妊娠期間內(nèi)分泌問(wèn)題的診治要點(diǎn)

1、妊娠期間內(nèi)分泌問(wèn)題的診治要點(diǎn),妊娠糖尿病有3個(gè)內(nèi)涵：糖尿病合并妊娠： 原有糖尿病基礎(chǔ)上妊娠妊娠期間的糖尿病：(Diabetes mellitus in pregnancy)： 妊娠期間按普通糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診斷的DM 妊娠期糖尿?。海℅DM, Gestational diebetes mellitus ）： 妊娠期間按GDM標(biāo)準(zhǔn)診斷的DM,糖尿病合并妊娠和妊娠期間的糖尿病：1妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血糖升高，

2、2幾乎需要胰島素治療3產(chǎn)后血糖異常繼續(xù)存在妊娠期糖尿?。℅DM）：1妊娠糖尿病的80-90%可以通過(guò)飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)而達(dá)到血糖控制目標(biāo) 2產(chǎn)后血糖大部分是NGT，少數(shù)為IGR3是糖尿病的后備軍及高危人群,妊娠糖尿病對(duì)孩子的影響：1.妊娠糖尿病使不良妊娠結(jié)局高發(fā)（早產(chǎn)、巨大兒、羊水過(guò)多、死胎、自然流產(chǎn)、胎兒畸形、足月嬰兒呼吸窘迫綜合癥 、新生兒死亡或腦損傷等）2.妊娠糖尿病的孩子將來(lái)變?yōu)樘悄虿〉膸茁拭黠@上升，妊娠期間血

3、糖控制不良將使孩子更加容易成為糖尿病,妊娠糖尿病對(duì)母親的影響：1妊娠糖尿病的婦女妊高癥發(fā)生率升高，2變成糖尿病的可能性明顯升高 （產(chǎn)后6個(gè)月-28年，糖尿病累積發(fā)病率2.6%-70% ）3代謝綜合征的危險(xiǎn)性增加,符合下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)： ⑴妊娠期空腹血糖≥7.0 mmol/L（2）OGTT 2小時(shí)血糖 ≥ 11.1 mmol/L（3）隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)指南提出應(yīng) 2周內(nèi)復(fù)查201

4、3年WHO提出：以上之一即可診斷）,妊娠期間的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)，2013年,符合下列任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)： a 糖化血紅蛋白≥6.5%（采用NGSP/DCCT標(biāo)準(zhǔn)化的方法） b 妊娠期空腹血糖≥7.0 mmol/L c OGTT 2小時(shí)血糖 ≥ 11.1 mmol/L d 伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1 mmol/L注：如果沒(méi)有明確的高血糖癥狀，a-c需要另一天復(fù)測(cè)核實(shí)

5、,糖尿病合并妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日?qǐng)?zhí)行（產(chǎn)科醫(yī)生制定）,75g葡萄糖OGTT，下列之一達(dá)標(biāo)，即可診斷1、空腹血糖≥5.1mmol/L2、1小時(shí)血糖≥10.0 mmol/L3、 2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L注意OGTT 實(shí)施的時(shí)間，孕早期的診斷要小心，正常孕早期空腹血糖可以≥5.1 mmol/L,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) （美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA，2012年2月） 中華產(chǎn)科學(xué)會(huì)圍產(chǎn)學(xué)組，中國(guó)衛(wèi)

6、生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日?qǐng)?zhí)行中華糖尿病學(xué)會(huì) 2013版指南,2011版中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,中國(guó)妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,FPG≥7.0mmol/L,其他孕婦,孕24-28周GDM篩查,GDM診斷成立,,,75g OGTT試驗(yàn),孕前即患有糖尿病,符合上述條件之一,首次孕期檢查測(cè)FPG,以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180m

7、g/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl),資源缺乏地區(qū),檢查FPG,,≥5.1mmol/L,,4.4-5.1mmol/L,<4.4mmol/L,正常,,,標(biāo)準(zhǔn),WHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖,妊娠期間的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 ≥ 11.1 mmol/l (2

8、00 mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖 ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 ≥ 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),,,,,WHO 2013. Diagnostic Criteria and Cl

9、assification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,（一）妊娠前的指導(dǎo),盡量達(dá)到下列條件后進(jìn)行妊娠：檢查確認(rèn)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，眼底視網(wǎng)膜病變未達(dá)到增生性病變或增生性病變已接受治療將口服藥改為胰島素，血糖控制良好，糖化血紅蛋白小于6.5% (應(yīng)用胰島素者為7%）。,（二）妊娠期的指導(dǎo),血糖控制的指導(dǎo)1.控制調(diào)整飲食，少食多餐（分餐飲食），選低生糖指數(shù)的食物，滿足母嬰營(yíng)

10、養(yǎng)需求 (82-93%的GDM可以靠飲食控制血糖在正常范圍內(nèi))2、經(jīng)飲食控制調(diào)整，血糖不能滿足要求者，進(jìn)行胰島素治療,ADA指南（2013）,妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo)1、空腹血糖≤ 5.32、餐后1小時(shí)≤ 7.8mmol/l3、餐后2小時(shí)≤ 6.7mmol/l,糖尿病合并妊娠血糖控制目標(biāo)1、糖化血紅蛋白A1c≤6.0% 2、餐前、睡前和空腹血糖3.3～5.4mmol/l3、餐后血糖5.4 ～ 7.1mmol/l,妊娠

11、期血糖（mmol/l）控制級(jí)別,優(yōu) 良 可 　 空腹 3.3～5.3 5.4～5.5 5.6～6.0餐后2h 4.4～6.7　 6.8～7.0 7.1～8.0,,,,注意：結(jié)合患者的狀況 確立血糖控制級(jí)別 近期目標(biāo)：無(wú)不良妊娠結(jié)局，孩子出生體重5-8斤 遠(yuǎn)期目標(biāo)：母親糖尿病發(fā)生時(shí)間？

12、 孩子糖尿病發(fā)生幾率？ 發(fā)生時(shí)間？,14,糖尿病合并妊娠患者的胰島素治療,一般需要三短一長(zhǎng)的四針胰島素強(qiáng)化治療，因?yàn)橛谐浞值难C醫(yī)學(xué)證據(jù)和所有的國(guó)內(nèi)外指南都認(rèn)為嚴(yán)格控制血糖有益于母嬰的結(jié)局。推薦三短一長(zhǎng)的四針胰島素強(qiáng)化治療，此方案和預(yù)混胰島素治療方案相比，是簡(jiǎn)單的方案，容易被胰島素治療經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生和無(wú)醫(yī)學(xué)背景的患者掌握。,15,胰島素治療-1,針對(duì)餐后血糖升高（首先要規(guī)范飲食控制）

13、1、可用的是速效人胰島素（R）2、最常用超短效的門(mén)冬胰島素或賴脯胰島素3、由于胎盤(pán)的存在使得胰島素抵抗比非妊娠時(shí)期更加明顯，糖尿病合并妊娠胰島素的調(diào)整量要稍偏大。，但GDM的胰島素用量的感覺(jué)和普通病人相似，甚至偏少。,16,胰島素治療-2,針對(duì)空腹血糖升高(分餐飲食和運(yùn)動(dòng)，不達(dá)標(biāo))1、糖尿病合并妊娠幾乎都合并空腹及餐后血糖升高，GDM也可看到單獨(dú)空腹血糖升高。2、如果只是空腹血糖高，使用人魚(yú)精蛋白胰島素（N）或者地特胰島素。

14、3、如果合并餐后血糖高，依據(jù)餐后血糖的高度選用預(yù)混或三短一長(zhǎng)。但是甘精胰島素目前不允許使用 。,胰島素治療-3,關(guān)于胰島素的用量1、GDM的胰島素用量要小于糖尿病合并妊娠的患者2、大部分GDM，N或諾和平用量在每日10單位左右3、糖尿病合并妊娠的用量多在每日100U(最高360U)4、1型糖尿病的用量一般也是平時(shí)用量2倍左右5、大部分患者用量最大的時(shí)期是妊娠32周前后 ， 32周前每7-10天左右要增加胰島素的用量

15、,關(guān)于妊娠糖尿病的其他注意事項(xiàng),⑴正常妊娠婦女空腹血糖低于普通婦女，要注意低血糖的判斷標(biāo)準(zhǔn) ⑵單純尿糖檢測(cè)：孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的血糖水平，妊娠期不能借助尿糖是否陽(yáng)性來(lái)診斷或排除GDM。⑶妊娠婦女由于貧血，紅細(xì)胞壓積變低，一些血糖儀(適用紅細(xì)胞壓積范圍窄)不宜用來(lái)檢測(cè)孕婦指血糖。⑷妊娠體重的建議： 13周之內(nèi)體重不變，以后每周增加0.22-0.51 kg 孕期體重 BMI＜18.5低體重母親 12

16、.5-18 kg。 共計(jì)增加 BMI 18.5-24.9理想體重母親 11.5-16 kg BMI 25-29.9超重體重母親 7-15 kg BMI ≥30肥胖體重母親 5-9 kg,妊娠期甲功指標(biāo)有哪些變化？,1、TSH的正常值的切點(diǎn)下移，一般認(rèn)為＜2.5 2、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍

17、 3、FT4妊娠頭3個(gè)月可上浮10-15%， 后3個(gè)月可下浮 10-15% 4、TPOAb和TGAb明顯下降(甲亢趨于緩解 ATD減量，但甲減的優(yōu)甲樂(lè)要加量30-50%),妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變,血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,擬妊娠婦女的TSH的水平？,1、甲功

18、五項(xiàng)全部正常，無(wú)甲狀腺病史， ≥2.5需用優(yōu)甲樂(lè) 2、甲功三項(xiàng)正常而TSH ≥2.5 ，但TPOAb，TGAb 升高,必須優(yōu)甲樂(lè)治療，使TSH＜2.5 3、橋本甲減等正在服用優(yōu)甲樂(lè)的患者， 　　　TSH ≥2.5，增加優(yōu)甲樂(lè)的劑量使TSH ＜2.5,妊娠期甲亢和妊娠甲亢綜合征SGH的鑒別,1、妊娠14周之前，要考慮血HCG每上升 1萬(wàn)

19、/ml導(dǎo)致TSH下降0.1 2、要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)，如TPOAb， TRAb，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷 3、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現(xiàn)TSH下降 而非甲亢所致的ＴＳＨ下降，是SGH（既往稱 HCG相關(guān)性甲亢）,妊娠期甲亢的治療？,1、必須治療，高T3T4血癥帶來(lái)的危害高于ATD的副作用2、首選PTU，劑量稍微偏小或和常人相同,

20、使FT4維持 正常上限水平3、注意肝臟損傷，ATA推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑（如果沒(méi)有肝損傷，可以繼續(xù)PTU治療）4、不加用優(yōu)甲樂(lè)，以盡可能小劑量的ATD治療5、亞臨床甲亢無(wú)需治療（目前未觀察到對(duì)母嬰的影響）,妊娠亞甲減需要治療？,1、關(guān)于影響智商的問(wèn)題 目前有爭(zhēng)論，孕婦TSH ≥普通讓人正常值上限， 多個(gè)研究一致認(rèn)為影響了孩子的智商評(píng)分。 孕婦TSH

21、 ≥孕婦特異正常值上限， 需要等待更有 說(shuō)服力的 RCT研究，例如SHEP。 2、關(guān)于對(duì)妊娠結(jié)局的影響 多個(gè)研究的一致結(jié)論是亞甲減增加不良妊娠結(jié)局 3、本人結(jié)論： 積極治療，力爭(zhēng)使TSH 1-2之間，不過(guò)度治療。,妊娠期甲減的治療目標(biāo)？,1、最好用地區(qū)、孕周特異的TSH切點(diǎn)診斷 我院的測(cè)定方法（雅培）依據(jù)我國(guó)指南TS

22、H上限切點(diǎn)為： T1期：3.6； T2期：3.8；T3期：5.1 2、目前ATA推薦（無(wú)上述參考的情況下）， 孕期0-12 周（T1期）， TSH 0.1- 2.5 孕期13-27 周（T2期）， TSH 0.2 - 3.0 孕期 28-40周（T3期）， TSH 0.3 - 3.0（0.3-3.5

23、） 對(duì)于T1期的TSH 2.6-3.5的孕婦，和孕婦商量之后決定是否用優(yōu)甲樂(lè),妊娠期甲減的初始優(yōu)甲樂(lè)用量？,1、妊娠前20周（胎兒的甲狀腺激素完全來(lái)自母親） TSH 2.5-5.0，優(yōu)甲樂(lè)25-50μg/日 TSH 5.1-10，優(yōu)甲樂(lè)50-100μg/日 TSH ＞10，優(yōu)甲樂(lè)100μg以上/日 2、妊娠前20

24、周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產(chǎn)，　　　　　　　　　　　　母親提供10%） TSH2.5-5.0，優(yōu)甲樂(lè)12.5-25μg/日 TSH5.1-10，優(yōu)甲樂(lè) 25-50μg/日 TSH＞10，優(yōu)甲樂(lè) 50μg以上/日,妊娠期(亞)甲減的優(yōu)甲樂(lè)加量速度？,1、妊娠早期為保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的甲狀腺激素水平，盡快 加量。第

25、一次服25-50μg，1-3天后加量，盡力在孕9-11周達(dá) 到目標(biāo) 2、妊娠早、中期，2-3周復(fù)查甲功，調(diào)整用量使TSH維持于1-2 3、妊娠20周前，即便TSH范圍1-2，也要繼續(xù)加量(隨胎兒長(zhǎng)大 用量增加)，一般每2-3周增加優(yōu)甲樂(lè)12.5μg/日 4、妊娠后20周以后， TSH范圍1-2，不再加量 5、妊娠30周以后，有些

26、孕婦需要減量，隨訪間期可延長(zhǎng)到4-6周,孕期和哺乳期的碘的補(bǔ)充,1、WHO規(guī)定所有孕婦及哺乳婦女（不管甲功如何）都需要每日至少250 μg的碘攝入（＞500 μg 有害，有導(dǎo)致胎兒甲減的風(fēng)險(xiǎn)，禁忌碘造影） 2、孕期及母乳喂養(yǎng)時(shí)，要食用加碘鹽的基礎(chǔ)上，再服含碘150 μg的復(fù)合維生素（例如金施爾康、瑪特納、善存等，最好結(jié)合葉酸、維生素D的含量選用） 3、食物補(bǔ)碘（海產(chǎn)品等）達(dá)不到上述要求,關(guān)于孕期T4的問(wèn)題,1、目前國(guó)際國(guó)內(nèi)指

27、南：?jiǎn)为?dú)低T4血癥不推薦治療 2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明鐵缺乏成為孕期低T4血癥的原因之一， 缺鐵時(shí)，低T4血癥可能導(dǎo)致子代腦發(fā)育障礙。 3、保證理想T4水平的目前可以控制的因素： (1)合成原料—碘的充足供給 (2)合成酶—TPO功能正常，TPO是含鐵的T4合成酶 4、碘：食用加碘鹽+含碘150ug的多種維生素 鐵：血清鐵蛋白是鐵儲(chǔ)備的敏感指標(biāo)(受血容量、炎癥