教學(xué)查房繼發(fā)性高血壓

1、繼發(fā)性高血壓Secondary Hypertension,高血壓患者評估的4個目標,高血壓患者評估的4個目標：高血壓的檢測和確診靶器官疾病的確定（例如腎損害、心室肥厚、充血性心力衰竭、腦血管疾病、眼底）其他伴發(fā)疾病危險因素的認定（例如糖尿病、高脂血癥）繼發(fā)性高血壓原因的認定,Arch Intern Med 1997;157:2413-46,繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的

2、高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。,繼發(fā)性高血壓篩查對象,1、常規(guī)降壓藥物治療反應(yīng)差2、原本穩(wěn)定性高血壓失控惡化3、起病在30歲以前或50歲以后4、重度高血壓（>180/110mmHg）5、顯著地靶器官損害6、無家族史,病因,腎性高血壓

3、腎實質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征嗜鉻細胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：,主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎動靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征,幾種常見繼發(fā)性高血壓,腎實質(zhì)性和腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤睡眠呼吸暫停綜合征庫欣綜合征,腎實質(zhì)性高血壓病因,急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬

4、蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤,結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變,腎實質(zhì)性高血壓的診斷思路,病史：鏈球菌等細菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復(fù)水腫；反復(fù)尿路感染史檢驗：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng)B超：腎臟彩超靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎活檢

5、,腎血管性高血壓,各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學(xué)嚴重障礙 主要原因：動脈粥樣硬化大動脈炎纖維肌性發(fā)育不良,腎血管性高血壓的臨床特征,30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，SBP>200mmHg占75%部分病例臍周或背部可聞及血管雜音有動脈粥樣硬化者合并難治性高血壓有脅腹部外傷史或腎外傷后出現(xiàn)高血壓單側(cè)小腎用

6、轉(zhuǎn)換酶抑制劑后出現(xiàn)肌酐升高或利尿劑出現(xiàn)嚴重低鉀血癥,腎血管性高血壓的診斷思路,腎臟超聲：一側(cè)腎臟縱軸顯著小于對側(cè)，直徑差1.5cm以上彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測量腎動脈血流速度、阻力指數(shù)及脈沖指數(shù), 是了解有否腎動脈狹窄的一項篩選試驗。阻力指數(shù)可以用來估計預(yù)后, 阻力指數(shù)增高說明長期高血壓產(chǎn)生的狹窄導(dǎo)致遠端血管不可逆損害,腎血管性高血壓的診斷思路,如果以上檢查異常, 應(yīng)選擇給予以下腎動脈影像學(xué)檢查, 多數(shù)可以獲得確診腎動脈CT血

7、管造影、腎動脈磁共振成像血管造影、腎動脈造影。腎動脈CT和磁共振成像血管造影均有較高的敏感度和特異度, 腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準, 并且是行介入治療、評估血管重建的主要方法。,腎動脈造影,年輕女性難治性高血壓腎動脈造影，右腎動脈遠端呈串珠樣改變，為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良腎動脈狹窄,老年男性難治性高血壓腎動脈造影，左腎動脈開口及近1/3段狹窄，為腎動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄,原發(fā)性醛固酮增多癥,由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多

8、，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥病因 醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織,原發(fā)性醛固酮增多癥,過去的診斷標準：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1% 現(xiàn)在認識到大部分原醛病人無低血鉀，過去的診斷標準

9、大大低估了本病的發(fā)病率,篩查人群,高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓2級以上（SBP＞160或DBP ＞100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）；一級親屬患有原醛癥,原發(fā)性醛固酮增多癥,臨床表現(xiàn) 高血壓 神經(jīng)肌肉功能障礙陣發(fā)性肌無力和麻痹陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎

10、 心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高,腎上腺皮質(zhì)激素合成,P450scc 3βHSD cyp21 醛固 球狀帶 孕烯

11、 孕酮 11-脫氧 皮質(zhì)酮 18-羥皮 (“鹽”) 醇酮 皮質(zhì)酮 CYP11β2 CYP11β2 質(zhì)酮 18氧化酶 酮,膽固醇,3βHSD p450cc17 cyp21束狀帶

12、 孕酮 17羥 11脫氧 皮質(zhì)醇(“糖”) 孕酮 皮質(zhì)醇 CYP11β1,P450c17 P450c17網(wǎng)狀帶

13、 脫氫表雄酮 雄烯二酮 (“性”),,,,,,,,可的松,,,,,,,,,11βHSD2,11βHSD1,雌酮,,雌二醇,,睪酮,,,雙氫睪酮,,髓質(zhì),5α-還原酶,芳香酶,,血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II,AT1受體,腎素,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,,,醛固酮,,K+,(ACTH),,,H+ & K+ 分泌 Na+ 重吸收,腎皮質(zhì)集合管,,低血鉀堿血癥,,細胞外液容量過多,,腎素-血管緊張素-醛固

14、酮 系統(tǒng),(抑制),,,,原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)檢查,24小時尿鈉鉀及血、尿醛固酮測定： 用于證實是否為醛固酮增多癥，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR） 用于篩查是否為原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素－血管緊張素（基礎(chǔ)＋激發(fā)）試驗： 用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥臥立位醛固酮試驗： 用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生腎上腺靜脈采血：用于鑒別腺瘤抑或增生,24

15、小時尿鈉鉀測定 低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多,血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 當(dāng)血K< 2.0～２.5 mmol/L時，可立即給予氨體舒通 進行診斷性治療； 嚴重低血K時應(yīng)避免不加用氨體舒通而直接補鉀； 血鉀正常時測定尿鉀無意義。,篩查實驗：血漿醛固酮/腎素比值,血醛固酮/腎素比值 （ARR） plasma aldosterone-renin ratio藥物、采血時間、體位、鈉鉀攝

16、入等多個因素影響ARR值及其敏感性和特異性若ARR值與臨床考慮不符合，應(yīng)重復(fù)測量,操作流程,檢查前準備：停用明顯影響ARR的藥物4周以上，包括：螺內(nèi)酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草如有必要，可進一步停用影響ARR的其他藥物2周： β受體阻滯劑、NSAID、中樞性α受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑可使用維拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血壓 糾正低血鉀，不限

17、制鈉攝入停用口服避孕藥,操作流程,采血條件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及腎素小心采血，避免溶血室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理。低溫保存將提高腎素活性,ARR的界值,綜合指南、我國相關(guān)研究結(jié)果及我院檢測方法，建議： ALD(ng/dL) = ALD(nmol/L)×106

18、 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h)× 27.7 ARR>30為陽性，敏感性約94%，特異性70%,,,腎素-血管緊張素II（基礎(chǔ)+激發(fā)）試驗,目的:鑒別醛固酮增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性 方法：1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am 病人絕對臥床休息2小時；3）8am 抽血測腎素-血管緊張素II、醛固酮（基礎(chǔ)）；4）8am-10am 肌注速

19、尿40 mg后，病人起床站立或行走2小時；5）10am 抽血測腎素-血管緊張素II、醛固酮（激發(fā)）,結(jié)果評價,腎素-血管緊張素II↓ 醛固酮↑原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素-血管緊張素II↑ 醛固酮↑繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素瘤、腎血管狹窄、腎缺血性病變）,臥立位醛固酮試驗原理,目的：用于鑒別腎上腺腺瘤還是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，節(jié)律與垂體ACTH一致，而不受體位及腎素－血管緊張素II的影響特醛癥則對腎素－血管緊張素I

20、I水平的變化很敏感，當(dāng)立位時腎臟相對缺血，腎素－血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升,臥立位醛固酮試驗方法,第一天：臥位醛固酮測定試驗前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要絕對臥床休息2. 8 am抽血測醛固酮（基礎(chǔ)）3. 抽血后病人需絕對臥床休息4小時至中午12 N4. 12 N抽血測醛固酮（基礎(chǔ)）,臥立位醛固酮試驗方法,第二天：立位醛固酮測定1. 試驗前一天晚10 pm至次日上午8 am需絕

21、對臥床休息2. 8 am 抽血測醛固酮（對照）3. 8am-12am 起床站立或行走4小時4. 12 am 抽血測醛固酮（對照）,結(jié)果評價,正常人：8 am臥床至12 N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對缺血而上升（超過基礎(chǔ)值的33~50%）腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降增生患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高,腎

22、上腺靜脈采血（AVS）,在DSA引導(dǎo)下，將導(dǎo)管插到兩側(cè)腎上腺靜脈取血，測定醛固酮水平患側(cè)醛固酮增高不到健側(cè)2倍，為雙側(cè)腎上腺增生，超過3倍提示為腺瘤,原發(fā)性醛固酮增多癥-影像學(xué),腎上腺B超：腎上腺CT腎上腺MRI,嗜鉻細胞瘤,起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂20~50歲多見，男性較女性略多80%~90%位于腎上腺，多為一側(cè)其他主要位

23、于腹部，多在腹主動脈旁（10%~15%），其他部位少見腎門、腎上極、卵巢內(nèi)、膀胱內(nèi)、直腸后等10%為惡性,嗜鉻細胞瘤,臨床表現(xiàn)（1）陣發(fā)性高血壓型平素血壓正常，發(fā)作時高達200-300/130-180mmHg，時間、頻率不 一 頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥 伴面色蒼白，大汗淋漓、心動過速等,嗜鉻細胞瘤,（2）持續(xù)性高血壓型 持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加劇或有陣發(fā)性演變而來。對常用降壓藥物效果不佳。伴交感神經(jīng)過度興奮，高代

24、謝，頭痛，直立性低血壓或血壓波動大,嗜鉻細胞瘤重點篩查人群：,高血壓的年輕人高血壓患者合并非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰；無法解釋的體重下降癲癇發(fā)作直立性低血壓無法解釋的休克嗜鉻細胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變,血壓顯著不穩(wěn)定 嗜鉻細胞瘤家族史 在以下情況下休克或血壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期 分娩有創(chuàng)檢查過程抗高血壓藥物 腎上腺腫物的放射性證據(jù),嗜鉻細胞瘤的相關(guān)檢查,24小時尿

25、香草扁桃酸（VMA兒茶酚胺代謝產(chǎn)物）×2次血、尿甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺素(NMN) 發(fā)作期間2小時尿VMA/Cr比值 胰高糖素激發(fā)試驗 立其丁阻滯試驗,2小時尿VMA/Cr比值,發(fā)作時2小時尿VMA（高血壓發(fā)作時，冷加壓或立其丁試驗后留?。?計算公式： 2小時尿VMA×198 2小時尿Cr×112.3正常

26、：0.4 - 4可疑：5 - 9 陽性：>10,,收集尿液的注意事項,留尿時加10 ml濃鹽酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能馬上送檢時需冷藏留尿前應(yīng)停用能使內(nèi)源性兒茶酚胺上升的食物以及顯著干擾測定的藥物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黃素、ß－受體阻滯劑、利尿劑、擴血管藥等,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗,適用于臨床疑診為嗜鉻細胞瘤而患者血壓不高時 血壓≥160/100 mmHg不宜行此試

27、驗 若激發(fā)結(jié)果為陽性需留尿行2 h尿VMA/Cr比值檢測 試驗前做好充分準備以保證安全: 1) 靜脈通道 2) 立其丁 3) 吸氧設(shè)施 4）知情同意 盡量避免引起患者情緒緊張造成假陽性,嗜鉻細胞瘤影像學(xué)檢查,腎上腺B 超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高腎上腺CT：90% 腫瘤可定位 MRI：可檢出 1～2cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫

28、瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT,Cushing綜合征臨床線索,Cushing綜合征常常具有典型的體征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、鎖骨上脂肪墊、多血質(zhì)外貌、皮膚菲薄、紫紋、毳毛增多、肌肉萎縮、傷口愈合慢等特征,庫興綜合征（ Cushing’s syndrome ）庫興綜合征通過過量糖皮質(zhì)激素的鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)引起

29、高血壓，地塞米松抑制試驗篩查,Cushing綜合征病因分類,,,ACTH依賴性Cushing綜合征,不ACTH依賴性Cushing綜合征,,,Cushing病,異位ACTH分泌綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,腎上腺皮質(zhì)癌,不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,,Cushing綜合征,不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病,Cushing綜合征的臨床特點,血壓中重度升高 滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩

30、、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著 CT示腎上腺占位病變，直徑2～3 cm，或增生，或垂體腫瘤,正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜時垂體和下丘腦對皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高,皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點,大小劑量地塞米松抑制試驗,方法： 第1，2日連續(xù)

31、留尿測24 h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）作為基礎(chǔ)對照，第3日晨抽血測皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 連續(xù)2日，同時留24h尿測游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿測24h尿游離皮質(zhì)醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）。,1 2

32、 3 4 5 6 7,血皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)）,血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）,血皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）,,,,,,,,,,,,24小時尿UFC×2天 DXM 2mg/d×2天 DXM

33、8mg/d×2天 24小時尿UFC×2天 24小時尿UFC×2天 基礎(chǔ) 小劑量抑制后 大劑量抑制后,大小劑量地塞米松抑制試驗結(jié)果分析,口服地

34、塞米松后血、尿皮質(zhì)醇低于基礎(chǔ)對照值50％以下稱為可被抑制地塞米松抑制試驗 不被抑制：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)癌、異位ACTH綜合征 可被抑制：Cushing病,腎上腺髓質(zhì)增生的診斷,雖然血、尿CA檢測對多數(shù)嗜鉻細胞瘤診斷有較高敏感性，但腎上腺偶發(fā)瘤者和有家族素質(zhì)者，或當(dāng)樣本在發(fā)作間隙被采取時，常會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。與之相比，血FMN、尿共軛MNs的敏感性接近100%。。綜合分析，證明在相同的敏感性水平，血FMNs的特異性高

35、于其他檢查；在相同的特異性水平，血FMNs的敏感性也高于其他檢查。,測定血漿內(nèi)MN和NMN水平不需在高血壓發(fā)作時，與測定時血壓因素?zé)o關(guān)，同時也基本不受其它因素的影響，在嗜鉻細胞瘤非發(fā)作期仍可檢出異常，甚至可以說是檢測出靜止型嗜鉻細胞瘤的唯一生化指標。 如果血漿FMNs在正常范圍內(nèi)，嗜鉻細胞瘤的可能性幾乎沒有。此種情況下，一般無須進行其他檢查。而其他實驗不論單一還是聯(lián)合，即便正常結(jié)果并不能排除嗜鉻細胞瘤。,睡眠呼吸暫停綜合征

36、,該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測,藥物性高血壓,藥物（Drugs）,小結(jié),繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地對患者進行篩查要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和