尿石癥梗阻及其他

1、2024/3/25,1,第七節(jié) 尿石癥,,2,2024/3/25,腎臟解剖,腎質軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣—L2 下緣，右腎稍低。腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位,,,腎臟有三層被膜從外到內依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當其不健全時可造成腎下垂或游走腎,3,2024/3/25,輸尿管,左右和一的肌性管道，長約20-30cm，內每徑約0.5-0.7cm, 起于腎盂，終于膀胱，沿腰

2、大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內段，有三個生理性狹窄，是結石最易滯留處。全程走行在腹膜后,4,2024/3/25,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構成。在膀胱底內面有兩側的輸尿管口和尿道內口，共同構成膀胱三角（特點？）。是結核和腫瘤好發(fā)部位。,5,2024/3/25,尿道,男性尿道全長18-20cm, 內徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。,女性尿道長約3-5cm，內徑約8mm。,6,2024/3/25,7,2024

3、/3/25,一、概述,尿路結石(urolithiasis)多數原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結石繼發(fā)于腎結石，尿道結石是膀胱內結石隨尿流沖出時梗阻所致。男女3:1，上尿路結石多見于20～50歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結石的發(fā)生率明顯下降，上尿路結石有上升趨勢。,8,2024/3/25,尿石形成基本要素,尿內晶體飽和度:尿內含有形成結石的晶體，主

4、要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結晶，以致尿石形成。晶體聚合抑制因子:尿內存在有晶體聚合抑制物質，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結合即可抑制晶體的再形成和聚合。,9,2024/3/25,尿石形成誘因,全身性因素新陳代謝紊亂:如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄

5、增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。飲食與營養(yǎng):缺乏動物蛋白，易發(fā)膀胱結石，動物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結石。長期臥床:骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、感染，易形成尿石。,10,2024/3/25,全身性因素,生活環(huán)境:可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結石的發(fā)生。精神、性別、遺傳因素:職業(yè)緊張

6、狀態(tài)的結石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調節(jié)失常有關。女性尿石較男性為低，與女性尿內枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內結晶的聚合有關。與遺傳的關系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結石。,11,2024/3/25,局部因素,尿路感染:菌落、膿塊、壞死組織等均可構成結石核心，細菌特別是變形桿菌、葡萄球菌，產生脲酶，分解尿素產氨，使尿液鹼化pH＞7.2，有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀形成結石。尿路慢性硬阻:尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功

7、能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。異物:尿路內存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術縫線，患者自尿道外口放入的異物等，成為尿液中晶體附著的核心而形成結石。,12,2024/3/25,尿結石理化性質,尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。肉眼觀察，草酸鹽結石為棕褐色，質堅硬，表面呈顆粒如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結石為灰白色，質脆，表面粗糙，存在分層結構，有時隨腎盂形

8、狀長成鹿角形結石，X線也不易透光；尿酸鹽結石為黃色或棕黃色、質硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影。,13,2024/3/25,病理生理,直接損傷:尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結石長期的慢性刺激可癌變。梗阻:尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張。梗阻致平滑肌痙攣出現腎絞痛。膀胱和尿道結石可引起排尿困難或尿潴留。感染:尿石→梗阻→感染，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。

9、結石→梗阻→感染→感染促成結石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。,14,2024/3/25,尿石預防,養(yǎng)成多飲水的習慣。解除尿路梗阻因素。積極治療尿路感染。長期臥床病人，應多活動，減少脫鈣。調節(jié)尿液酸鹼度:如尿酸鹽、草酸鹽結石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結石在堿性尿中形成。,15,2024/3/25,尿石預防,防治代謝性疾病，如甲旁亢者應行手術治療。飲食調節(jié)和藥物預防:草酸鹽結石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服維生素B

10、6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂。磷酸鹽結石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結石的病人，宜少進含嘌呤豐富的肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路結石容易復發(fā)。,16,2024/3/25,二、腎及輸尿管結石renal ＆ureteral calculi,與活動有關的疼痛和血尿。疼痛:較大結石多為上腹和腰部鈍痛；較小結石活動，引起平滑肌痙攣而出現腎絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈

11、，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內側放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管末端結石或伴感染，引起膀胱刺激癥狀。血尿:結石直接損傷粘膜，常在活動或劇痛后出現肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關。有時鏡下血尿為主。其它:腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無尿、貧血等。,17,2024/3/25,診斷,病史和體檢:多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石?；紓饶I區(qū)叩擊

12、痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟?；灆z查:尿常規(guī)可見RBC、WBC或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者為酸性；磷酸鹽結石為鹼性。感染時出現膿細胞，尿細菌培養(yǎng)陽性，計數＞10萬/ml以上。多發(fā)性和復發(fā)性結石，應測血尿的鈣磷值、尿酸值等，必要時作鈣負荷試驗。,18,2024/3/25,診斷,X線檢查:約95%以上的結石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對

13、側腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化影，如膽囊結石。其它檢查:B超可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側尿路呈梗阻型圖形。輸尿管腎鏡。,19,2024/3/25,腎臟平片表現,20,2024/3/25,尿路X線檢查,造影檢查原理：引入造影劑，形成人工對比 靜脈尿路造影 逆行腎盂造影 膀胱造影 尿道造影 血管造影(腎和腎上腺血管造影),21,2024/

14、3/25,腎臟的造影表現,22,2024/3/25,泌尿系統(tǒng)的造影表現,23,2024/3/25,輸尿管長25-30cm，寬3-7mm分為腹段，盆段行程三個狹窄,,24,2024/3/25,（三）其它檢查： B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。 同位素腎圖檢查可見患側尿路呈梗阻型圖形。 ECT CT掃描不

15、及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂 貴，一般不作常規(guī)檢查。,25,2024/3/25,26,2024/3/25,27,2024/3/25,28,2024/3/25,29,2024/3/25,鑒別診斷,右側腎及輸尿管上段結石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側輸尿管結石易與闌尾炎相混淆，都應根據臨床表現的特點加以區(qū)別。X線平片上顯示的陽性結石影需鑒別是右腎結石抑或是膽囊結石，可攝側位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結石。

16、腎結石有時易與腎結核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結石需與腹腔淋巴結鈣化陰影、腸內容物、盆腔靜脈石等進行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結石是否位于輸尿管內。,30,2024/3/25,31,2024/3/25,腎結石X線側位平片,32,2024/3/25,治 療,腎絞痛的處理解痙止痛:杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。指壓止痛:拇指壓向患側骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。皮膚過敏區(qū)局部封閉:先用大頭針在患側腰

17、部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內及皮下浸潤封閉。針刺療法:取穴腎俞、三陰交等，采用強刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內封閉。 體外沖擊波碎石(ESWL):＜2.5cm。,33,2024/3/25,非手術療法,適用于:腎絞痛，結石＜1厘米、光滑、無尿流梗阻，純尿酸或胱氨酸結石病人。大量飲水、抗菌素控制感染。調理尿的酸堿度:枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉堿化尿液。中西醫(yī)結合:中草藥金錢草、車前子、木通、滑石

18、、雞內金等可隨癥加減。針刺腎俞、足三里、水道等。代謝調節(jié):別嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。適當活動:經常作跳躍活動，或對腎下盞內結石行倒立體位及拍擊活動。其它:積極治療原發(fā)疾病及飲食調節(jié)。,34,2024/3/25,手術療法,原則上對雙側腎結石先取手術簡便安全的一側；一側腎結石，另一側輸尿管結石，先取輸尿管結石；雙側輸尿管結石先取腎積水嚴重的一側。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜行較復雜的

19、取石手術者，可先行腎造瘺。術前準備:輸尿管結石在進手術室前攝尿路平片作結石的最后定位。,35,2024/3/25,手術方式,腎盂或腎竇切開取石術腎實質切開取石術腎部分切除術:用于腎一極多發(fā)性結石。 腎切除術:對側腎功能良好者，可切除患腎。輸尿管切開取石術:＞1cm或結石嵌頓→梗阻或感染。套石術:輸尿管中下段結石＜0.6cm。輸尿管腎鏡取石或碎石:因肥胖、結石硬、停留時間長不能用ESWL的中下段輸尿管結石。超聲、氣壓彈道碎石

20、。經皮腎鏡取石或碎石:＞2.5cm的腎盂結石及下腎盞結石。,36,2024/3/25,輸尿管導管套石術,37,2024/3/25,三、膀胱結石vesical calculi,多見＜10歲男孩，老年人常為前列腺增生的并發(fā)癥。臨床表現:主要表現為尿路刺激癥狀，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現尿流中斷。診斷檢查:金屬探條可產生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片，B超，膀胱鏡檢查。治療:＜3

21、cm的結石可經尿道自行排出，或行膀胱內碎石術:有體外沖擊波、液電沖擊、彈道氣壓、超聲波及碎石鉗碎石。較大結石且無碎石設備者可行恥骨上膀胱切開取石術。,38,2024/3/25,膀胱內碎石術,39,2024/3/25,尿道結石calculus of urethra,臨床表現:主要癥狀有尿痛和排尿困難。診斷:后尿道結石可經直腸指檢觸及，前尿道結石可直接沿尿道體表處捫及。尿道造影對尿道憩室內的結石診斷有幫助。治療:舟狀窩內結石小的可用鑷子

22、取出，大的可將結石鉗碎或經麻醉后切開尿道外口后取出。前尿道結石可在麻醉下于結石近側壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取。后尿道結石需在麻醉下用金屬探條將結石推回膀胱，再按膀胱結石處理。,40,2024/3/25,第八節(jié)、泌尿系統(tǒng)梗阻,41,2024/3/25,概論,泌尿系統(tǒng)從腎小管、集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影響尿液的分泌和排出。泌尿系統(tǒng)保持通常是維持正常腎功能的必要條件。泌尿系統(tǒng)梗阻部位近段尿液淤

23、積，可導致腎功能損害，雙側梗阻，導致腎功能衰竭。,42,2024/3/25,概論,尿路梗阻性病變在泌尿外科最常見，而且多繼發(fā)或并發(fā)其他泌尿外科疾病。尿路梗阻導致感染和形成結石，感染和結石又會加重梗阻的程度。梗阻、感染、結石可互為因果關系，在診斷和治療尿路梗阻性疾病時要特別注意這一點。,43,2024/3/25,概論,根據梗阻發(fā)生的原因分機械性和動力性1 機械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻2 動力性梗阻根據梗阻發(fā)生的部位

24、1 上尿路梗阻2 下尿路梗阻,44,2024/3/25,一、概述,腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻,45,2024/3/25,,46,2024/3/25,原因,泌尿系結石:腎結石、輸尿管結石、膀胱結石泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結轉移泌尿系結核:腎結核、輸尿管結核、膀胱結核泌尿系畸形:腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和纖維帶

25、壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷因素:手術誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素:反復淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥,47,2024/3/25,病理生理,梗阻以上尿路擴張。初期:管壁增厚；后期:管壁變薄。腎積水時腎盂擴張，腎實質萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后成為一個無功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結石。,48,2024/

26、3/25,病理生理,腎盂內壓增高 腎小球濾過停止 “安全閥”開放“四條途徑”返流 腎小球濾過恢復,49,2024/3/25,,50,2024/3/25,臨床表現,上尿路梗阻為患側腰痛。下尿路梗阻主要為進行性排尿因難，進而出現尿潴留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導致兩側腎積水及腎功能不全。,51,2024/3/25,治療原則,病因治療:消除引起尿路梗阻的原因，如腎盂成形術，體外震波碎石或手術取石，前列腺摘除術。

27、雙側尿路梗阻兩側腎功能尚可時，宜先對腎功能較差側施行手術，如兩側腎功能均差時，應選擇腎功較好的一側先行手術。造瘺:上尿路梗阻腎造瘺，下尿路膀胱造瘺。腎切除術:如對側腎正常，可將患側腎切除。,52,2024/3/25,二、腎積水,尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內壓力增高，腎盂腎盞擴張，腎實質萎縮，功能減退，稱為腎積水（hydronephrosis）。,53,2024/3/25,臨床表現,表現為原發(fā)病變的癥狀和體征。有腰部隱痛不適，腰腹

28、部劇烈絞痛，下尿路梗阻時，主要表現為排尿困難和膀胱能排空，甚至出現尿潴留，不同程度的腎功能損害，嚴重者出現貧血、乏力、食欲不振、惡心等尿毒癥癥狀。腎積水如并發(fā)感染，出現寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及尿路刺激癥狀等。孤立腎完全梗阻時可出現無尿。,54,2024/3/25,診斷,診斷腎積水的診斷一般不困難，除確定腎積水存在及程度，還應弄清楚引起積水的病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況。影像學檢查對腎積水的診斷非常重要，包括B超、泌尿系統(tǒng)平

29、片、尿路造影（順行、逆行）、MRI及CT檢查等。放射性核素腎顯像可以區(qū)別腎囊腫和腎積水，并可了解腎實質損害程度及分側腎功能測定。,55,2024/3/25,正常靜脈尿路造影,56,2024/3/25,腎輸尿管積水,57,2024/3/25,輸尿管梗阻,58,2024/3/25,雙腎積水,59,2024/3/25,腎輸尿管積水,60,2024/3/25,治療,腎積水系尿路梗阻所致，故最根本的治療措施是除去病因，腎功能損害較輕者?？苫謴?。

30、如果病人病情較危重，不允許作較大手術或梗阻暫時不能除去時，可在超聲引導下經皮腎穿刺造瘺，將尿液直接引流出來，以利于感染的控制和腎功能的改善；如梗阻病因不能除去，腎造瘺則作為永久性的治療措施。重度腎積水，腎實質顯著破壞、萎縮或合并嚴重感染，腎功能嚴重喪失，而對側腎功能正常時，可切除病腎。,61,2024/3/25,三、良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia,BPH,老年男性常見病。35歲開始增生，50

31、歲出現癥狀。占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結石，占第二位。50歲以上的發(fā)病率為50%，60歲以上的發(fā)病率為60%，70歲以上的發(fā)病率為70%，依此類推。,62,2024/3/25,病因,目前公認:老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎。隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,63,2024/3/25,病理,前列腺分區(qū)(McNeal分區(qū)):中央帶:射精管穿過移行帶:前列腺

32、增生起始部位擠壓外周腺體形成假包膜(外科包膜)而有明顯的界限。外周帶:前列腺癌發(fā)生部位前列腺增生引起排尿困難:平滑肌增生、痙攣收縮腺瘤增大，尿道彎曲、伸長、受壓逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿潴留:結石和感染，腎積水，腎功受損。,64,2024/3/25,65,2024/3/25,,66,2024/3/25,病理生理,前列腺增生尿道梗阻(排尿困難)逼尿肌增厚膀胱擴張輸尿管返流腎積水、腎功能受損,67,

33、2024/3/25,臨床表現,尿頻:早期癥狀，尤夜尿增多。進行性排尿困難:起尿緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。尿潴留:膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。其他癥狀:血尿、并發(fā)感染或結石可有膀胱刺激癥狀、腎積水、腎功不全、痔，脫肛及疝等。,68,2024/3/25,診斷,診斷的線索,50歲以上男性出現：夜尿增多或進行性排尿困難反復發(fā)作下尿

34、路感染、膀胱結石或出現腎功能不全時均應注意有無前列腺增生,下列檢查可幫助診斷,直腸指診,尿流率檢查,B超檢查,PSA測定,,,,尿動力學檢查,體積增大，表面光滑、質韌、有彈性，中央溝變淺或消失,,,反映排尿功能的參數最大尿流率＜15ml最大尿流率＜10ml,,直接測定前列腺大小、內部結構等；測定膀胱殘余尿,,排除合并前列腺癌,,評估逼尿肌功能等,,69,2024/3/25,檢查,B超:測定前列腺大小，正常2×

35、3×4cm。是否突入膀胱。直腸超聲準確，腹壁超聲測殘余尿。尿動力學:最大尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴重。評估最大尿流率須尿量超過150ml才有意義。用尿動力儀測定壓力-流率可鑒別神經源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。排尿期膀胱內壓＞9.3Kpa。前列腺特異性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他檢查:直腸指診等。,70,2024/3/

36、25,治療,1、等待觀察：病變早期，須密切隨訪。2、藥物治療： α受體阻滯劑：前列腺“減肥”(一線首選 哈樂 酚芐明　哌唑嗪) 5α還原酶抑制劑：幫助“開口”放松(二線合并　非那雄胺) 植物類藥（部分病人有效　前列康）,71,2024/3/25,,3、手術治療:膀胱殘余尿超60ml或既往出現過急性尿潴留，全身狀況能夠耐受手術者，應爭取早日手術治療。 早期：恥骨上經膀胱或恥骨后前列腺切除術（開放式）　　目前：經

37、尿道前列腺電切術（經典內鏡下手術）,72,2024/3/25,四、急性尿潴留acute retention of urine,機械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內大量凝血塊 、膀胱尿道結石、膀胱巨大腫瘤等動力性梗阻椎管麻醉和肛門直腸手術后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經損傷或不習慣臥床排尿,73,2024/3/25,,治療1、急性尿潴留治療原則是解除病因，恢復排尿。導尿術，粗針頭恥骨上膀胱穿刺。

38、2、慢性尿潴留應先行膀胱尿液引流，待腎積水緩解、腎功能改善后，針對病因擇期手術或采取其他方法治療，解除梗阻。,2024/3/25,74,第九節(jié) 包皮及陰囊內常見疾病,,75,2024/3/25,一、包皮疾病,1包皮過長:包皮完全復蓋陰莖頭，但能向上翻轉。2包莖:包皮完全復蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖:生后2～3年內, 包皮內面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖:指三歲以后包皮仍不能翻轉至冠狀溝者。需在9歲以前

39、作包皮環(huán)切術，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結石，長期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。 繼發(fā)性包莖:由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術。,76,2024/3/25,3 嵌頓包莖,包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉至冠狀溝，如未立即使之復位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復

40、位，水腫較重時可針刺放液后復位。不能復位時，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術。也可同時作包皮環(huán)切術。,77,2024/3/25,二、鞘膜積液,正常睪丸鞘膜囊內有少量液體(2～3ml)，供滑潤、保護睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經腹股溝管進入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構成鞘狀突的腹膜

41、稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合，成為鞘膜囊。,78,2024/3/25,病因,原發(fā)性鞘膜積水可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或由于未發(fā)現的或已愈合的睪丸附睪炎引起。腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內液體流入腹膜鞘狀突內形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結核、陰囊內絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術、創(chuàng)傷均

42、可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內常含有白細胞。,79,2024/3/25,分類,睪丸鞘膜積水:睪丸鞘膜囊內積水。成人常見。嬰兒型鞘膜積水:精索部鞘狀突在內環(huán)處閉合，不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見于嬰兒期。交通性鞘膜積水:也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內液體可流入腹腔，站立時腹腔內液體又可流入鞘膜囊內。幼兒中最常見。精索鞘膜積水:精索部鞘狀突在腹股溝內環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突

43、未閉合。,80,2024/3/25,診斷,臨床表現:主要是局部包塊、逐漸長大?？捎袎嬐?、脹痛、牽扯痛。檢查:睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型，在腹股溝處逐漸變細。交通性鞘膜積水，平臥時可縮小或消失。包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗均為陽性。疝、睪丸腫瘤、陰囊血

44、腫透光試驗為陰性，但小兒疝也可能透光。,81,2024/3/25,鑒別診斷,與腹股溝斜疝的鑒別:交通性鞘膜積水與疝。與其他疾病的鑒別:①鞘膜積血:有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。②睪丸腫瘤:質堅硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無觸痛。透光試驗陰性。③鞘膜乳糜腫:有絲蟲病的特點。陰囊包塊透光試驗為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。 ④精液囊腫:多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見精子。穿刺:穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗為陽性。

45、穿刺前最好先作B超檢查。,82,2024/3/25,治療,嬰兒期鞘膜積水2歲以內不需手術。 穿刺抽液并注入硬化劑:在陰囊前壁穿刺、抽出囊內液體，然后注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧、四環(huán)素溶液或無水酒精等。對交通性鞘膜積水禁忌。 手術治療:睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉術或鞘膜大部切除術。交通性鞘膜積水應經腹股溝切口，近內環(huán)處結扎腹膜鞘狀突并將遠端鞘膜囊翻轉或切除。對繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。,83,2024

46、/3/25,三、精索靜脈曲張,精索蔓狀靜脈叢擴張、彎曲、延長稱為精索靜脈曲張。多見于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側，雙側約占1%。右側精索內靜脈向上斜行進入下腔靜脈；左側呈直角進入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見于左側的原因是：左精索內靜脈長，呈直角進入腎靜脈，血流受到一定阻力。左精索內靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流。左精索內靜脈位于乙狀結腸之后，易受腸內糞便的壓迫，影響血液回流。,84,202

47、4/3/25,診斷,臨床表現:患側陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛，陰囊腫大，站立時患側陰囊及睪丸低于健側，陰囊表面可見擴張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。精索靜脈曲張有時可影響生育。精索靜脈曲張者9%不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴重者可引起睪丸萎縮。其原因是患側陰囊內溫度升高并反射至對側、使精原細胞退化、萎縮、精子數減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經左精索內靜脈返流入睪丸，引起精子

48、數減少。,85,2024/3/25,檢查分三度,1度(輕度):站立時看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內曲張之靜脈，平臥時曲張之靜脈很快消失。2度(中度):站立時可看到陰囊上有擴張的靜脈突出，可摸到陰囊內有較明顯的曲張之靜脈，平臥時包塊逐漸消失。3度(重度):陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內有明顯的蚯蚓狀擴張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時消失緩慢。,86,2024/3/25,治療,無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。非手術治

49、療:較度曲張可托陰囊、冷敷等。手術治療:較重的精索靜脈曲張、精子數連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時曲張之靜脈可消失者，可行精索內靜脈高位結扎術?；驅Ч芙浵虑混o脈、左腎靜脈插至左精索內靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈。,87,2024/3/25,四、隱睪,包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。1歲隱睪僅1～2%，單側隱睪較雙側多。睪丸下降不全兩種學說:內分泌因素:

50、母體絨毛膜促性腺激素不足或睪丸本身有缺陷而對該激素不發(fā)生反應。機械因素:如精索血管過短、睪丸引帶或腹股溝管發(fā)育不良、睪丸和腹膜后組織粘連、提睪肌變異等阻礙睪丸下降。不良后果:睪丸萎縮、惡性變、易外傷、睪丸扭轉、其他:約65%合并斜疝。空虛的陰囊可引起自卑感、精神苦悶、性情孤僻。,88,2024/3/25,治療,內分泌治療:可用絨毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺釋放激素(GnRH)治療，無效應手術。手術治療:單側隱睪或激素無效應手術。

51、手術時機:2歲以前。低位隱睪可在6歲以前。手術方法:充分游離精索和輸精管，將睪丸固定于陰囊內。雙側隱睪如果不能固定于陰囊內，應保留其內分泌功能。青春期以后的單側高位隱睪，應作睪丸切除，以防止癌變。,89,2024/3/25,謝謝!,2024/3/25,90,第十節(jié)、腎上腺疾病的外科治療,,91,2024/3/25,,腎上腺呈桔黃色，左右各一，右側呈三角形，左側略呈月牙形，每側腎上腺重約3～5克。腎上腺分皮質和髓質，皮質重約占90%

52、。皮質來源于中胚葉，源于體腔上皮。髓質來源于外胚葉，發(fā)源于交感神經節(jié) 。皮質分三層，由外向內分別為球狀帶、束狀帶和網頭帶。球狀帶→水鹽代謝；束狀帶→醣和蛋白質代謝；網狀帶分泌性激素與性器官和生殖器官有關。髓質約占腎上腺的10%，呈褐紅色，較松軟，由交感神經節(jié)細胞和嗜鉻細胞組成。嗜鉻細胞胞漿內有嗜鉻顆粒，為兒茶酚胺的儲存形式，在內臟神經的刺激下，兒茶酚胺可分泌入血。嗜鉻細胞分二類，一類分泌腎上腺素，一類分泌去甲腎上腺素。,92,202

53、4/3/25,一、皮質醇增多癥,1932年cushing首次描述，故稱為:“柯興氏綜合征”。皮質醇增多，引起蛋白質分解向糖元轉化的代謝過程加快。20～50歲，男女1: 2～3。診斷要點:向心性肥胖，全身乏力，皮膚粗糙，多毛，座瘡，性功能減退。有高血壓者占90%。葡萄糖耐量減低，血像及電解質改變。尿17-羥類固醇含量增高。治療:手術治療，術后注意防止腎上腺危象。藥物治療:對二氯苯二氯乙烷、雙吡啶異丙酮、氨基谷硫胺、賽庚啶、溴隱亭

54、、氨基導眠能、皮質激素。用于術前予防危象或術后補充腎上腺素。放射治療,93,2024/3/25,三、嗜鉻細胞瘤,嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。20～40歲多見，男女無別，有的有家族史。手術治療必須進行妥善術前準備，降低血壓。術后需密切觀察血壓。不能手術的可用酪氨酸羥化酶抑制劑。在術前準備期間或不能手術的病例發(fā)作期，可立即靜注芐胺唑啉1～5毫克(加入5%葡萄糖液2