爆發(fā)痛的分類和治療,爆發(fā)痛可以分為以下類型，這些類型對治療產(chǎn)生影響。事件性疼痛：疼痛由特殊活動或事件引發(fā)，需事先給予短效阿片類藥物。劑量末疼痛：疼痛反復(fù)發(fā)生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端，需增加按時給藥阿片劑量或頻率。無法控制的持續(xù)疼痛：疼痛總是不能被按時給予的阿片類藥物控制，需調(diào)整按時給藥的劑量。,按病理學特征,傷害感受性疼痛vs.神經(jīng)病理性疼痛,內(nèi)容提要,癌痛的篩查與評估,全面篩查

12、 評估 疼痛處理,a b next slide,NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,患者主訴簡易分級法（VRS法）,用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數(shù)

13、字,,0,1,3,2,4,5,6,7,8,9,10,無痛,劇痛,,輕度疼痛,,中度疼痛,,重度疼痛,疼痛強度評估-數(shù)字分級法（NRS）,,劃一長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度,,視覺模擬評分法(VAS),×,面部表情疼痛評分法,由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（下圖

14、）進行疼痛評估。適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,全面疼痛評估,綜合疼痛評估的目標是找到疼痛的原因并確定最佳的治療方法。疼痛個體化治療是基于疼痛特征，導致疼痛的原因，患者的臨床狀況，及以患者為中心的護理目標的治療。應(yīng)該檢查疼痛的病因和病生理情況，包括病史（包括心理因素）、體格檢查、實驗室指標及影像學檢查。病因包括腫瘤本身、抗腫瘤治療（化療、放療、手術(shù)）、操作或幾種因素同時作用，以及

15、非癌性疼痛（如：關(guān)節(jié)炎）。病生理包括傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛、效應(yīng)、行為及認知因素,內(nèi)容提要,阿片未耐受與耐受患者,阿片未耐受是指沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。阿片耐受包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。,,NCCN Clini

16、cal Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Adult Cancer Pain Version 1.2015.,阿片未耐受患者的疼痛治療 (PAIN-3),阿片類藥物用藥原則、處方、滴定和維持（PAIN-E）預(yù)防與治療鎮(zhèn)痛藥物副作用 (PAIN-F)針對特殊疼痛綜合征 (PAIN-D)考慮添加輔助鎮(zhèn)痛用藥 (PAIN-G)提供社會心理支持(PAIN-H)

17、對患者及其家庭/照顧者進行相關(guān)教育(PAIN-I)優(yōu)化非藥物性介入治療(PAIN-J)考慮應(yīng)用非甾體抗炎藥或?qū)σ阴０被樱▍⒁?PAIN-K）對于急性疼痛危象患者，考慮入院治療以達到患者個體化疼痛管理目標,,中度疼痛評分4-6,參看上述所有程度疼痛的處理以及進行短效阿片類藥物劑量滴定 (PAIN-4)開始針對腸道癥狀進行處理(PAIN-F),輕度疼痛評分1-3,參看上述所有程度疼痛的處理以及考慮進行短效阿片類藥物劑量滴

18、定(PAIN-E)開始針對腸道癥狀進行處理 (PAIN-F),重度疼痛評分7-10,所有程度的疼痛,持續(xù)治療(PAIN-7),參看上述所有程度疼痛的處理以及快速進行短效阿片類藥物劑量滴定 (PAIN-4)開始針對腸道癥狀進行處理 (PAIN-F),持續(xù)治療(PAIN-7),NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,維持治療,在每一次隨訪進行疼痛再評估和按需滿足患者對

19、舒適度、功能與安全的個體化目標,達到,未達到,繼續(xù)常規(guī)隨訪,參見全面篩查與評估（PAIN-2）考慮疼痛?？谱稍兛紤]介入治療策略（PAIN-M）或其它治療方法考慮姑息治療咨詢（參見NCCN姑息治療指南）,NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,癌痛綜合治療金字塔,,Keller, 1984; Takeda, 1986; Walker, Hoskin, Hanks, et