徐英美新生兒窒息復(fù)蘇新

1、新生兒窒息復(fù)蘇,為推進(jìn)我國新生兒窒息復(fù)蘇工作 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會和強(qiáng)生兒科研究院、美國兒科學(xué)會共同合作，在中國建立新生兒窒息復(fù)蘇項目。2003年7月成立項目工作組，制定五年工作規(guī)劃。,生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。,窒息的定義,,呼吸暫停期間血壓和心率變化,新法復(fù)蘇方案,A (Aairway) 建立通暢氣道 B (Breath)

2、 誘發(fā)呼吸 C (Circulation) 維持循環(huán) D (Drug) 藥物治療 E (Evaluation) 評價、監(jiān)護(hù),復(fù)蘇步驟,操作,評價,決策,,,,復(fù) 蘇 程 序,,出生后快速評估,繼續(xù)護(hù)理,心率<60,否,是,常規(guī)護(hù)理·保暖·清理呼吸道·擦干,呼吸暫停,或心率<100,心率<60,心率>60,·

3、;使用腎上腺素*,,,,,,,,呼吸正常,心率.>100且膚色粉紅,支持護(hù)理,,心率.>100且膚色粉紅,人工呼吸,,* 在這些步驟中，可考慮使用氣管插管,·進(jìn)行正壓人工呼吸*·行胸外按壓,·進(jìn)行正壓人工呼吸*,·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時）,,,,大約耗時,,評價,A,評價,評價,

4、評價,D,C,B,·羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？,·評估呼吸、心率和膚色,,,,30 s,30 s,30 s,新生兒窒息復(fù)蘇流程圖,,出生后快速評估,羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？,常規(guī)護(hù)理·保暖·清理呼吸道·擦干,,

5、3;保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時）,否,是,30 s,·評估呼吸、心率和膚色,,,保 溫,防止體熱丟失： 將新生兒放在輻射熱源下復(fù)蘇,仰臥體位、頭略后仰，肩胛下墊一紗布卷，使肩部抬高2~2.5cm，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，體位正確使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。,建立通暢呼吸道

6、擺正體位,擺正體位,復(fù)蘇時正確和不正確的頭位,先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔時新生兒反射性深呼吸可將口腔粘液吸入肺內(nèi) 前M（mouth)后N (nose),吸凈口鼻粘液,羊水被胎糞污染，必須在胎頭娩出后，肩部娩出前用吸管徹底吸凈口、咽、喉分泌物。,吸凈口鼻粘液,羊水被胎糞污染，分娩后有活力 哭聲響亮或呼吸規(guī)則，心率>100次/分，肌張力好，不需氣管插管。 羊水被胎糞污染，分娩后無活力 無呼吸

7、或呼吸抑制，心率<100次/分，肌張力低下，需氣管插管吸引胎糞,氣管插管吸引胎糞,吸引胎糞,使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞,觸覺刺激,刺激新生兒呼吸可行方法,觸覺刺激,拍打和輕彈足底磨擦背部,評價嬰兒,呼 吸 心 率 顏 色,復(fù)蘇程序要點,,,繼續(xù)護(hù)理,呼吸暫停,或心率<100,心率<60,心率>60,,,,呼吸正常,心率.>1

8、00且膚色粉紅,支持護(hù)理,,心率.>100且膚色粉紅,人工呼吸,,·進(jìn)行正壓人工呼吸*,,,·評估呼吸、心率和膚色,,,30 s,,新生兒復(fù)蘇用氧問題,足月兒和晚期早產(chǎn)兒： ＞35周適于胎鈴兒 有活力呼吸好、心率＞100 次/分。 不要復(fù)蘇 過去如有紫紺，常規(guī)常壓給氧,有活力新生兒生后正常導(dǎo)管前氧飽和度,1m

9、in 60 - 65% 2min 65 - 70% 3min 70 - 75% 4min 75 - 80% 5min 80 - 85% 10min

10、 85 - 95 % Kamlin et alJ Peds 2006;148:585-9.,復(fù)蘇程序要點,呼吸規(guī)則，心率>100次/分， 但有中心性紫紺5min SpO2 90% ，常壓給氧。 呼吸不規(guī)則（暫?；虼ⅲ?心率<10

11、0次/分，氣囊面罩正壓通氣,·進(jìn)行正壓人工呼吸*·行胸外按壓,·使用腎上腺素*,心率仍<60次/分,,,,30s,,心率<60,,心率>60,,復(fù)蘇程序要點,復(fù)蘇程序要點,氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓。 氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，藥物腎上腺素。,,頦口鼻,,面罩的適配,氣囊面罩正壓通氣,

12、糾正缺氧，改善有氧代謝，糾正 代謝性酸中毒。 舒張肺血管床，減輕肺動脈高壓 改善腦缺氧，恢復(fù)呼吸中樞功能。大部分患兒只需A、B步驟即可復(fù)蘇。,正壓通氣作用,氧濃度,復(fù)蘇時用空氣（21%氧）與100%氧對器官和組織供氧是否有差別？ Rostwelf等動物模型發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時21%氧與100%氧各主要器官血流灌注及組織供氧相仿。 維持目標(biāo)氧飽和度SpO2 5 m

13、in 85%，10 min 90-95% 高氧會對發(fā)育中腦、肺、心肌、腎造成嚴(yán)重?fù)p傷,低氧復(fù)蘇優(yōu)越性,低氧可減少氧化應(yīng)激，炎癥和慢性肺部疾病 隨機(jī)給予 FiO2 （ 30% n=37, 90% n=41 ) 低氧組 所需氧療天數(shù)較少(6dvs 22d，P<0.01) 接受機(jī)械通氣天數(shù)（13dvs 27d,P<0.01),

14、 出院時肺發(fā)育不良發(fā)病率(15.4%vs 31.7%) 生后 第1天 氧化型谷胱甘肽/谷胱甘肽（GSSG/GSH ） 8.46±3.84 vs 13.36±5.25 , P<0.01 第3天 6.97±3.11 vs 8.87±4.40 P<0.05

15、 Maximo Vento,Manuel Moro Pediatrics,2009;124(3):e439-e449,低氧復(fù)蘇優(yōu)越性,實驗研究：空氣和100%氧復(fù)蘇，血氣PH、PCO2、BE無差異。用100%

16、氧組，24小時可見明顯肺損害，氧化應(yīng)激活性降低，與足月兒比較早產(chǎn)兒抗氧化酶系統(tǒng)缺乏，不能上調(diào)酶活性對抗高氧損害，更易受氧自由基損害。 早產(chǎn)兒更應(yīng)用低氧復(fù)蘇,正壓通氣適應(yīng)證,生后無呼吸或喘息樣呼吸 有呼吸但心率低于100次/分,沒有接儲氧器時只能輸送40%濃度的氧氣給患者,自動充氣氣囊：氧氣量的控制,氣囊面罩正壓通氣,如胸廓不起伏，應(yīng)檢查： 是否面罩密閉不好 復(fù)蘇囊是否漏氣氣道

17、是否通暢（患兒位置，分泌物堵塞）,胸外按壓,增加心輸出量、增加主動脈壓和冠狀動脈灌注壓，維持各臟器血流供應(yīng)。,胸外按壓作用,,100%濃度正壓給氧30秒 心率仍<60次/分,胸外按壓適應(yīng)證,雙拇指法　雙手握住患兒胸部，拇指置于胸骨下1/3 余手指托住患兒背后。 優(yōu) 點： 不累 易控制壓下深度。,食中指法　一手中指加食指或無名指 , 指尖壓迫胸骨下1/3優(yōu)

18、點： 不影響臍靜脈給藥 雙拇指法的效果優(yōu)于食中指法,壓下深度為胸前后徑的1/3產(chǎn)生觸及脈搏的效果按壓時間稍短于放松時間注意避免損傷肋骨及肝臟,胸外按壓,與正壓呼吸配合，按3：1比例進(jìn)行, 按壓3次，捏球1次，不能同時按壓及捏球。 按壓頻率每分鐘90次 呼吸30次,胸外按壓,氣管插管,適應(yīng)證1　氣囊面罩加壓給氧無效2　需長時間正壓呼

19、吸3　羊水胎糞污染患兒, 分娩后無呼吸或呼吸抑制， 心率<100次/分，肌張力低下4　疑有膈疝，用氣管插管, 可防止空氣進(jìn)入胃腸道，妨礙肺擴(kuò)張給藥需要 極低出生體重兒,氣管內(nèi)插管步驟4： 尋找解剖標(biāo)志,聲帶看起來象直條帶，或象倒立的字母“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門,按體重計算:管端至口唇長度,氣管插管長度,氣管插管長度,按體重計算: 管端至鼻端長度 6、7、8、9﹢體重

20、1Kg (6 ﹢1) 7 cm 2Kg (7 + 2) 9 cm 3Kg (8 + 3) 11 cm 4Kg (9 +4 ) 13 cm,氣管內(nèi)插管的影像學(xué)確認(rèn),氣管插管管徑,體重(g) 管徑 (cm) 2000 3.5 >4000 4.0

21、,藥 物,新生兒復(fù)蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑已廢止，恢復(fù)呼吸和提高心率最重要步驟是充分正壓人工呼吸。 最新方案除常規(guī)應(yīng)用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴(yán)格的應(yīng)用指征。,腎上腺素,用法 正壓人工呼吸，心臟按壓后心率<60次/分，用腎上腺素1:10000（1:1000稀釋10倍）0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg)靜脈注入或氣管內(nèi)滴入。3～5分鐘可重復(fù)使用。 新

22、生兒有使血壓過度升高致室管膜下和腦室內(nèi)出血危險，不可過量。,擴(kuò) 容,復(fù)蘇處理反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn): 面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容 用：NS或乳酸林格氏液 全血（與母血交叉配合陰性O(shè)型血） 10ml/kg，5~10分鐘內(nèi)緩慢推入。 白蛋白不再是最初擴(kuò)容的溶液選擇

23、 有傳染疾病危險,A、B、C 步驟后仍有嚴(yán)重代謝性酸中毒，用腎上腺素心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上。 建立充分正壓通氣和血液循環(huán) 5%碳酸氫鈉2mmol/kg(3.3ml/kg)，緩慢靜脈注射<1mmol/kg?min以改善心肌收縮力和心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性。,２  NaHCO3,注射速度過快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴(kuò)張，有引起

24、顱內(nèi)出血危險。 對早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意,２  NaHCO3,3  納洛酮,指征：1. 正壓人工呼吸，心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。2. 母親在分娩前4小時內(nèi)應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑史。,注意：1、首先建立通暢氣道和氣囊面 罩正壓通氣。 2、母親吸毒或使用美沙酮不能使 用鈉洛酮，否則導(dǎo)致新生兒驚厥。

25、 劑量： 劑量 0.1mg/kg，氣管滴入 靜脈注射（起作用快）,3  納洛酮,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部 充分通氣原因和處理,氣道機(jī)械性阻塞,1.胎糞或粘液阻塞 2.先天性后鼻孔閉鎖，導(dǎo)管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管或放一塑料口腔氣道。 3.咽部畸形（robin綜合癥），后置的舌堵塞喉部。 處理：新生兒俯臥，使舌向下，打開氣道 或經(jīng)鼻腔插入

26、氣管導(dǎo)管。 4.其他氣道畸形,氣道機(jī)械性堵塞：咽部氣道畸形,正常新生兒和有Robin綜合征新生兒,肺功能損傷,張力性氣胸：導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺和心動過緩，患側(cè)呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側(cè)呼吸音減低， X-片確診。先天性肺發(fā)育不全,肺功能損傷： 氣胸,氣胸?fù)p傷肺功能,先天性心臟病,盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可為先天性心臟病。特別R-L分

27、流先天性心臟病 先天性心臟病患兒很少生后立即發(fā)病，所有無法成功復(fù)蘇原因幾乎都是通氣問題。,復(fù)蘇后護(hù)理,接受過重大復(fù)蘇新生兒應(yīng)密切監(jiān)護(hù)和精心心護(hù)理。 監(jiān)測 ：氧飽和度，心率和血壓。實驗室檢查：血球壓積、血糖、血鈣、血鈉、氣體分析。,復(fù)蘇后的問題,缺氧缺血性腦病 肺動脈高壓心肌損害 腎損害 腸道損害 低血糖、低血鈣驚厥，呼

28、吸暫停 體溫控制,早產(chǎn)兒復(fù)蘇后問題,體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。肺不成熟: 缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 出生后有可立即氣管插管進(jìn)行輔助通氣和/或給予肺泡表面活性物質(zhì)。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇,早產(chǎn)兒生理特點早產(chǎn)兒復(fù)蘇有關(guān)臨床問題體溫維持供氧管理輔助通氣減少顱腦損傷復(fù)蘇后的特殊處理,早產(chǎn)兒生理特點-發(fā)育不成熟,肺發(fā)育不成熟，缺乏PS，自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血 熱丟失迅速

29、，體溫調(diào)控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害有感染的風(fēng)險容易出現(xiàn)低血容量,早產(chǎn)兒對氧化損傷極為敏感體內(nèi)抗氧化酶含量較低 內(nèi)源性產(chǎn)生↓ 胎盤傳遞↓抗氧化酶合成能力低下氧自由基相關(guān)的疾病 BPD，PVL，ROPPediatr Res 2009;66:121-127.,早產(chǎn)兒生理特點-抗氧化力弱,早產(chǎn)兒復(fù)蘇-關(guān)注重點,保暖策略 用氧策略通氣策略,胎齡<28周或體重<1500g早產(chǎn)兒，生后不擦干，頸

30、部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于輻射保溫臺進(jìn)行復(fù)蘇注意體溫監(jiān)測，避免體溫過低或過高,早產(chǎn)兒復(fù)蘇-保暖策略,ELBWI不同保溫方式的比較,分組 塑料袋組-分娩后不擦干；常規(guī)組-置輻射保暖臺并擦干，自入NICU記錄體溫和血氣結(jié)果 塑料袋組 常規(guī)組 P 平均體溫 35.9±0.13ºC 34.9±0.24º

31、;C 0.002 血pH值 7.32±0.22 7.22±0.24 0.03 生后用氧需求 43.3% 82.9% 0.0004結(jié)論 塑料袋保溫可預(yù)防早產(chǎn)兒熱丟失，是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫及早期酸中毒簡單而有效的干預(yù)措施,Indian J Pediatr,2007,74(3):249-253.,早產(chǎn)兒

32、復(fù)蘇-保暖策略,臨床研究 WangCL等（2008）≤31周早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，對出生時需要復(fù)蘇者隨機(jī)應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇。100%氧組23例， 氧飽和度>95%，暫停給氧空氣組18例，若3分鐘內(nèi)氧飽和度<70%或5分鐘內(nèi)<85%，增加給氧濃度若治療失敗(心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上)，給氧濃度即刻增加至100%,早產(chǎn)兒復(fù)蘇-用氧策略,Pediatrics 2