癌痛規(guī)范化治療手冊醫(yī)師

1、癌痛規(guī)范治療手冊,上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院2011年8月,癌痛——20世紀(jì)末全世界的焦點(diǎn)問題,2000年讓全世界的癌癥患者不痛——WHO 1982,癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上中國現(xiàn)有癌癥患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人每一天他們在遭受癌痛折磨 －全世界至少500萬人－中國至少100萬人盡管發(fā)達(dá)國家重視癌痛治療，仍有50-80%癌癥患者未獲完全緩解疼痛,李

2、同度：《疼痛的藥物治療》,我國癌癥現(xiàn)狀,我國城市腫瘤死亡率136/10萬，為居民死亡原因的首位現(xiàn)有癌癥患者200多萬每年新發(fā)患者160萬癌癥死亡人數(shù)近130萬癌痛發(fā)生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%輕度疼痛癌癥死亡占全部死亡人口的百分率：發(fā)達(dá)國家：20，發(fā)展中國家： 18%,摘自：全國癌癥止痛姑且息治療培訓(xùn)班教材, 1998, 12: 117,癌痛的原因,80%由癌癥本身引起：癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟

3、組 織的浸潤和轉(zhuǎn)移10%與癌癥治療有關(guān)：手術(shù)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷，患肢痛 化療后：檢塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變 放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷，纖維化，放射性脊髓病8%與癌癥有關(guān)：衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等 2%與癌癥無關(guān)：骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,評估疼痛程度的分級法(1),視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線(一

4、般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。無痛 - 劇烈疼痛,,,評估疼痛程度的分級法(2),簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS),0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)

5、：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,第三節(jié) 癌 痛 治 療,二.藥物鎮(zhèn)痛治療 （一）藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則 1.首選口服給藥 2.按階梯用藥 3.按時(shí)用藥 4.個(gè)體化給藥

6、 5.注意具體細(xì)節(jié),第三節(jié) 癌 痛 治 療,1.首選口服給藥 口服：方便、安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì) 其它給藥途徑。,第三節(jié) 癌 痛 治 療,2.按階梯給藥 輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（以阿司匹林為代表） +輔助藥物 中度疼痛：弱阿片類藥物（以曲馬多為代表）

7、 +NSAID +輔助藥物 重度疼痛：強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表） +NSAID +輔助藥物,嗎啡止痛機(jī)理,為什么WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片藥物代表治療癌癥疼痛,嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)。如：藥代動力學(xué)方面、副作用、已

8、有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮起作用時(shí)間與半衰期相等可隨時(shí)增加劑量,鎮(zhèn)痛藥的給藥原則,過量鎮(zhèn)痛疼痛,PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p

9、51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間,時(shí)間,,,第三節(jié) 癌 痛 治 療,2.阿片類鎮(zhèn)痛藥 癌痛治療基礎(chǔ)藥物 供選擇種類多，劑型多 無劑量極限型（天花板效應(yīng)） 劑量滴定個(gè)體差異 首選口服給藥途徑,第三節(jié) 癌 痛 治 療,1）初始劑量滴定 即釋嗎啡滴定方案

10、緩釋嗎啡滴定方案 控釋羥考酮初始劑量滴定 其它強(qiáng)效阿片類藥初始劑量滴定方案,第三節(jié) 癌 痛 治 療,即釋嗎啡滴定方案： 第1天 固定量=嗎啡5-10mg q4h 解救量=嗎啡2.5-5mg q2-4h 第2天 總固定量=前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量=當(dāng)日總固定量的10%

11、 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分≤2，改用等效量控釋阿片,第三節(jié) 癌 痛 治 療,緩釋嗎啡滴定方案： 第1天 固定量=嗎啡控緩釋片10-30mg q12h 解救量=嗎啡控緩釋片2.5-5mg q2-4h 第2天 總固定量=前日固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量=當(dāng)日總固定量的10%

12、 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分≤2,第三節(jié) 癌 痛 治 療,羥考酮控釋片滴定方案： 第1天 固定量=羥考酮控釋片10-20mg q12h 解救量=羥考酮即釋片2.5-5mg q2-4h 第2天 總固定量=前日固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量=當(dāng)日總固定量的10% 依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分

13、≤2,第三節(jié) 癌 痛 治 療,其它強(qiáng)效阿片類藥物： 芬太尼透皮貼劑、美沙酮、左氧喃和氫嗎啡酮 按等效劑量換算 高劑量阿片類換藥，應(yīng)在計(jì)算量基礎(chǔ)上減去50%-70%,耐藥性,疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不是產(chǎn)生了耐藥性。,R.Melzack and PD.Wall,The

14、Challenge of Pain,身體依賴,身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物,成 癮,成癮性即心理依賴，其特征是持續(xù)地渴求使用阿片類藥物，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用藥物的重要原因大量研究表明使用嗎啡止痛時(shí)，成癮極少發(fā)生 耐藥性和身體

15、依賴是連續(xù)使用阿片類藥物正常的藥理學(xué)反應(yīng)。 不應(yīng)把成癮性、身體依賴和耐藥性相互混淆。,WHO 1996,luturrist 1989,癌痛治療不宜使用度冷丁,1.止痛作用欠佳2.用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)3.度冷丁不符合癌癥三階梯治療的口原則,用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng),1.度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約3-18小時(shí)才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神

16、經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等 2.度冷丁作用時(shí)間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時(shí)間長(半衰期約為度冷丁的4倍)，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性 3.腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng),于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，1997,2月20日,用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng),鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治,,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),阿片類藥不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生

17、及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防治療可減輕或避免阿片類藥不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成部分,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),一、便秘常見，并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期1.預(yù)防 ①多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)活動 ②緩瀉劑：適量番瀉葉，麻仁丸或便乃通等 如果3天未大便，應(yīng)給予積極治療2. 治療 ①評估便秘的原因及程度； ②增加刺激性瀉藥的藥劑量 ③重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫

18、酸鎂，比沙可定，乳果糖，山梨醇 ④必要時(shí)灌腸； ⑤必要時(shí)減少阿片類藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥。,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),二、惡心嘔吐 發(fā)生率約30% ，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天 出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個(gè)體差異明顯 鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐 1.預(yù)防 初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安 2.治

19、療 輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑 持續(xù)大于一周：減少阿片用量，換藥或改給藥途徑,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),三、 呼吸抑制 危險(xiǎn)因素：用藥過量，腎功能不全 臨床表現(xiàn)：Ｒ＜８次／分，潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺，針 尖樣瞳孔，嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動過緩和低血壓。嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死

20、亡 解救治療：通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇 阿片拮抗劑：納絡(luò)酮 應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問題,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),四、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 1. 預(yù)防:初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量

21、 2. 治療：減少量用藥，或換藥，或改用藥途徑茶、 咖啡興奮劑；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),五、尿潴留 風(fēng)險(xiǎn)因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等 1.預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，保障排尿環(huán)境 2.治療：誘導(dǎo)排尿（流水法，或熱水沖法，按摩法） 導(dǎo)尿換用鎮(zhèn)痛藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),六、瘙癢 1. 預(yù)防：皮膚

22、清潔，避免不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣 2. 治療：輕度— 皮膚護(hù)理，不需全身用藥 嚴(yán)重— 局部用藥 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑） 全身用藥 （H1 受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明，托 普帕敏，異丙嗪）,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),七、眩暈

23、 1.預(yù)防 初次用阿片類藥用量不宜過高 2.方法 輕度— 數(shù)日后可能自行緩解 中重度— 酌情減阿片類藥劑量 抗組胺，抗膽堿能或催眠鎮(zhèn)靜 藥 （苯海拉明或美克洛嗪）,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),八、精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng) 危險(xiǎn)因素：老年人，腎功能不全

24、 鑒 別：高血鈣癥，精神類藥物 治 療：避免選用哌替啶！ 減低阿片類藥用量 氟哌啶醇,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),九、藥物濫用及成癮問題 藥物濫用：具有精神作用、依賴作用、引發(fā)自殺企圖或行為的藥物在非醫(yī)療情況下使用 DWAN系統(tǒng)調(diào)查顯示: 合理醫(yī)療用藥不增加阿片類藥物濫用危險(xiǎn) 成癮（精神依賴）：用藥失控、強(qiáng)迫性用藥、既使帶來傷害也對

25、繼續(xù)用藥有強(qiáng)烈渴望,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),綜上所述阿片類藥不良反應(yīng)除便秘外，大多是暫時(shí)可耐受的避免阿片藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可考慮換藥或改變給藥途徑,NSAIDs 的不良反應(yīng),NSAIDs鎮(zhèn)痛作用相對弱，有劑量封頂效應(yīng)長期或大劑量用藥，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性,NSAIDs 的不良反應(yīng),高?；颊撸?老年人、消化道潰瘍病史、酒精過量

26、、肝腎功能不全、 長期大劑量用NSAIDs FDA統(tǒng)計(jì)NSAIDs發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險(xiǎn) 長期用藥＞３個(gè)月：１-２％,NSAIDs 的不良反應(yīng),預(yù)防措施: １、選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類 ２、長期用藥控制用藥劑量 ３、聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍 抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉 唑等藥物 ４、注意合并癥對用藥的影響

27、 低血容量、低白蛋白血癥,NSAIDs 的不良反應(yīng)對血小板功能的影響,NSAIDs 的不良反應(yīng)對胃、十二指腸的毒性,NSAIDs 的不良反應(yīng),濫用問題 NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對較多 占藥物濫用人數(shù)的8.6％（阿片類藥濫用占3.8％）,輔助藥物的不良反應(yīng),一、抗抑郁類藥 不良反應(yīng)：口干、便干、視覺模糊、排尿困 難、尿潴

28、留、震顫或癲癇發(fā)作等。 禁 忌：嚴(yán)重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹患者及孕婦。禁與單胺氧化酶抑制劑合用,輔助藥物的不良反應(yīng),二、抗驚厥類藥 不良反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲不振、頭昏頭痛、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、疲勞、復(fù)視、眩暈、失眠、精神異常、低鈉血癥、皮疹、白細(xì)胞減少、肝損害、齒齦增生、骨質(zhì)疏松及畸胎等 禁忌：孕婦、嚴(yán)重心血管功能異常、糖尿病及過敏 注意：長期

29、用藥定期檢查血象及電解質(zhì),輔助藥物的不良反應(yīng),三、皮質(zhì)激素類藥 不良反應(yīng)：醫(yī)源性庫欣綜合征、出血傾向、痤瘡、骨 質(zhì)疏松、肌萎縮、低鉀血癥、　水鈉潴留、血糖增 高、欣快感、激動、疲勞、譫妄、定向障礙、抑郁、 創(chuàng)口愈合不良、易感染。 禁忌：消化道潰瘍，血栓性靜脈炎，嚴(yán)重精神病、活 動性TB、嚴(yán)重高血壓、病毒、細(xì)菌、真菌感染

30、 未控，妊娠或哺乳期,輔助藥物的不良反應(yīng),四、局部麻醉／抗心律失常類藥 不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、惡心嘔吐、倦怠、感覺異常、 說話不清、肌肉震顫、昏迷、驚厥、嗜睡、呼吸抑制、周圍神經(jīng)炎、共濟(jì)失調(diào)、心律異常、皮疹、水腫、厭 食、便秘、出汗等禁用／慎用：肝腎功能不全、過敏、老年體弱適當(dāng)減量,輔助藥物的不良反應(yīng),五、雙磷酸鹽類 不良反應(yīng)：輕度惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、感冒 樣發(fā)熱、腎功能損傷 慎用：腎功能不全、妊娠

31、或哺乳期 注意：經(jīng)脈用藥量過高或速度過快可能損傷腎功能，用 藥劑量過高可能導(dǎo)致低鈣血癥，與牛奶、抗酸藥和二價(jià) 陽離子藥同時(shí)服用會減低藥效，高鈣血癥應(yīng)在糾正脫水 后用本藥,輔助藥物的不良反應(yīng),下列聯(lián)合用藥可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)： 1. 消化道潰瘍：同時(shí)用兩種NSAID 2. 便秘：阿片＋５-HT３受體拮抗劑類，阿片＋抗抑 郁藥 3. 肝毒性：卡馬西平＋對乙酰氨基酚 4. 腎毒

32、性：對乙酰氨基酚＋NSAID 5. 排尿困難：阿片＋鎮(zhèn)靜劑，阿片＋抗抑郁劑 6. 鎮(zhèn)靜：催眠鎮(zhèn)靜劑＋阿片，或抗嘔吐，或抗抑郁劑 ７．精神癥狀：三環(huán)抗抑郁劑＋糖皮質(zhì)激素或抗驚厥劑、抗驚厥劑＋局麻或抗心律失常藥、曲馬多＋中樞神經(jīng)系統(tǒng)類藥 ８．凝血功能障礙：對乙酰氨基酚＋NSAID ９．心功能異常：抗驚厥藥＋局麻或抗心律失常藥 １０．呼吸抑制：阿片類＋抗抑郁劑 １１．其他：阿米替林可能增加卡馬西平