心衰診治要點(diǎn)

1、心力衰竭診治要點(diǎn),,心力衰竭5年生存率低于30%,,心衰的自然病程（AHA心衰分期）,A期各種危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高血脂風(fēng)濕熱,B期危險(xiǎn)因素+心臟損害無(wú)心衰癥狀心肌梗死心臟擴(kuò)大心肌肥厚LVEF↓,C期危險(xiǎn)因素+心臟損害+心衰癥狀+治療有效,D期晚期心衰常規(guī)治療難以控制需持續(xù)靜脈正性肌力藥、機(jī)械輔助、心臟移植,,,,NYHAⅠ級(jí),NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí),,器質(zhì)性心臟病,NYHA Ⅳ級(jí),,,,臨床

2、心衰階段,心衰臨床評(píng)價(jià)的基本方面,心衰,心衰的生物標(biāo)志物BNP/NT-proBNP↑,胸部X光表現(xiàn)肺部淤血/水腫、胸腔積液、心臟擴(kuò)大,癥狀：氣短、乏力（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）,體征：呼吸急促、肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大、頸靜脈充盈、肝臟大、雙下肢水腫,心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀表現(xiàn)：心電圖、UCG、MRI、MDCT、核素心肌顯像、Holter、CAG及左右心室造影、,呼吸功能、肝功能、腎功能等和內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè),急性和

3、慢性心力衰竭綜合征,心力衰竭：心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，各種合并癥 一組典型的癥狀：氣短、乏力、水腫 一組典型的體征：頸靜脈充盈、肺部濕性啰音等急性心力衰竭：指急性發(fā)生的心力衰竭或原有心力衰竭癥狀和體征的急性加重，是一種威脅生命的狀態(tài)，需要及時(shí)的醫(yī)療。慢性心力衰竭：急性心衰穩(wěn)定后，或逐漸發(fā)生的慢性心臟病如風(fēng)心病合并的心力衰竭，主要表現(xiàn)勞動(dòng)能力下降，但有急性加重和猝死危險(xiǎn),急性心衰的ESC臨床分類,慢性心衰急性加重(急性失代償)

4、高血壓急性心衰ACS合并心衰急性肺水腫心源性休克單純右心衰各組間的重疊,,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),1. 急性左心衰竭的早期 疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，稍活動(dòng)及平臥時(shí)氣短，坐起后緩解，心率增快。 2. 急性左心衰竭的嚴(yán)重類型——急性肺水腫 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰

5、音或伴哮鳴音。,,急性肺水腫的胸部X光表現(xiàn),2011-12-14,男性、60歲，急性前壁心肌梗死合并急性左心衰血?dú)夥治觯篜H 7.499、PaCO2 37.1mmHg、PaO251mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/L,2011-12-21,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),3. 心源性休克： （1）持續(xù)低血壓：收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60 mmHg，且持續(xù)30min以上。 （2

6、）組織低灌注狀態(tài)：可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心率快＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20 ml/h），甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70 mmHg時(shí)，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷 （3）低氧血癥和代謝性酸中毒，肝腎功能異常。 （4）血流動(dòng)力學(xué)異常:PCWP＞18mmHg,CI＜2.2L/min/m2,急性左心衰的For

7、rester血流動(dòng)力學(xué)和臨床分級(jí),,,急性左心衰的常見病因,1.急性心肌病變 (1)急性心肌梗死或心肌缺血； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌?。?(4)藥物所致的心肌損傷與壞死2.急性心臟瓣膜病變：感染性心內(nèi)膜炎或外傷3.急性體循環(huán)壓力負(fù)荷過(guò)高：如高血壓急癥4.急性左室舒張性心衰：老年人，女性更多見，有誘因5.慢性心臟病基礎(chǔ)上首次發(fā)生的急性心力衰竭，如慢性心臟瓣膜病、各種心肌病、陳舊性心梗等，常有誘因6.慢性心衰

8、的急性加重：常有誘因,急性左心衰的常見誘因,1.生活因素：勞累、過(guò)量進(jìn)水、過(guò)飽食、精神心理緊張、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.醫(yī)療因素：輸液和輸血過(guò)快或過(guò)多，不恰當(dāng)應(yīng)用有負(fù)性肌力作用的藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑、心律平等，應(yīng)用非甾體類抗炎藥，突然停用治療慢性心衰的藥物(特別是在較大劑量時(shí)) 、心臟外的手術(shù)3.心律失常如室速、室顫、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等,4.其它系統(tǒng)疾病的影響：

9、（1）各種感染，尤其肺炎（2）肺栓塞（3）支氣管哮喘發(fā)作（4）嚴(yán)重顱腦損害（5）甲狀腺功能亢進(jìn)危象（6）嚴(yán)重貧血（7）嗜鉻細(xì)胞瘤（8）腎功能不全5.妊娠和分娩,急性左心衰的基本治療,病因和誘因的治療：如控制血壓，改善心肌缺血，糾正快速心律失常等穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：穩(wěn)定血壓，糾正休克糾正缺氧：氧療（鼻導(dǎo)管、面罩、麻醉機(jī)）消除鈉水潴留（肺循環(huán)/體循環(huán)淤血）：利尿劑緩解呼吸困難等癥狀：?jiǎn)岱葴p輕心臟負(fù)荷：擴(kuò)血管藥等增強(qiáng)

10、心肌收縮力：正性肌力藥其他：抗感染、抗心律失常治療、抗栓抗凝,急性左心衰的治療方法,藥物治療是基礎(chǔ)：氧療、利尿劑、嗎啡、血管活性藥、正性肌力藥、抗栓抗凝藥、抗心律失常藥等器械和手術(shù)等非藥物治療：救命措施機(jī)械通氣：氣管插管和呼吸機(jī)、無(wú)創(chuàng)正壓通氣機(jī)械循環(huán)支持：IABP、ECMO、心室輔助裝置血液濾過(guò)：超濾和透析急診冠脈介入、急診電生理治療和急診手術(shù)治療,,,急性左心衰的綜合治療,急性肺水腫的基本治療選擇（2012 ESC 心衰

11、指南）,靜脈襻利尿劑,缺氧,焦慮和緊張,監(jiān)測(cè)收縮壓,擴(kuò)張血管藥,正性肌力藥,吸氧,嗎啡靜脈注射,不用血管活性藥物,＜85mmHg,85-110mmHg,＞110mmHg,AHF常規(guī)治療無(wú)效者的治療選擇（2012ESC心衰指南）,用無(wú)擴(kuò)血管作用的正性肌力藥或升壓藥機(jī)械循環(huán)支持,常規(guī)吸氧無(wú)效時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī),留置導(dǎo)尿管增加利尿劑劑量血液濾過(guò),重新評(píng)估患者的狀況,SpO2＜90%,sBP＜85mmHg,尿量＜20ml/h,

12、治療效果,心衰治療的基礎(chǔ)：水電解質(zhì)管理,水電解質(zhì)管理的目的：既有效消除鈉水潴留，又避免低血容量；同時(shí)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。從而緩解病情水電解質(zhì)管理的方法：限制入液量，保證尿量，計(jì)算出入量，保持適當(dāng)?shù)某鋈肓科胶猓ㄘ?fù)平衡？正平衡？），避免大出大入監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì)濃度，避免并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯、高血鉀、高血鈉、高血氯,2011-12-21,血壓不低的急性左心衰的治療（1）——靜脈利尿劑+硝酸酯（或硝普鈉）,2011-1

13、2-16,2011-12-14,2天后,7天后,男性60歲，AMI合并AHF，氣短不能平臥，血壓96/66mmHg，心率96次/分，雙肺濕性啰音UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%血?dú)猓篜H 7.499、PaCO2 37.1mmHg、 PaO2 51mmHg、SaO2 87%,呋塞米60mg iv qod與托拉塞米40mg iv qod交替靜脈+口服硝酸酯抗血小板、抗凝治療等比索洛爾 2.5mg qd螺內(nèi)酯2

14、0mg qd,實(shí)例一：急性左心衰的水電解質(zhì)管理——出入量負(fù)平衡,血壓不低的急性左心衰的治療（2）——靜脈利尿劑+rhBNP,2010-5-28,男性，57歲。AMI合并急性左心衰5月26日外院CAG示三支病變氣短不能平臥，呼吸急促35次/分，血壓110/86mmHg，心率127次/分，雙肺散在濕性啰音UCG：左室舒張末內(nèi)徑65mm，LVEF 25%,襻利尿劑+rhBNP的效果,胸片：肺淤血水腫的消退,2010-5-28,201

15、0-5-29,2010-6-4,2010-6-13,襻利尿劑+rhBNP的效果,血?dú)夥治龊脱獕?、心率、腎功能的變化。10天后病情穩(wěn)定,,,重組人腦鈉肽(rh-BNP)的作用機(jī)制,,ZJ,血壓不低的急性左心衰的治療（3）——常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，氣管插管+呼吸機(jī),2010年4月21日,2010年4月23日6:00,病史：患者、女性、69歲，陳舊性下壁心肌梗死，三支病變，但未行CABG術(shù)。長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療，有間斷胸悶和下肢水腫。因三度房室阻滯、

16、置入心臟起搏器3天。突發(fā)急性左心衰。血壓192/86mmHg、心率62次/分、端坐呼吸、呼吸頻率35-40次/分、雙肺滿布濕性啰音。,急性左心衰的初步搶救,從23日6:00-13:00（7小時(shí)）硝普鈉25-125μg/min二硝酸異山梨酯50-100μg/min嗎啡3mg iv 2次呋塞米300mg托拉塞米100mg二羥丙茶堿0.25 iv 2次胃復(fù)安10mg im 2次,急性左心衰的初步搶救,臨床效果血壓：192/86

17、mmHg→145/67mmHg心率：持續(xù)80-90次/分呼吸：25次/分仍端坐呼吸尿量：800ml（7小時(shí)內(nèi)）麻醉機(jī)吸氧下，指端血氧飽和度降至79%意識(shí)狀態(tài)：煩躁→淡漠,急性左心衰的搶救——呼吸衰竭與氣管插管,,,,每小時(shí)尿量增加至150ml -250ml,血壓穩(wěn)定,改善通氣，保證供氧——呼吸機(jī)支持消除肺水腫——利尿和容量控制減輕心臟前后負(fù)荷——擴(kuò)血管藥、rhBNP減少心肌耗氧量——控制心率(β受體阻滯劑)維持內(nèi)環(huán)

18、境穩(wěn)定——電解質(zhì)代謝和酸堿平衡抗感染治療——強(qiáng)效抗菌素危險(xiǎn)因素控制：控制高血糖預(yù)防應(yīng)激性潰瘍——質(zhì)子泵抑制劑,急性左心衰的搶救——?dú)夤懿骞?綜合治療,血壓不低的急性左心衰的治療（3）——常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，氣管插管+呼吸機(jī),2010年4月23日19:00氣管插管6小時(shí)后,2010年4月23日6:00氣管插管前6小時(shí),4月26日拔管前（氣管插管3天后）,急性左心衰時(shí)氣管插管的作用“掌握時(shí)機(jī)，及時(shí)插管和拔管”,建立人工氣道，保

19、證了有效的通氣和氧供提供呼吸動(dòng)力，緩解了呼吸肌疲勞和耗氧的增加氣道內(nèi)正壓，有助于減輕肺水腫有利于氣道管理：吸痰、霧化，防止誤吸,缺氧的危害——肝腎功能不全,肝功能不全,腎功能不全,氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn),感染,呼吸機(jī)的并發(fā)癥,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 肺容積傷 肺壓力傷 肺萎陷傷呼吸機(jī)依賴正確使用護(hù)理團(tuán)隊(duì),血壓不低的急性左心衰的治療（4）——床旁血濾,出現(xiàn)下列情

20、況之一時(shí)可以考慮采用：1.高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗2.嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫3.腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）,血液濾過(guò)器,CRRT的工作方式,SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾Slow Contin

21、uous UltraFiltrationCVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT臨床應(yīng)用舉例,男，34歲

22、，擴(kuò)張型心肌病3年，CRT-D術(shù)后14天，3天來(lái)因感冒發(fā)熱誘發(fā)心衰加重，頻發(fā)短陣室速，在靜推胺碘酮后出現(xiàn)急性肝功能損害和急性腎功能不全，ALT急劇升高達(dá)8000 IU/L，總膽紅素升高至98μmol/L，血肌酐459μmol/L，尿量減少-無(wú)尿，中心靜脈壓14mmHg，代謝性酸中毒。,UCG示：左房（51mm）左室（71mm）大，LVEF29%，二尖瓣中量反流，肺動(dòng)脈壓高（肺動(dòng)脈收縮壓56mmHg）,CRRT臨床應(yīng)用舉例,CRRT用于重

23、癥心衰的治療,CRRT用于重癥心衰的治療,開始血濾,停止血濾,,持續(xù)血濾11天，有效緩解了急性腎功能不全可能造成的鈉水潴留和代謝產(chǎn)物聚集，維持了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證機(jī)體度過(guò)危機(jī),實(shí)例三：治療效果,CRRT用于重癥心衰的治療,出院前心電圖,血壓低的急性心衰的治療——升壓藥物+機(jī)械循環(huán)支持,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）體外膜肺（ECMO）心室機(jī)械輔助,血壓低的急性心衰的治療——升壓藥物+機(jī)械循環(huán)支持,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）體外

24、膜肺（ECMO）心室機(jī)械輔助,心源性休克的搶救,血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素iv泵入,機(jī)械循環(huán)支持：IABP提高冠脈灌注壓，保證心室舒張期冠脈灌注；降低主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓，減輕收縮期心臟負(fù)荷,IABP——ACS合并心源性休克的治療“低灌注和心功能降低形成惡性循環(huán)”,,血壓降低,冠脈灌注不足,心肌缺血,心功能降低,心率增快,心肌耗氧增加,,,患者、男性、60歲AMI合并急性左心衰，血壓降低（70-80/40-50mmH

25、g），心率加快至90次/分，多巴胺逐漸加量至2000μg/min，加用腎上腺素5μg/min,IABP的治療效果（實(shí)例）,IABP支持下，血壓迅速穩(wěn)定，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，30h后停腎上腺素，多巴胺減至1000μg/min。此后血壓穩(wěn)定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。三天后多巴胺減量至300μg/min。 綜合治療措施,IABP保駕下的血運(yùn)重建,,血壓低的急性心衰的治療——升壓藥物+機(jī)械循環(huán)支持

26、,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）體外膜肺（ECMO）心室機(jī)械輔助,,ECMO用于急重癥搶救,,患者、女、15歲，生命垂危：擴(kuò)張型心肌病嚴(yán)重心衰(EF20%)、反復(fù)室速/室顫急性肝功能不全(ALT 4000)腎功能不全嚴(yán)重感染( WBC 20×109),ECMO支持后心功能恢復(fù),2006年3月16日,2006年4月5日（20天后）,2007年1月25日（10個(gè)月后）,2007年7月23日（16個(gè)月后）,18天EC

27、MO支持50天后 EF升到40% 肝功能正常 腎功能正常 感染控制 患者康復(fù)出院7年隨診結(jié)果 LV48mm LVEF58%,血壓低的急性心衰的治療——升壓藥物+機(jī)械循環(huán)支持,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）體外膜肺（ECMO）心室機(jī)械輔助,心室輔助裝置,基本原理：將回心血液由人工機(jī)械泵送入動(dòng)脈系統(tǒng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，并提供血液循環(huán)的動(dòng)力,Thoratec 泵左右心輔助循環(huán)示意圖,Novacor 左心輔助循環(huán)

28、示意圖,晚期心衰患者用LVAD與藥物治療的生存率比較,,LVAD植入組,藥物治療組,2003年REMATCH試驗(yàn),LVAD治療組的生存率明顯優(yōu)于藥物治療組,FW型軸流泵首次臨床應(yīng)用獲得成功,國(guó)內(nèi)首個(gè)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的人工心臟血泵應(yīng)用于臨床,應(yīng)用于急性心肌梗死泵衰竭患者,,,阜外醫(yī)院自主產(chǎn)權(quán)血泵的研發(fā),小 結(jié),對(duì)于急心衰，及時(shí)、準(zhǔn)確地動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和把握病情是正確治療的前提依據(jù)具體病情選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熌苁盏搅己玫寞熜г谒幬镄Ч顣r(shí)，積極

29、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機(jī)械通氣、IABP、床旁血濾、ECMO、左室輔助裝置等非藥物方法是緩解病情，挽救患者生命的關(guān)鍵措施這些非藥物治療方法的應(yīng)用有較高的技術(shù)要求還要注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防器械治療可能的不良反應(yīng),急性心衰的治療轉(zhuǎn)歸,死亡：住院死亡率4%以上病情緩解，轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕乃ブ斡翰∏橥耆徑?慢性心衰的主要類型,慢性收縮性心衰：以UCG所測(cè)LVEF＜45%為標(biāo)準(zhǔn) 冠心病心肌梗死后心臟擴(kuò)大 擴(kuò)張型心肌病 高血壓

30、病心臟擴(kuò)大 瓣膜病術(shù)后心臟擴(kuò)大慢性瓣膜性心臟?。喊昴おM窄和（或）關(guān)閉不全其它器質(zhì)性心臟病：先天性心臟?。宦苑涡牟?；肥厚型、限制型、右室心肌病慢性舒張性心衰：LVEF＞50%，常見于老年人、高血壓病、冠心病,慢性收縮性心衰的基本病理改變,心室重構(gòu)：心肌細(xì)胞肥大、調(diào)亡、心肌細(xì)胞間質(zhì)增生,心室重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制,神經(jīng)內(nèi)分泌的長(zhǎng)期過(guò)度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的

31、長(zhǎng)期治療可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),Schrier, R. W. et al.: N. Engl. J. Med., 341(8), 577-585, 1999,血管緊張素Ⅱ,心力衰竭的病理生理——神經(jīng)內(nèi)分泌改變和鈉水潴留,壓力感受器對(duì)壓力升高的反應(yīng)通過(guò)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入中樞,交感神經(jīng)干,交感神經(jīng)節(jié),交感神經(jīng),心臟調(diào)節(jié)中樞,自由水的排出減少,鹽的排出減少,外周血管收縮,慢性心衰所面臨的危險(xiǎn)及其防治,防止發(fā)生急性失代償心衰預(yù)防猝死防止左

32、室重構(gòu)進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥改善生活質(zhì)量，改善預(yù)后,慢性心衰治療的幾個(gè)方面,病因治療口服藥物治療口服利尿劑ACEI或ARBβ受體阻滯劑螺內(nèi)酯地高辛,非藥物治療CRT/CRT-D或ICD心臟機(jī)械輔助裝置合并癥的治療各種心律失常腎功能不全糖尿病,慢性心衰的治療——口服利尿劑,利尿劑是慢性心衰治療的基石，各種類型的慢性心衰均適用口服最小維持量的利尿劑，保持干體重，防止鈉水潴留，從而防止慢性心衰急性

33、加重應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)需補(bǔ)鉀,常用口服利尿劑用法和用量,注意：1、利尿劑的劑量主要根據(jù)患者的尿量確定，呋塞米劑量的安全范圍更大 2、氫氯噻嗪每日用量不超過(guò)100mg，不適用于嚴(yán)重病人和腎功能不全者,服用利尿劑期間應(yīng)注意的問(wèn)題,及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，以防止發(fā)生低鉀血癥及其導(dǎo)致的心律失常等發(fā)生。通常使用：氯化鉀緩釋片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血鉀濃度在4.0-4.5 `/L適當(dāng)?shù)氖雏}攝入量，以免發(fā)生低鈉血癥，希

34、望保持血鈉濃度在140-145mmol/L適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素和微量元素,慢性心衰的治療——血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,ACEI是“慢性收縮性心衰”治療的基石，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，可降低總死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)下降23%），降低死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)35%應(yīng)用ACEI的目的是改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，而不是緩解癥狀，在無(wú)禁忌癥的所有慢性收縮性心衰患者均應(yīng)使用用于伴有高血壓的其它心衰患者,ACEI的禁忌癥和不良反應(yīng),禁忌癥：中重度主動(dòng)脈瓣狹

35、窄梗阻性肥厚型心肌病低血壓（收縮壓低于90mmHg）腎功能不全（Cr﹥265 μ mol/L）曾發(fā)生過(guò)血管神經(jīng)性水腫者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀等,不良反應(yīng)低血壓腎功能惡化： Cr 升高﹥30%高血鉀咳嗽血管神經(jīng)性水腫,慢性收縮性心衰時(shí)ACEI應(yīng)用方法,從初始劑量開始，用滴定的方法逐步增加劑量直至“目標(biāo)劑量”或 “最大耐受量”以最大劑量長(zhǎng)期維持治療,慢性收縮性心衰時(shí)常用ACEI的劑量,慢性心衰的治療——血

36、管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）,在不能耐受ACEI的“慢性收縮性心衰”患者，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，ARB可降低這些患者的死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)23%應(yīng)用ARB的目的是改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，而不是短期內(nèi)緩解癥狀用于伴有高血壓的其它心衰患者禁忌癥：同ACEI,慢性收縮性心衰時(shí)ARB的劑量和用法,慢性心衰的治療——β受體阻滯劑,β受體阻滯劑是“慢性收縮性心衰”治療的基石，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，可降低心衰患者總死亡率34%），特別是降低猝死率約40%

37、應(yīng)用β受體阻滯劑的目的是改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，而不是短期內(nèi)緩解癥狀無(wú)禁忌癥的所有慢性收縮性心衰患者均應(yīng)使用也可用于重度二尖瓣狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚型心肌病的心衰伴心率快時(shí),β受體阻滯劑在慢性收縮性心衰患者提高生存率、降低總死亡率,,比索洛爾,美托洛爾,卡維地洛,是在應(yīng)用ACEI/ARB和利尿劑的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了全因死亡率,β-阻滯劑降低慢性收縮性心衰患者“猝死率”,The three landmark trials on

38、betablockers in CHF,如何用好β受體阻滯劑,禁忌癥：血壓低、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滯、支氣管哮喘等不良反應(yīng)：血壓低、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯具體用法：從初始劑量開始，用滴定的方法逐步增加劑量，直至“目標(biāo)劑量”或“最大耐受量”，以最大劑量維持,β受體阻滯劑的劑量和用法,慢性收縮性心衰的治療——醛固酮受體拮抗劑,在“慢性收縮性心衰”是Ⅰ類推薦A類證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，螺內(nèi)酯可降低

39、NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)30%和住院風(fēng)險(xiǎn)35%（RALES，1663例），依普利酮可降低 NYHA Ⅱ級(jí)的心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)24%和住院風(fēng)險(xiǎn)23%（EMPHASIS-HF，2737例）應(yīng)用MRA的目的是改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后,慢性收縮性心衰的治療——醛固酮受體拮抗劑,不良反應(yīng)：高血鉀、腎功能損害和男性乳房增生禁忌癥：高血鉀，腎功能不全注意事項(xiàng)：在腎功能不全時(shí)禁用，和襻利尿劑合用，注意監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，特別是在老年患者劑量

40、和用法：螺內(nèi)酯10-20mg qd（國(guó)外25-50mg qd） 依普利酮25-50mg qd,慢性收縮性心衰的治療——神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI + β受體阻滯劑 + 螺內(nèi)酯（ⅠA）ARB + β受體阻滯劑 + 螺內(nèi)酯（ⅠA）不推薦用：ACEI + ARB +螺內(nèi)酯（ⅢC）,慢性收縮性心衰的治療——控制心率的意義：伊伐布雷定,抑制竇房結(jié)的電活動(dòng)，減慢竇性心律在“慢性收縮性心衰”，在竇性心

41、律、最佳劑量的β受體阻滯劑、ACEI/ARB等治療下，心率仍大于70次/分，shift研究表明，伊伐布雷定可降低因心衰再住院率26%，不降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，是Ⅱa類推薦B類證據(jù)。,慢性收縮性心衰的治療——正性肌力藥物：地高辛,在“慢性收縮性心衰”，Dig研究表明，地高辛可降低因心衰惡化的再住院率28%，不降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，可引起房性和室性心律失常，在我國(guó)指南是Ⅱa類推薦B類證據(jù)；在歐洲2012年指南是Ⅱb類推薦B類證據(jù)。用法用量：小劑量：每日

42、0.125mg～0.25mg；老年或腎功能受損者劑量減半；若為控制房顫的快速心室率，劑量可用至0.375-0.5mg/d 。,竇性心律心衰是否應(yīng)用地高辛？,DIG 研究：1991-1993年，美國(guó)和加拿大302個(gè)醫(yī)療中心。隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照。入選：竇性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基礎(chǔ)治療是利尿劑和ACEI。一級(jí)終點(diǎn)是總死亡率；二級(jí)終點(diǎn)是心血管原因的死亡、心衰惡化死亡、心衰惡化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）,竇性心律心衰是

43、否應(yīng)用地高辛？——DIG研究結(jié)果（1991-1993）,6800例，平均隨訪37個(gè)月，總死亡率兩組無(wú)差別（地高辛組和安慰劑組分別為34.8%和35.1%）,N Engl J Med 1997; 336, 525–533,N Engl J Med 1997; 336, 525–533,因心衰惡化導(dǎo)致的死亡和住院人數(shù)明顯減少,(30.6%),(37.9%),竇性心律心衰是否應(yīng)用地高辛？——DIG研究結(jié)果（1991-1993）,,因心衰惡

44、化導(dǎo)致的死亡有降低趨勢(shì),總死亡率無(wú)差別,N Engl J Med 1997; 336, 525–533,竇性心律心衰是否應(yīng)用地高辛？——DIG研究結(jié)果：地高辛增加其他原因的心臟性死亡,,N Engl J Med 1997; 336, 525–533,JAMA 2003;289:871-878,安慰劑組(36.2%),0.5-0.8ng/ml (29.9%),0.9-1.1ng/ml (38.8%),≥1.2ng/ml (48.0%

45、),地高辛的使用：血藥濃度決定療效和安全性,DIG研究資料的深度分析：依據(jù)隨訪1月時(shí)的地高辛血濃度分組與安慰劑對(duì)照。地高辛組1171例，安慰劑組2611例。,地高辛的安全有效血藥濃度范圍窄（0.5-0.8ng/ml）,,JAMA 2003;289:871-878,地高辛要用低劑量，同時(shí)注意很多藥物可以增加其血藥濃度，合并用藥要慎重,慢性收縮性心衰的治療,抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的心肌修復(fù)時(shí)代,患者、18歲、男性，心衰半年，左室86mm，

46、LVEF20%治療藥物：地高辛0.125mg qd 比索洛爾 1.25mg qd→2.5mg qd→5mg qd →10mg qd 卡托普利 3.125mg bid 胺碘酮 200mg qd →200mg qod →停用 螺內(nèi)酯 20mg qd 托拉塞米 20mg qd 氯化鉀緩釋片 1.0 tid 鹽酸曲美他嗪片 20mg tid,心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)舉例（一例心動(dòng)過(guò)速性心肌?。?2012年1月

47、,2012年7月,2012年1月,2011年2月,2010年7月,超聲心動(dòng)演變,2010-7-1 2011-2-14 2012-7-3,慢性心衰合并房顫的治療,30%以上的慢性心衰患者合并房顫心衰合并房顫的主要危害是血栓栓塞危險(xiǎn)增加快速心室率的房顫易誘發(fā)心衰加重,治療選擇：心率控制、心律控制、預(yù)防血栓,慢性心衰合并房顫的治療,慢性收縮性心衰時(shí)房顫的心室率控制,β受體阻滯劑，首選（ⅠA）地高辛（因低血壓或哮喘，β受體

48、阻滯劑不能耐受時(shí)）（ⅠB）β受體阻滯劑+地高辛（ⅠB）胺碘酮，β受體阻滯劑和地高辛均不能耐受時(shí)（ⅡbC）胺碘酮 +（β受體阻滯劑或地高辛）（ⅡbC）房室結(jié)射頻消融+起搏器，上述藥物均不能耐受或無(wú)效時(shí)（ⅡbC）,慢性心衰合并房顫的治療,其它類型的慢性心衰時(shí)房顫的心室率控制,減慢心率的鈣拮抗劑：合心爽、異搏定β受體阻滯劑胺碘酮地高辛,慢性心衰合并房顫的治療,預(yù)防血栓栓塞,用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分來(lái)決定口

49、服抗凝藥的風(fēng)險(xiǎn)-獲益（ Ⅰ B）所有陣發(fā)性、持續(xù)性/永久性房顫， CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分，在無(wú)禁忌癥時(shí)均應(yīng)口服抗凝藥（ Ⅰ A）陣發(fā)性房顫超過(guò)48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不詳時(shí)，在電復(fù)律或藥物復(fù)律前口服抗凝藥至少3周（ Ⅰ C）在緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律時(shí)，若未口服抗凝藥則靜脈注射肝素或低分子肝素（ Ⅰ C）,慢性心衰合并房顫的治療,預(yù)防血栓栓塞,口服華法林抗凝治療時(shí)，維持INR 2-2.5在冠心病或其它血管病時(shí)，不建議華法林和阿

50、司匹林合用，因?yàn)閲?yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,慢性心衰合并室性心律失常的治療,尋找和糾正誘因：如電解質(zhì)紊亂、藥物的致心律失常作用、心肌缺血（ Ⅰ C）優(yōu)化ACEI/ARB、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯等治療（ Ⅰ A）在冠心病病人應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建（ Ⅰ C）在有癥狀或持續(xù)性室性心律失常（室速或室顫）患者，若功能狀態(tài)合適，為改善生存，應(yīng)考慮植入ICD （ Ⅰ A）,慢性心衰合并室性心律失常的治療,在已經(jīng)植入ICD，在優(yōu)化治療和程控的情況下而仍有癥狀

51、性室性心律失常和重復(fù)放電，應(yīng)口服胺碘酮（ Ⅰ C）對(duì)于植入ICD后仍有室性心律失常發(fā)作誘發(fā)反復(fù)放電且不能被優(yōu)化程控和胺碘酮預(yù)防者行射頻消融（ Ⅰ C）胺碘酮是唯一不增加死亡率的抗心律失常藥，避免應(yīng)用其它（特別是1C類）抗心律失常藥,慢性心衰患者的生活和治療管理,控制飲食：清淡飲食，不飽餐，七成飽控制飲水：包括湯、粥、奶、飲料等液體及西瓜等水果，重病人要嚴(yán)格控制，每日進(jìn)液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量食鹽的攝入

52、：不用利尿劑者，則每日攝入量不大于6克。如果使用利尿劑則不宜過(guò)度控制，應(yīng)定期化驗(yàn)血鈉，明顯降低者可適當(dāng)食用醬豆腐、咸菜等補(bǔ)充鈉離子,慢性心衰穩(wěn)定期的生活和治療管理,合理鍛煉：以散步等為主，活動(dòng)量以不感到勞累為度（如：能走500米，則走到400米就休息，留有余地）堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療：病情穩(wěn)定者每3個(gè)月復(fù)查并調(diào)整治療方案，病情加重及時(shí)轉(zhuǎn)診預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，要注意預(yù)防感冒等，如果發(fā)生感染，則應(yīng)加強(qiáng)治療,106,