臨床醫(yī)學(xué)概要闌尾炎潰瘍穿孔

1、第二節(jié) 急性闌尾炎,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,學(xué)習(xí)要求,1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.熟悉特殊類(lèi)型闌尾炎4.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,一、闌尾的解剖特點(diǎn),1．盲管狀，長(zhǎng)約5～10cm,直徑約0.5～0.7cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。體表投影闌尾根部的體表投影。1.（Mc

2、Burney點(diǎn)）臍與右髂前上棘連線(xiàn)的中、外1／3交點(diǎn)。2.（Lanz點(diǎn)）左、右骼前上棘連線(xiàn)的右、中1／3交點(diǎn)表示。,流行病學(xué),急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥之一多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女 = 2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%,一、病因和發(fā)病機(jī)制,1.闌尾管腔堵塞糞石阻塞35%淋巴濾泡增生 60%異物 4% 2.闌尾管壁痙攣3.細(xì)菌感染(革蘭陰性細(xì)菌和厭氧菌）,,,闌尾位置,盆

3、位,病理,急性單純性闌尾炎,壞疽性及穿孔性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,闌尾周?chē)撃[,2024/3/25,10,二、病理,急性單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹、漿膜面充血且有少量纖維素滲出物，闌尾各層有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)有滲出物急性化膿性闌尾炎 炎癥繼續(xù)發(fā)展，闌尾明顯腫脹、充血，表面有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿，腹腔內(nèi)有少量稀薄混濁滲出液,2024/3/25,11,病理,急性壞疽性闌尾炎（或闌尾穿孔） 炎癥進(jìn)一步加重，闌尾全層壞死，暗紅

4、或黑色，大部分有穿孔，腹腔內(nèi)有較多積膿闌尾周?chē)撃[ 部分病人闌尾化膿或穿孔后，被大網(wǎng)膜或周?chē)K器粘連包裹，形成炎性包塊或闌尾周?chē)撃[,三、臨床表現(xiàn),腹瀉或便秘,2.惡心嘔吐,1.腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,3、全身癥狀---畏寒、發(fā)熱心跳加速，乏力、頭痛；黃疸,疲勞,發(fā)熱,腹痛特征,轉(zhuǎn)移性右下腹痛:開(kāi)始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周?chē)s經(jīng)6－8 小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原來(lái)初發(fā)部位的疼痛可

5、明顯減輕，甚至完全消失,（二）體征1.右下腹局限性壓痛,a=Mc Burney b=Lanz c=Morris,2.腹膜刺激征---闌尾化膿、壞疽、穿孔。,右下腹壓痛反跳痛Blumberg征腹肌緊張,3.腹部包塊----形成闌尾周?chē)撃[4.其他體征1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)+,結(jié)腸內(nèi)氣體傳至盲腸和闌尾根部，，引起右下腹疼痛加重。,2）腰大肌試驗(yàn)+（ Psoas Sign ）,陽(yáng)性提示：闌尾位置較深，位于盲腸后

6、位，腰大肌前方,3）.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)+（Obturator征）,陽(yáng)性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī);血白細(xì)胞數(shù)在10~20×10 /L之間，中性約為80％以上2.尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞老年病人血白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著,9,(二)影像學(xué)檢查,1.腹部B超—顯示闌尾腫大。,影像學(xué)檢查,2.腹部平片,,,影像學(xué)檢查3.腹部CT,CT檢查,( 三

7、)腹腔鏡檢查,2024/3/25,25,五、診斷要點(diǎn),癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱體征：右下腹壓痛、腹膜刺激征輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；腹部超聲：闌尾腫大,鑒別診斷,肝后位： 胃-十二指腸潰瘍；急性膽囊炎；右下肺炎盆位： 附件炎；宮外孕；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)回腸前、后位： 急性腸系膜淋巴結(jié)炎；局限性回腸炎；急性美克爾憩室炎盲腸后位： 右側(cè)輸尿管結(jié)石,潰瘍穿孔,“胃病”史突發(fā)上腹部劇烈疼痛，

8、持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹膈下游離氣體,異位妊娠破裂,停經(jīng)突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性陰道少量流血宮頸舉痛后穹窿飽滿(mǎn)和觸痛妊娠試驗(yàn)（+）B超,急性美克爾憩室炎,六、治療要點(diǎn)—手術(shù)治療！,傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889),31/60,【治療】,治療原則急性單純性闌尾炎:可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機(jī)會(huì)大?；撔?、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗

9、感染，預(yù)防并發(fā)癥。闌尾周?chē)撃[:先行非手術(shù)治療，3-6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。,32/60,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥。抗菌治療:廣譜抗生素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周?chē)撃[。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜＋芒硝。

10、針刺治療:足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。,33/60,手術(shù)治療,適應(yīng)癥:各類(lèi)急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。 術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時(shí)，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎

11、，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周?chē)撃[，無(wú)局限趨勢(shì)，行切開(kāi)引流。 術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線(xiàn)，防治并發(fā)癥。,術(shù)后并發(fā)癥,腹腔內(nèi)出血切口感染腹腔膿腫粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺門(mén)靜脈炎或門(mén)靜脈膿毒血癥,35/60,七、幾種特殊類(lèi)型闌尾炎1.小兒急性闌尾炎,發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80% 。死亡率高達(dá)2-3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型:

12、高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。,36/60,2.妊娠期急性闌尾炎,胎兒死亡約20％。妊婦死亡2％。隨子宮增大，闌尾尖端呈反時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會(huì)多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應(yīng)用注意對(duì)胎兒影響

13、。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。,圖 妊娠期闌尾的位置最低點(diǎn)為妊娠二個(gè)月最高點(diǎn)為妊娠八個(gè)月,37/60,3.老年急性闌尾炎,主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無(wú)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。有時(shí)右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。但伴心血管

14、疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。,復(fù)習(xí)思考－－病歷分析：,患者XX，女，28歲，已婚，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，初期為臍周陣發(fā)性痛，6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T 38.6 ℃。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。血常規(guī)：12.0×109/L，中性86%。尿常規(guī)正常。 問(wèn)：1、最可能的診斷；診斷依據(jù)？ 2、為明確診斷，還應(yīng)追問(wèn)哪些病史和檢查？　　 3、應(yīng)與哪些疾病鑒別？,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,第三節(jié)

15、 胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,,,,,胃潰瘍穿孔病理標(biāo)本,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,概念;指潰瘍活動(dòng)期逐漸向深部侵蝕，將胃、十二指腸穿破，其內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。為潰瘍病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占潰瘍病例5%左右。病人年齡：30~50歲，青壯年居多。男性>女性,發(fā)病快,變化快,需緊急處理,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖形態(tài)： 兩門(mén)， 兩壁， 兩彎， 一個(gè)角切跡。,,胃

16、及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖分布：胃底，胃（幽門(mén)）竇部，胃體部。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃壁組織解剖分四層：１、粘膜層2、粘膜下層3、肌層4、漿膜層,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的血管1、胃小彎動(dòng)脈： 胃左動(dòng)脈， 胃右動(dòng)脈。2、胃大彎A：胃網(wǎng)膜左A，胃網(wǎng)膜右A,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的血管解剖背面觀(guān),,胃的動(dòng)脈,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的靜脈與動(dòng)脈相伴而行,,胃

17、的靜脈,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖,,胃的靜脈,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的淋巴結(jié)：胃大彎、小彎淋巴結(jié)通過(guò)胃周?chē)幌盗辛馨徒Y(jié)，匯入腹腔淋巴結(jié)，最終注入乳糜池或左右腰干。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖,,胃的淋巴結(jié),胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的神經(jīng)：來(lái)自交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。前者抑制胃的運(yùn)動(dòng)，減少胃液分泌，后者促進(jìn)胃的運(yùn)動(dòng)和胃液分泌。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖,,胃的神經(jīng),胃

18、及十二指腸潰瘍急性穿孔,十二指腸的解剖： 呈C型，長(zhǎng)約25CM，分四部分。第一為球部，第二為降部，第三為橫部，第四為升部。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,一、病因病理,活動(dòng)期,潰瘍,,粘膜,肌層,,,漿膜,,穿孔,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,病因病理,誘 因,,精神緊張,勞累過(guò)度,飲食不當(dāng),長(zhǎng)期用激素,鋇餐檢查,洗 胃,大型手術(shù)后,嚴(yán)重?zé)齻?幽門(mén)桿菌,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,病因病理,十二指腸潰瘍穿孔>胃潰瘍穿

19、孔穿孔多為單發(fā)；直徑0.5cm左右穿孔位置：幽門(mén)附近 胃或十二指腸前璧,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,病因病理,穿孔,,酸、堿性腸內(nèi)容物,,腹腔,,化學(xué)性腹膜炎,,休克,,3~5h后刺激癥狀可減輕,,8~12h后細(xì)菌性腹膜炎,,彌漫性腹膜炎,,,二、臨床表現(xiàn),（一）癥狀1.劇烈腹痛、伴惡心嘔吐2.休克癥狀（二）體征1.強(qiáng)迫體位2.腹膜刺激征：腹部壓痛及腹肌強(qiáng)直3.肝濁

20、音界改變：腹腔內(nèi)積氣積液；濁音界縮小或消失4.其他：移動(dòng)性濁音+，腸鳴音減弱或消失。,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,三、輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高2.X線(xiàn)檢查：膈下游離氣體、B超檢查：腹水3.腹腔穿刺：抽出白色或黃色渾濁液體。,診斷性腹腔穿刺術(shù)示意圖,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,鑒別診斷,急性胰腺炎急性闌尾炎穿孔急性膽囊炎胃癌穿孔,與急性胰腺炎鑒別,相同點(diǎn)突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛， 伴有嘔吐

21、也有早期腹膜刺激征,不同點(diǎn)急性胰腺炎發(fā)病較緩，疼痛偏于左上腹 ，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，無(wú)氣腹征 CT、B超所見(jiàn),與急性闌尾炎鑒別,相同點(diǎn)胃十二指腸穿孔時(shí)，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，與闌尾炎類(lèi)似。,不同點(diǎn)闌尾炎癥狀較輕，局限于右下腹，逐漸加重，無(wú)休克及氣腹征,與急性膽囊炎鑒別,相同點(diǎn)右上腹絞痛，向右肩部放射。右上腹壓痛、反跳痛。,不同點(diǎn)Murphy征陽(yáng)性，可觸及膽囊。無(wú)氣腹征。,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,

22、四、治療要點(diǎn),1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥穿孔小或空腹穿孔，就診比較早，腹腔積液少，無(wú)腹脹，一般情況好，感染中毒癥狀不明顯，不伴休克及重要臟器嚴(yán)重病變。單純性潰瘍穿孔，無(wú)合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等并發(fā)癥。年齡較輕，潰瘍病史不長(zhǎng)，非頑固性潰瘍。腹腔炎癥已有局限趨勢(shì)者,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）,非手術(shù)治療,,禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液,胃及十

23、二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）,非手術(shù)治療,,流質(zhì)飲食輸液針刺,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）,非手術(shù)治療,,中西醫(yī)治療潰瘍病,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,注意事項(xiàng)保證治療措施確實(shí)有效；嚴(yán)密觀(guān)察病情變化；如經(jīng)治療，癥狀與體征無(wú)好轉(zhuǎn)要中轉(zhuǎn)手術(shù)；胃鏡檢查，了解潰瘍愈合情況，排除胃癌；,非手術(shù)治療

24、,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,中轉(zhuǎn)手術(shù)指征：1、出現(xiàn)精神淡漠或煩躁不安者；2、脈搏加快達(dá)100次/分以上，血壓下降者；3、體溫突然升高或有寒戰(zhàn)者；4、腹脹及腹膜刺激征加重者；5、有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出大量黏稠混濁液者；6、經(jīng)針刺等非手術(shù)治療6~12小時(shí)無(wú)效者。,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,適應(yīng)癥不適合非手術(shù)治療的患者：再次穿孔、伴幽門(mén)梗阻、出血經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療24h，癥狀不緩解者年老、全身情況差、或疑有癌變,手術(shù)

25、治療,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法單純穿孔縫合術(shù)急診根治性手術(shù)---胃大部切除術(shù),手術(shù)治療,,優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單危險(xiǎn)性小,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法單純穿孔縫合術(shù)急診根治性手術(shù),手術(shù)治療,,胃大部切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：一次解決穿孔和潰瘍,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,傳統(tǒng)開(kāi)腹上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后傷口,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,腹腔鏡下上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后傷口,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,畢（Billro

26、th）Ⅰ式胃切除術(shù),,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,畢（Billroth）Ⅱ式胃切除術(shù),五、預(yù)防,1.積極治療胃十二指腸潰瘍。2.注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，采用適當(dāng)放松技巧，緩解生活和工作中的壓力，避免精神過(guò)度緊張；3.飲食要合理，選擇易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，不食粗糙、刺激性食物，戒煙戒酒；4.避免使用致潰瘍藥物，如阿司匹林、類(lèi)固醇；咖啡因5.提醒患者如出現(xiàn)并發(fā)癥的征兆及時(shí)報(bào)告，迅速求診。,六、預(yù)后,1.及時(shí)的治療護(hù)理后，絕大多數(shù)患者