心臟血管的檢查

1、,,心臟血管的檢查,長醫(yī)附屬和平醫(yī)院心血管內(nèi)科,課時分配,心臟的檢查 6學(xué)時血管的檢查 1.5學(xué)時循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征 1.5學(xué)時,心臟的檢查,心臟的解剖,心臟解剖,心臟位于胸腔的中 縱隔內(nèi)，2/3位于身體正中線的左側(cè)，1/3在中線的右側(cè)。心臟的前面為胸肋面，大部分由右房和右室構(gòu)成，左側(cè)小部分由左心耳和左室構(gòu)成；下面為膈面，大部分由左室構(gòu)成，小部分由右室構(gòu)成。,心臟解剖,心臟分為左右心房與左

2、 右心室，房室之間有房室 口相通，并有二、三尖瓣 位于房室之間。房與房、 室與室之間分別有房間隔 和室間隔相隔。右房是心

3、 腔最靠右側(cè)的部分，壁薄 腔大。右室位于右房前下　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　方，壁厚4mm,呈三角形。,心臟解剖,左房位于右房的左后方，有肺靜脈開口，左室位于左房的左前下方，壁厚于右室，呈圓錐形。主動脈起始于左室，肺動脈起始于右 室。主、肺動脈的瓣膜 稱半月瓣。心包分為臟、壁兩層，其間為心包腔。,心臟血液循環(huán),上下腔靜脈?右房?三尖瓣?右室?肺動脈?肺靜脈?左房?二尖瓣?左室?主動脈?外周動脈?毛細血管?外周靜脈?上下腔靜脈,心臟檢查的注意事項,仰臥位或坐

5、位環(huán)境安靜，光線自左側(cè)，室溫大于20度不要隔著衣服聽診認(rèn)真仔細,心臟檢查的內(nèi)容,視診觸診叩診聽診,心臟視診,站在患者右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高 視診心尖搏動，雙眼視線與心尖區(qū)呈切線位置,心臟視診內(nèi)容,胸廓畸形心尖搏動心前區(qū)異常搏動,心臟視診,胸廓畸形,心前區(qū)隆起：先心病、兒童風(fēng)心病扁平胸：瘦長體型、結(jié)核病患者雞胸、漏斗胸和脊柱畸形,心臟視診,心尖搏動,正常心尖搏動 5 0.5-1.0cm

6、 2.0-2.5cm心尖搏動改變（位置、強度、范圍）,心臟視診,心尖搏動,位置改變 生理條件：體型\體位\呼吸\年齡\妊娠 病理條件：心臟疾病、胸部疾病、腹部疾病,心臟視診,心尖搏動,強度和范圍 生理條件：胸壁或肋間、劇烈運動或情緒激動 病理條件：心尖搏動增強：發(fā)熱、貧血、甲 亢與左室肥大

7、 心尖搏動減弱：心肌病、心肌梗死 心包積液、心包炎,心臟視診,心尖搏動,負(fù)性心尖搏動（Broadbent征） 心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎．右心室明顯肥大時，由于心臟的順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，也可出現(xiàn)．,心前區(qū)異常搏動,胸骨左緣第2肋間搏動—肺動脈高壓/肺動脈擴張/正常青年人胸骨左緣第

8、3-4肋間搏動—右心室肥大劍突下搏動—右心室肥大/腹主動脈瘤胸骨右緣第2肋間/胸骨上窩搏動—主動脈瘤/升主動脈擴張,心臟視診,心臟觸診,與視診相互印證全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏的指腹,心臟觸診內(nèi)容,心尖搏動和心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感,心臟觸診,心尖搏動和心前區(qū)搏動,抬舉性搏動—徐緩有力,手指抬起并持續(xù)到S2開始.左室肥大的可靠體征確定震顫、心音和雜音的時期,心臟觸診,震顫（thrill）,手感覺到的一

9、種細小振動，貓喘，器質(zhì)性血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振動傳至胸壁見于某些先心病和心臟瓣膜狹窄時收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫震顫和雜音（流速＼狹窄＼壓力差＼胸壁）,震顫,心前區(qū)震顫的臨床意義,心臟觸診,心包摩擦感,摩擦振動感 雙期纖維蛋白滲出，心包的臟層與壁層摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁觸診特點：心前區(qū)，胸骨左緣第4肋間，收縮期更易觸及，前傾坐位、呼氣末明顯,心臟觸診,心臟叩診,確定心界，判定心臟大小、形狀心臟相對濁音界反

10、映心臟實際大小手法：坐位時叩診板指與肋間垂直，臥位時與肋間平行叩診順序：先左后右，由下而上，從外向內(nèi)力度適中，用力均勻,心臟叩診,心臟叩診,心臟叩診,正常心濁音界,左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈弧形凸出右界除第4肋間稍向外偏離胸骨右緣外，其余各肋間與胸骨右緣一致成人左鎖中線到前正中線距離8-10cm,心臟叩診,正常心濁音界,正常心濁音界,正常心濁音界,左鎖中線距前正中線9cm,心臟叩診,正常心濁音界,

11、心尖搏動點與左鎖中線和前正中線的位置關(guān)系,心臟叩診,,,.,前正中線,左鎖中線,,,,,第5肋間,,3,1,2,1 + 2 = 3,心濁音界各部的組成,心臟叩診,心左界第2肋間-肺動脈段第3肋間-左心耳第4、5肋間-左室,心濁音界各部的組成,心右界第2肋間-升主動脈 上腔靜脈第3肋間-右心房,心臟叩診,心濁音界各部的組成,心濁音界各部的組成,,,,心底部濁音區(qū)（主動脈、肺動脈段）,心腰（

12、主動脈與左室交接處）,心下界（右室和左室心尖部）,心臟叩診,心濁音界改變及臨床意義,左心室增大 心左界向左下擴大，心腰近似直角，心濁音界呈靴形，主動脈型心 見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病,心臟叩診,左心室增大,心濁音界改變及臨床意義,右心室增大 輕度增大，心左界叩診不大 顯著增大時，心濁音界向兩側(cè)擴大，向左增大但不向下擴大 見于肺心病、單純二尖瓣狹窄,心臟叩診,肺心病的胸片,心濁音界改變

13、及臨床意義,雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴大，并且向下擴大，普大型心 見于擴心病、重癥心肌炎、全心衰竭,心臟叩診,左心房和肺動脈擴張 胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大 心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形 見于二尖瓣狹窄—二尖瓣型心,心濁音界改變及臨床意義,心臟叩診,左心房和肺動脈擴張,二尖瓣型心,心濁音界改變及臨床意義,心包積液 心界向兩側(cè)擴大，似雙心室增大 坐位，心濁音界呈三角形/燒瓶

14、形；仰臥位，心底部濁音區(qū)增寬 心濁音界隨體位改變而變化,心臟叩診,心包積液,心包積液,心濁音界改變及臨床意義,心外因素 心界叩不出—大量胸腔積液、積氣、肺實變、肺腫瘤 心濁音界變小—肺氣腫 心界擴大—腹腔積液、巨大腫瘤,心臟叩診,心臟聽診,要點： 環(huán)境安靜 方法規(guī)范 臥位或坐位 為更好聽診，可改變體位,心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位,心臟瓣膜聽診區(qū),心臟瓣膜聽診區(qū),二尖瓣區(qū)：

15、心尖部/左側(cè)第5肋間鎖中線內(nèi)側(cè)肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間,聽診順序,按逆時針方向依次聽診,二尖瓣區(qū),三尖瓣區(qū),主動脈瓣區(qū),肺動脈瓣區(qū),主動脈瓣第二區(qū),,,,,心臟聽診,聽診內(nèi)容,心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,心臟聽診,心率,以第一心音記，每分鐘心跳的次數(shù) 正常范圍 60-100次/分 心動過速

16、 大于100次/分（成人）大于150次/分（嬰幼兒） 心動過緩 小于60次/分,心臟聽診,心律,心臟跳動的節(jié)律竇性心律不齊、過早搏動、心房顫動,心臟聽診,心律,竇性心律不齊 青年和兒童 吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢 無臨床意義,心臟聽診,心律,過早搏動 規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳 其后有一較長間隙 第一心音增強，第二心音減弱 聽診難區(qū)別房性、室性和交界性早搏,心臟聽診

17、,心律,心房顫動 心律絕對不齊 第一心音強弱不等 脈率小于心率 見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢,心臟聽診,心音,四個第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（S1、 S2、 S3、 S4）通常聽到S1和S2 健康兒童和青少年也可聽到S3聽到S4 一般為病理性,心臟聽診,心音,第一心音（S1） 出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志收縮期開始 產(chǎn)生機制：二、三尖瓣突然關(guān)閉振動 聽診特點：音調(diào)較低，強度較響，性質(zhì)

18、 較鈍，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，心尖部聽診最清晰,心臟聽診,心音,第二心音（S2） 出現(xiàn)在心室舒張期，標(biāo)志舒張期開始 產(chǎn)生機制：主動脈瓣、肺動脈瓣突然關(guān)閉振動 聽診特點：音調(diào)較高，強度較低，性質(zhì) 較清脆，歷時較短，在心尖搏動后出現(xiàn)，心底部聽診最清晰,心臟聽診,,心音,第三心音（S3） 出現(xiàn)在心室舒張早期， S2之后 心室快速充盈，血流沖擊心室壁振動 聽診特點：音調(diào)低，強度弱，性質(zhì)濁鈍，歷時

19、短，心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，臥位、呼氣末較清楚 通常只在兒童和青少年可聽到,心臟聽診,心音,第四心音（S4） 出現(xiàn)在心室舒張晚期，S1之前 與心房收縮有關(guān) 聽診特點：低鈍、沉濁、很弱，在S1之前，聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè),心臟聽診,心音改變,心音強度改變心音性質(zhì)改變心音分裂,心臟聽診,心音強度改變,S1增強 二尖瓣狹窄 心室充盈少，二尖瓣位置低；收縮時間短，室內(nèi)壓上升快，二尖瓣關(guān)閉速度快

20、 P-R間期縮短 心室充盈少，瓣膜位置低,心臟聽診,S1增強 心動過速、心室收縮力加強 舒張期變短，心室充盈不足，瓣膜位置低,心臟聽診,心音強度改變,心音強度改變,S1減弱 二尖瓣關(guān)閉不全 心室充盈過度，二尖瓣位置高，活動幅度小 P-R間期延長 心室充盈過度，瓣膜位置高 心室收縮力減弱,心臟聽診,S1強弱不等 房顫（兩次心搏相近時S1增強）、完全房室傳導(dǎo)阻滯（

21、房室同時收縮時S1增強） 心室收縮即刻出現(xiàn)在心房收縮后，心室未完全舒張或血液未充分充盈,心臟聽診,心音強度改變,主動脈瓣區(qū)第二心音（A2）增強 主動脈內(nèi)壓力增高，見于高血壓、動脈粥樣硬化主動脈瓣區(qū)第二心音（A2）減弱 主動脈內(nèi)壓力降低，見于主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、粘連,心臟聽診,心音強度改變,心音強度改變,肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強 肺動脈內(nèi)壓力增高，見于二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、左向右分流的先心病肺

22、動脈瓣區(qū)第二心音（P2）減弱 肺動脈內(nèi)壓力減弱，見于肺動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全,心臟聽診,心音強度改變,S1和S2同時增強 見于心臟活動增強S1和S2同時減弱 心肌嚴(yán)重受損和休克/使心音傳導(dǎo)受阻的疾病,心臟聽診,心音性質(zhì)改變,鐘擺律 嚴(yán)重心肌受損， S1失去原有低鈍性質(zhì)而與S2相似，心率增快，收縮期與舒張期近相等，似鐘擺聲，病情危重,心臟聽診,心音分裂,正常二、三尖瓣關(guān)閉不完全同步，三尖瓣遲于二尖瓣肺動脈瓣關(guān)

23、閉遲于主動脈瓣不同步差別增大，聽診一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象—心音分裂,心臟聽診,心音分裂,S1分裂 生理條件 少數(shù)兒童和青年可聽到 病理條件 電或機械活動延遲，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣,心臟聽診,S1病理性分裂 電延遲 右束支阻滯，右室激動晚于左室 機械延遲 右心衰竭、肺動脈高壓，右室充盈時間延長,心音分裂,心臟聽診,心音分裂

24、,S2分裂 較常見 生理分裂、通常分裂、固定分裂和反 常分裂,心臟聽診,S2生理分裂 兒童和青年 深吸氣末可聽到分裂，呼氣時消失 吸氣時右室回血增加，排血時間延長,心音分裂,心臟聽診,心音分裂,S2通常分裂 疾病使右室排血時間延長，肺動脈明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉 完右、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄 左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前 室缺、二尖瓣關(guān)閉不全,心臟聽診,心音分

25、裂,S2固定分裂 不受呼吸影響，分裂固定 房缺吸氣時右房回心血增多，壓力較高，左向由分流減少；呼氣時右房回心血有減少，但左向由分流增加，使右房容量保持不變，右室排血時間無明顯變化,心臟聽診,心音分裂,S2反常分裂/逆分裂 左室射血時間延遲，主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣 呼氣分裂變寬 病理性，重要心臟體征 完左、主動脈瓣狹窄,心臟聽診,額外心音,額外出現(xiàn)的病理性附加音多出現(xiàn)在舒張期三音律、四音

26、律舒張期額外心音、收縮期額外心音、醫(yī)源性額外心音,心臟聽診,舒張期額外心音,奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音,心臟聽診,舒張期額外心音,奔馬律 出現(xiàn)在S2后的病理性S3或S4，與原有S1和S2組成節(jié)律，心率快時，如馬奔跑的蹄聲 心肌嚴(yán)重受損的體征 舒張期早期奔馬律、舒張期晚期奔馬律、重疊奔馬律,心臟聽診,舒張早期奔馬律,第三心音奔馬律/室性奔馬律舒張早期心房血快速充盈張力減退的心室壁產(chǎn)生振動左室奔馬律常見

27、聽診特點：音調(diào)低，強度弱， 額外心音在S2后。左室奔馬律心尖部清楚，呼氣末明顯；右室奔馬律胸骨下端左緣清楚，吸氣時明顯,心臟聽診,舒張早期奔馬律,反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙它的消失是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志多種嚴(yán)重心臟疾患,心臟聽診,心臟聽診,舒張早期奔馬律,病理性S3和生理性S3區(qū)別,舒張晚期奔馬律,收縮期前奔馬律/第四心音奔馬律/房性奔馬律舒張末期左房克服自左室的充盈阻力加強收縮產(chǎn)生振動聽診特點：音

28、調(diào)低，強度弱， 距S2遠，距S1近。心尖部稍內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末明顯反映收縮期壓力負(fù)荷過重致心室肥厚和順應(yīng)性下降,心臟聽診,重疊奔馬律,同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律—四音律/“火車頭”奔馬律心率大于120次/分時，舒張早期的S3和舒張晚期的S4互相重疊—重疊奔馬律左或右心衰竭伴心動過速時,心臟聽診,舒張期額外心音,開瓣音/二尖瓣開放拍擊音 二尖瓣狹窄時， S2后出現(xiàn)的高調(diào)、清脆的額外音 彈性尚好的二尖瓣開放到一定程

29、度突然停止引起瓣葉張帆振動 音調(diào)高，響亮、短促，心尖部及其內(nèi)側(cè)聽診，呼氣增強 提示瓣膜彈性和活動性較好,心臟聽診,舒張期額外心音,心包叩擊音 縮窄性心包炎，在S2后出現(xiàn)的較響而短促聲音 心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止使室壁振動 心尖部和胸骨下段左緣最清晰,心臟聽診,舒張期額外心音,腫瘤撲落音 左房粘液瘤在舒張期入左室，蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動 較開瓣音晚，不及開瓣音響， S2后，隨體位改變

30、 心尖部和胸骨左緣3、4肋間,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮早期噴射音/收縮早期喀喇音 主、肺動脈擴張、壓力增高，突然緊張產(chǎn)生振動；主、肺動脈瓣膜狹窄而活動度尚好，心室射血起始時產(chǎn)生振動 緊跟在S1后，調(diào)高、清脆、短促，肺動脈噴射音在胸骨左緣第2、3肋間最響，主動脈噴射音在胸骨右緣第2、3肋間最響,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮早期噴射音/收縮早期喀喇音 肺動脈噴射音呼氣時增強，吸氣時減弱 見于肺動脈高壓、肺動

31、脈狹窄等 主動脈噴射音不受呼吸影響，見于主動脈狹窄、高血壓,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮中、晚期喀喇音 在S1后0.08秒為中期喀喇音，0.08秒以上為晚期喀喇音 高調(diào)、較強、短促，部位心尖區(qū)及稍內(nèi)側(cè)，隨體位變化,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮中、晚期喀喇音 二尖瓣葉凸入左房致張帆樣振動/腱索、瓣膜過長，乳頭肌收縮無力致收縮期被拉緊振動—二尖瓣脫垂 收縮中期喀喇音并收縮晚期雜音—二尖瓣脫垂綜合征（二

32、尖瓣閉合不嚴(yán)）,心臟聽診,醫(yī)源性額外心音,人工起搏音 人工起搏電極引起， S1之前，高調(diào)、短促，喀喇音樣，心尖區(qū)和胸骨左緣第4、5肋間清晰人工瓣膜音 金屬瓣膜開放和關(guān)閉時瓣膜撞擊金屬支架產(chǎn)生,心臟聽診,心臟雜音,除心音和額外心音之外，由室壁、瓣膜和血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音時間較長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音對某些心臟病診斷有重要意義,心臟聽診,心臟雜音產(chǎn)生機制,層流—湍流—旋渦—撞擊心壁、瓣膜、腱索或

33、大血管壁產(chǎn)生振動 1 血流加速—湍流，發(fā)熱、貧血、甲亢 2 血液粘滯度降低—旋渦 3 瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全—旋渦 4 異常通道—分流—旋渦 5 心腔內(nèi)漂浮物—干擾血流—旋渦 6 血管腔擴大或狹窄—旋渦,心臟聽診,心臟雜音產(chǎn)生機制,心臟雜音產(chǎn)生機制,心臟雜音聽診要點,部位 雜音最響聽診區(qū)提示病變部位時期 舒張期和連續(xù)性雜音為病理性，收縮期雜音可為功能性或病理性性質(zhì) 功能性雜音柔和

34、，器質(zhì)性雜音粗糙，樂音性雜音由瓣膜穿孔、腱索斷裂形成傳導(dǎo) 一定雜音向一定部位傳導(dǎo),心臟聽診,心臟雜音聽診要點,強度 取決于狹窄程度，血流速度，壓力階差，心肌收縮力 收縮期雜音用6級分類法，2/6級以下多為功能性，3/6級和3/6級以上多為器質(zhì)性，4/6級雜音可觸及震顫,心臟聽診,心臟聽診,心臟雜音聽診要點,雜音強度分級,心臟雜音聽診要點,體位 某些體位使雜音易聽到，改變體位可影響雜音 左側(cè)臥

35、位，二尖瓣狹窄雜音更明顯；坐位前傾，主動脈瓣關(guān)閉不全雜音更明顯； 仰臥位，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣關(guān)閉不全雜音更明顯,心臟聽診,心臟雜音聽診要點,呼吸 吸氣胸內(nèi)壓下降，回心血增加，肺容量增加，右心排增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心雜音增強；呼氣胸內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺容量減少，左心回血增加，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心雜音增強運動 心排增加，器質(zhì)性雜音增強,心臟聽診,心臟雜音的臨床意義,雜音在判定心血管疾病有重

36、要意義，但不能單憑雜音判定健康人在運動、發(fā)熱、妊娠時可出現(xiàn)雜音功能性雜音指產(chǎn)生雜音部位無器質(zhì)性病變時出現(xiàn)的雜音應(yīng)區(qū)分器質(zhì)性雜音和功能性雜音,心臟聽診,心臟聽診,心臟雜音的臨床意義,器質(zhì)性雜音和功能性雜音的區(qū)別,收縮期雜音臨床意義,二尖瓣區(qū) 功能性雜音 發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢，柔和吹風(fēng)樣、2/6級、較短而局限，原因去除后消失 相對性雜音 擴心病、高心病，二尖瓣相對關(guān)閉不全，柔和吹風(fēng)樣、不傳導(dǎo)，雜音可減弱

37、,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性雜音 風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣、高調(diào)、粗糙，3/6級以上，時間長占據(jù)整個收縮期，可掩蓋S1 ，向左腋下傳導(dǎo)，呼氣加強，左側(cè)臥位更明顯,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,三尖瓣區(qū) 相對性雜音 三尖瓣相對關(guān)閉不全，柔和吹風(fēng)樣、不傳導(dǎo)，吸氣增強，隨右室增大可傳至心尖區(qū) 器質(zhì)性雜音 三尖瓣器質(zhì)關(guān)閉不全少,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,主動脈瓣區(qū)

38、 器質(zhì)性雜音 主動脈瓣狹窄，噴射性、吹風(fēng)樣、不掩蓋S1 ，粗糙，多伴震顫，向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱 相對性雜音 主動脈粥樣硬化、高血壓，柔和無震顫， A2亢進,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,肺動脈瓣區(qū) 功能性雜音 兒童和青少年，柔和低調(diào)、不向遠處傳導(dǎo)、2/6級以下、臥位明顯 器質(zhì)性雜音 先天性肺動脈瓣狹窄，噴射性、響亮粗糙，3/6級或以上，多伴震顫， P2減弱有S2分裂，向上下肋間、

39、左上胸和背部,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,室間隔缺損 胸骨左緣3、4肋間響亮、粗糙收縮期雜音，3/6級以上，多伴震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo),心臟聽診,舒張期雜音臨床意義,二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性雜音 風(fēng)心病二尖瓣狹窄，心尖區(qū)最響，舒張中晚期、隆隆樣，低調(diào)局限，多伴震顫和S1增強，雜音前可有開瓣音 相對性雜音 主動脈瓣關(guān)閉不全致二尖瓣相對狹窄—Austin Flint雜音,心臟聽診,心臟聽診,舒張期雜音臨

40、床意義,二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別,舒張期雜音臨床意義,三尖瓣區(qū) 三尖瓣狹窄極少見主動脈瓣區(qū) 風(fēng)心病主動脈瓣關(guān)閉不全，舒張早期出現(xiàn)，遞減嘆氣樣，胸骨左緣3肋間，向下傳導(dǎo)達心前區(qū)，坐位前傾明顯、呼氣增強,心臟聽診,舒張期雜音臨床意義,肺動脈瓣區(qū) 器質(zhì)性病變少見 肺動脈擴張，肺動脈瓣相對關(guān)閉不全， 舒張期雜音，吹風(fēng)樣/嘆氣樣，胸骨左緣2肋間，向3肋間傳導(dǎo)，臥位和吸氣增強—Graham Steell雜音

41、 肺心病、二尖瓣狹窄,心臟聽診,連續(xù)性雜音臨床意義,動脈導(dǎo)管未閉 S1開始后出現(xiàn)，持續(xù)整個收縮和舒張期， S2常聽不到 粗糙、響亮嘈雜，機器樣雜音/Gibson雜音 胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛區(qū)傳導(dǎo)，多伴震顫,心臟聽診,心包摩擦音,粗糙，與心跳一致，收縮和舒張期均出現(xiàn)，與呼吸無關(guān)整個心前區(qū)可聽到，胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾明顯遮蓋心音與之重疊心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥,心臟聽診,血管的檢查,

42、血管檢查的內(nèi)容,脈搏血壓血管雜音周圍血管征,檢查脈搏多用淺表動脈脈率、脈律、緊張度、強弱、波形,脈搏檢查,橈動脈搏動,足背動脈搏動,脈搏檢查,脈搏檢查,成人脈率60-100次/分脈率小于心率：房顫、頻發(fā)室性早搏—脈搏短絀,脈搏檢查,脈律是心搏節(jié)律的反映竇性心率不齊，脈律稍有不整二度房室傳導(dǎo)阻滯，心搏脫漏，脈搏也相應(yīng)脫落而不規(guī)則—脫落脈,脈搏檢查,脈搏強弱決定于心搏量、脈壓和周圍血管阻力洪脈和細脈,脈搏檢查

43、,水沖脈/Corrigan脈：脈搏驟起驟落，如潮水沖涌，病人前臂抬高過頭，緊握其手腕掌面感知奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，因左室排血量減少致。見于心包積液、縮窄性心包炎脈搏消失：休克、多發(fā)性大動脈炎,血壓檢查,測量方法血壓標(biāo)準(zhǔn)臨床意義,血壓的測量,,,血壓檢查,直接測量 直接測量動脈內(nèi)壓力，不受周圍動脈收縮影響，數(shù)值準(zhǔn)確間接測量 袖帶加壓法：汞柱式、彈簧式和電子血壓計，簡單易行、無創(chuàng)，有時不夠準(zhǔn)

44、確,血壓檢查,間接測量血壓具體方法 1 安靜狀態(tài)，仰臥位或坐位 2 上肢裸露，肘部與心臟在一水平 3 氣囊對準(zhǔn)肱動脈，袖帶下緣距肘橫紋上 2- 3cm 4 體件不得與袖帶接觸，更不能在袖帶下,血壓檢查,測量血壓具體方法 5 待肱動脈搏動消失后， 繼續(xù)再將汞柱升 高20~30mmHg后緩慢放氣 6 第一次聲響時汞柱值為收縮壓，聲音消失時汞柱值為舒張壓 7 袖帶在腘窩上方3-4cm，體件在腘窩動脈上,血壓檢查,

45、血壓標(biāo)準(zhǔn) 正常血壓 收縮壓<140mmHg/舒張壓 <90mmHg 高血壓 收縮壓≥140mmHg/舒張 壓 ≥90mmHg 脈壓 30-40mmHg,血壓檢查,臨床意義 高血壓 收縮壓≥140mmHg/舒張壓≥90mmHg 低血壓 收縮壓< 90mmHg/舒張壓<60mmHg,血壓檢查,臨床

46、意義 兩上肢血壓不對稱 正常兩上肢血壓略有差異5-10mmHg，大于10mmHg見于多發(fā)性大動脈炎 上下肢血壓差異常 正常下肢較上肢高20- 40mmHg，相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞,血壓檢查,臨床意義 脈壓增大 大于40mmHg，見于主動脈瓣關(guān)閉 不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年動脈硬化 脈壓減小 小于30mmHg，主動脈瓣狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎,血壓檢

47、查,動態(tài)血壓檢監(jiān)測,設(shè)定間期24小時記錄血壓，白天每15分鐘測血壓一次，晚上每30分鐘記錄一次 24小時平均血壓10%，為正常晝夜節(jié)律。,動脈雜音 甲亢——連續(xù)性雜音 多發(fā)性大動脈炎——收縮期雜音 腎動脈狹窄——上腹部和腰背部收縮期雜音,血管雜音,槍擊音 四肢動脈處（股動脈、肱動脈）聽到的一種短促的如同射槍時的聲音，見于主動脈瓣關(guān)閉不全毛細血管搏動征 指甲末端或口唇粘膜出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象，見于脈

48、壓增大疾病,周圍血管征,周圍血管征,Duroziez雙重雜音 體件在股動脈上稍加壓聞及，收縮期和舒張期雜音，吹風(fēng)樣、不連續(xù),循環(huán)系統(tǒng)疾病主要癥狀和體征,二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關(guān)閉不全 心包積液,二尖瓣狹窄,呼吸困難； 咳嗽、咯血二尖瓣面容，心尖搏動位置向左移位心尖部舒張期震顫心界稍向左擴大，心濁音區(qū)略向左擴大，心濁音區(qū)呈梨形心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位更清晰，第一

49、心音亢進，開瓣音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、分裂，Graham Steell雜音,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),二尖瓣球囊擴張術(shù),二尖瓣關(guān)閉不全,可無癥狀；重者有乏力、心悸、活動后氣促心尖搏動向左下移位心尖搏動有力，可呈抬舉性心濁音界向左下擴大，亦可向兩側(cè)擴大心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，全收縮期，粗糙,3/6級以上，向左腋下和（或）左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，可有P2亢進、分裂,,,心尖搏動,,左心室擴大,主動脈瓣狹窄,心悸、乏力，呼吸困難、

50、心絞痛和暈厥心尖搏動增強，位置左下移抬舉性心尖搏動，可觸及收縮期震顫心界可正常，或向左下擴大收縮期粗糙噴射性雜音,強度3/6級以上，向頸部傳導(dǎo)；A2減弱、S2反常分裂，可有S4,主動脈瓣關(guān)閉不全,心悸，頭暈，心絞痛 ，頭部搏動感心尖搏動向左下移位呈抬舉性搏動心濁音界向左下擴大，心濁音區(qū)呈靴形嘆氣樣舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)；前傾坐位清楚，Austin Flint雜音周圍血管征,心包積液,心前區(qū)痛、呼吸困難、