氣道支架置入術(shù)

1、氣道支架置入術(shù),,宜昌市中心人民醫(yī)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,占 明,一、病史,女性患者，45歲，2012年11月22日 入院發(fā)作性咳嗽、喘息1年余，胸悶、呼吸困難1月近1周來喘息、胸悶，呼吸困難明顯加重，咳嗽劇烈時感憋悶，窒息感，夜間為重，可聞及喉鳴音無胸痛、咯血，無聲音嘶啞當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管哮喘，給予抗感染，抗炎平喘治療效果不佳轉(zhuǎn)入我院,二、既往史,2型糖尿病病史6年余，血糖控制差否認(rèn)吸煙飲酒史否認(rèn)高血壓、肝炎、

2、結(jié)核等傳染病病史,三、體格檢查,T36.8℃ P90bpm Bp135/85mmHg SPO2 97%神志清楚，精神差，端坐呼吸淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量雙相哮鳴音，雙肺可聞及濕性啰音心律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音雙下肢不腫,四、輔助檢查,血?dú)夥治?,血常規(guī),,肝腎功能,,心臟彩超,五、診斷分析,該患者的診斷？1、支氣管哮喘急性發(fā)作期？診斷依據(jù)：中年女性發(fā)作性咳嗽、喘息，

3、夜間及咳嗽時加重，可聞及喘鳴可自行緩解及抗感染，止咳平喘可好轉(zhuǎn)發(fā)作時雙肺可聞及大量哮鳴音2、 2型糖尿病,六、入院后治療情況,抗感染（頭孢他啶）抗炎（甲強(qiáng)龍）治療，入院時40mg QD，但患者咳喘、呼吸困難癥狀改善不明顯后加量為40mg Q12H平喘、祛痰止咳監(jiān)測血糖，降糖治療,六、治療分析,加強(qiáng)抗炎平喘？,經(jīng)積極抗感染、抗炎平喘治療后患者喘息、胸悶呼吸困難無改善,哮喘診斷有誤？,其他疾?。?重癥感染，抗生素力度不夠

4、？,七、雙肺增強(qiáng)CT,,,,腫瘤標(biāo)志物,,病理,八、患者的診斷及誤診分析,診斷：右上肺鱗癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，氣管下段及右主支氣管外壓性狹窄診斷依據(jù)：中年女性反復(fù)咳嗽、喘息，咳嗽時呼吸困難加重，以吸氣性呼吸困難為主，可聞及喘鳴，進(jìn)行性加重發(fā)作時雙肺可聞及雙相哮鳴音，可見三凹征抗炎平喘治療無效雙肺增強(qiáng)CT：可見分葉及毛刺，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，縱隔左移，其內(nèi)見增大淋巴結(jié)，最大一枚直徑約為3.8cm，氣管及右主支氣管明顯受壓、變窄。

5、考慮右上肺癌病縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移支氣管鏡檢病理提示右主支氣管鱗癌,1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗(yàn)陽性: ---(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動

6、試驗(yàn)陽性； ---(2)支氣管舒張試驗(yàn)陽性(一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12％以上，且FEV1增加絕對值>200m1)； ---(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,,誤診分析：哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀不足CT影像學(xué)的重要性,九、下一步治療方案,氣管下段及右主支氣管外壓性狹狹窄,解除梗阻,,,外科手術(shù)治療,氣管支架置入,十、

7、氣管支架置入術(shù),氣道支架置入術(shù)：氣道支架是治療氣管、支氣管重度狹窄的有效方法，支架的置入使狹窄的氣道得以不同程度的擴(kuò)張，以保持正常呼吸功能，為原發(fā)病的進(jìn)一步治療獲得了時間，故幾乎所有氣道內(nèi)阻、外壓原因所致的重度氣管、支氣管狹窄均適宜支架置入術(shù)。 適應(yīng)癥：支氣管肺癌、甲狀腺癌、食管癌等惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通過腔內(nèi)生長或外壓等導(dǎo)致的氣道重度狹窄，而無外科手術(shù)指征者。氣管、主支氣管結(jié)核，各種原因引起的氣管、支氣管軟骨軟化癥及各種氣管、支

8、氣管良性腫瘤等良性疾病導(dǎo)致氣道重度狹窄而無外科手術(shù)指征者氣管插管或切開導(dǎo)致氣管壁損傷，愈合過程中形成肉芽瘢痕狹窄。創(chuàng)傷所致的氣管、支氣管撕裂傷，在其愈合的后期形成瘢痕狹窄。外科手術(shù)斷端吻合口引起的狹窄等均有支架置入指征。氣管－食管瘺、支氣管胸膜瘺等,十一、術(shù)前準(zhǔn)備,1、病變的評估氣管、支氣管的病因：支氣管鏡檢查通過支氣管鏡獲取病因；了解狹窄部位、長度及病變情況；狹窄管腔的硬度及能否擴(kuò)張；外壓性狹窄還是直接侵犯的結(jié)果。 參

9、考這些檢查結(jié)果，為選用支架的型號和判斷支架能否撐開狹窄管腔提供依據(jù)。 狹窄周圍組織及器官的情況：增強(qiáng)CT重點(diǎn)了解病變支氣管的厚度、有無鈣化及腫瘤浸潤等狹窄氣管支氣管及周圍的血管及與臨近器官粘連情況等,,狹窄的部位、程度及長度： CT三維成像及仿真內(nèi)窺鏡重點(diǎn)了解狹窄部位上端和下端管腔的口徑，狹窄管腔的長度,,2、支架的選擇：要根據(jù)病情訂制合適支架硅酮類支架：價廉,,金屬支架網(wǎng)狀金屬支架；L型支架隆突重建選用Y型支架瘺道

10、存在時，使用覆膜支架 子彈頭式支架,十二、氣管支氣管支架置入術(shù),支氣管鏡直視下置入法麻醉：喉罩聯(lián)合靜脈麻醉,,支氣管鏡檢,,鏡下見,氣管中下段,隆突，左主開口,聲門,,置入導(dǎo)絲，定位：支氣管鏡直接測量,,支氣管鏡直視下沿導(dǎo)絲置入支架,,,到達(dá)位置后支架釋放,,,用異物鉗調(diào)整最佳位置,支架置入術(shù)后第1天胸片,支架置入術(shù)后第1天支氣管鏡圖像,十三、氣道內(nèi)支架置入的并發(fā)癥及其防治,近期（2周內(nèi)）并發(fā)癥 少見，發(fā)生率＜5%喉痛 一般3天

11、后癥狀減輕，1周后全部消失，與氣管插管和氣管鏡鏡損傷有關(guān)；感染和病變局部痰液潴留 經(jīng)全身應(yīng)用抗感染藥物及支氣管鏡協(xié)助排痰可治愈；少量咯血 多在1周內(nèi)自愈皮下氣腫 術(shù)后第2天出現(xiàn)，可能與腫瘤破壞氣道壁，支架膨脹后造成氣道壁輕微撕裂有關(guān)?？勺孕邢?；支架移位 與所選支架直徑過小、長度不足、未超越狹窄部位兩端1cm有關(guān)。支架向遠(yuǎn)端移位可經(jīng)支氣管鏡異物鉗牽引復(fù)位；心力衰竭 與患者氣道狹窄長期缺氧、全麻后心臟負(fù)荷增加有關(guān)。一旦出現(xiàn)要行術(shù)

12、后機(jī)械通氣改善氧供和對癥處理；氣胸、縱隔氣腫呼吸心跳驟停、腦血管意外,,遠(yuǎn)期（2周-6個月以上）并發(fā)癥支架腔內(nèi)肉芽或腫瘤組織生長 主要發(fā)生于金屬網(wǎng)狀支架。不同疾病增生速度不同：外傷后最快，其次是結(jié)核，然后是腫瘤。,處理：外傷后增生者行低劑量管腔內(nèi)放射治療；結(jié)核者經(jīng)2-3次激光治療后可隨結(jié)核的愈合而治愈。無條件作激光的單位，可在支架腔內(nèi)再置放支架,,支架移位、斷裂 與支架外部的壓迫、病變組織的繼續(xù)發(fā)展、反復(fù)和劇烈的咳嗽、反復(fù)的排痰

13、障礙致多次支氣管鏡操作等有關(guān)。另外，支架型號選擇不當(dāng)，不能牢固固定于狹窄處也可致支架移位。,凡支架置入后患者出現(xiàn)氣促、劇烈咳嗽或呼吸困難，應(yīng)即使行胸部影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查，以明確支架情況。 支架移位的處理：支架取出，必要時再次置入；局部炎癥水腫明顯時，待炎癥消失后放置；不宜取出者，選用可置換的硅酮支架。,,支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞 支架的放置影響氣道纖毛運(yùn)動和呼吸周期舒縮運(yùn)動，均影響痰液排出。尤其是患者年齡大，肺部病變嚴(yán)重，肺功能差者更易

14、發(fā)生。以硅酮類和帶膜支架為多見。因此，防支架后常規(guī)抗感染治療，鼓勵咳嗽，霧化吸入，必要時纖支鏡協(xié)助排痰。出血 支架壓迫周圍血管造成侵蝕、糜爛而出血，較兇險，發(fā)生迅速，死亡率高。與支架型號過大有關(guān)。預(yù)防為主，盡量選用型號小的支架。支架置入后再狹窄 多見于腫瘤患者，在支架置入后48小時內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難。原因是支架支架型號過大，擴(kuò)張后壓迫腫瘤組織形成壞死，組織水腫后阻塞支架通道。支架置入后需急診纖支鏡清除支架表面壞死組